銀質針治療膝關節骨性關節炎臨床觀察

蘇柏栓 高雅飛 王曉廷 姚朋朋 指導老師：高喜言

銀質針治療膝關節骨性關節炎臨床觀察

銀質針；透灸；膝關節骨性關節炎

膝關節骨性關節炎(OA)，是一種常見的關節疾病，以膝關節僵硬、活動受限、疼痛、壓痛、腫脹、畸形為主要臨床表現。本病常中年以后發病，發病率可達9.56%，65歲以上人群發病率高達30%以上，女性多于男性。本病發病與衰老、肥胖、炎癥、創傷、關節過度使用、代謝障礙及遺傳等因素有關。本病治療方法較多，如針刺、外敷、艾灸、拔罐及各種溫熱理療等，但只可暫時緩解疼痛，遠期療效不顯著，藥物、手術亦不能阻止疾病進展。筆者以銀質針為主綜合治療OA，療效較好，報道如下。

一般資料

選擇2011年5月—2016年5月義馬市人民醫院康復科收治的輕、中度OA患者725例。所有患者分為兩組，對照組(傳統治療)和治療組(以銀質針透灸為主綜合治療)。對照組186例，均為門診患者；男74例,女112例；年齡40～75歲，平均60.5歲；雙膝109例，單膝77例；病程均在6個月以上，最長達18年。治療組540例，門診患者428例，住院患者112例；男227例，女313例；年齡40～85歲,平均66.5歲；雙膝322例，單膝218例；病程均在6個月以上,最長達23年。全部患者均以膝關節疼痛、僵硬、活動受限為主訴；結合X線片、MRI檢查確診。X線示：關節間隙變窄，增生骨刺形成。MRI示：退行性改變，增生，積液，交叉韌帶和半月板改變。

診斷標準：參照美國風濕病協會1995年修訂的膝關節OA診斷標準[1]。①膝關節疼痛在1個月內的疼痛時間≥14 d。②X線片示膝關節骨端邊緣有骨贅形成。③膝關節周圍腫脹，關節液檢查符合骨關節炎。④年齡≥40歲。⑤膝關節晨僵≤30 min。⑥膝關節活動時有摩擦音。滿足①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥可診斷為OA。

治療方法

兩組患者均進行自我調理。教會患者科學鍛煉，OA患者的運動原則是動作要慢，將關節伸展至最大，膝關節極度屈曲，拉伸膝關節周圍的肌腱、韌帶；適當進行有氧鍛煉，如游泳、散步、騎車、仰臥、直腿抬高等。禁止反復蹲起、爬山、爬樓梯等運動，避免關節進一步磨損。日常生活中，OA患者應注重膝關節的保護，穿鞋要舒適，少爬樓梯，避免蹲下或跪下取物，避免坐低凳子、睡低床，控制體重等。

對照組：①病變關節腔注射透明質酸鈉針20 mg，每周1次，關節腔注射。②膝關節四周尋找敏感點進行透灸，使灸熱深入關節肌肉深層、骨膜等。艾灸時患者患部感到溫熱舒適，有熱感向深部滲透，或向遠端傳導，艾灸后皮膚出現均勻的潮紅、汗出，即為1次透灸。每次30～60 min，每日1～2次，15 d為1個療程。對于門診患者，醫生教會患者及家屬透灸法，在家施灸。③膝關節推拿，點、按、摩、搓、彈撥關節四周肌腱，采用拿捏提髕骨、拉伸及被動膝關節活動復位手法進行治療，每次20 min。每日1次，15 d為1個療程。

治療組：銀質針配合透灸及推拿治療。

(1)選點。壓痛明顯處為治療點，并做好標記。①股骨內上髁的諸肌附著處作為進針點群，8～10個進針點群，針距各為1 cm。②髕尖粗面的髕下脂肪墊附著處下1 cm部位選為進針點群，10～12個進針點群，形成向上開口的弧形，針距各為1 cm。③在腘窩腓腸肌、比目魚肌、腘肌及交叉韌帶附著點處選擇2～6個治療點。

(2)銀質針針具選擇。一般選用3號或4號銀質針，銀質針的長度應以針刺入組織達適宜深度后，針身外露皮膚12 cm為宜。針身外露皮膚太長，則導熱不足，針尖溫度太低，達不到治療作用；外露皮膚太短，艾灸的熱力太高，易灼傷皮膚。

(3)體位及治療。體位：①仰臥位：患者仰臥位，膝下可放1個薄沙袋，以患者舒適為度，適用于髕下及膝關節內側的治療點。②俯臥位：患者俯臥，足踝下墊薄沙袋，適用于腘窩及膝內側偏后的治療點。治療：①先找好治療點，做好標記，碘伏常規消毒，鋪上消毒無菌洞巾，術者戴無菌乳膠手套，用0.5%～1%利多卡因逐點或片狀做局部麻醉。②選用合適長度的銀質針松解剝離。股骨內上髁的諸肌附著處：每個進針點作內上髁中央部的直刺或斜刺，向內上髁前下方、下方和后下方邊緣包括內收肌結節在內的軟組織附著處的骨膜下刺。髕尖粗面的髕下脂肪墊附著處：銀質針沿髕骨下緣進針點自前下方向后上方作斜刺，均以髕下脂肪墊髕尖粗面附著處為中心刺入直至粗面上緣，針尖在髕尖粗面骨面上搗刺，達“致針骨所，以上下摩骨也”。針以髕骨下沿及兩側沿形成扇面狀圍刺。腘窩處治療點直刺至骨。③艾灸。進針完畢后，針間用純棉舊布塊墊滿，不露皮膚，并達一定厚度，保護皮膚，防止在艾灸時灼痛或灼傷。然后在每個針尾插上艾球(紙裹)或2～3 cm長的一段艾條，用注射器向每個艾條注射95%酒精助燃，1次治療可以燒1次，等艾條全部熄火10 min后起針。針眼用碘伏消毒。囑患者針眼處禁水3 d。銀質針一般僅治療1次。

(4)透灸及手法治療。銀質針治療2 d后，可行透灸和手法治療，進行調理，方法同對照組。

治療結果

1.觀察指標：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]規定的分級標準,在治療前、后觀察患者膝關節疼痛、晨僵、活動度等變化,3項積分累加為病情程度總積分。①疼痛。0分:關節無疼痛,下蹲自如,行走不限。1分:偶有疼痛或不適,能下蹲,最大行走距離>1 000 m,但有限。2分:時有疼痛,下蹲困難,最大行走距離300～1 000 m。3分：頻頻疼痛，不能下蹲，最大行走距離<300 m。②晨僵。0分:起床后不需要活動關節即可起身行走。1分:起床后有不適感,稍活動后消失。2分:起床后有疼痛,稍活動后減輕。3分:起床后疼痛明顯,活動后不減輕。③活動受限。0分:膝關節主動屈伸范圍≥135°。1分:110°≤膝關節主動屈伸范圍<135°。2分：90°≤膝關節主動屈伸范圍<110°。3分:膝關節主動屈伸范圍<90°。

2.療效標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[2]評定。臨床控制:癥狀消失,關節活動正常,積分減少≥95%。顯效:癥狀消失,關節活動不受限,70%≤積分減少<95%。有效:癥狀基本消失,關節活動輕度受限,30%≤積分減少<70%。無效:癥狀與關節活動無明顯改善,積分減少<30%。計算公式：(治療前積分-治療后積分)/治療前積分×100%。

3.結果：治療組總有效率優于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 治療組與對照組患者療效比較(膝)

注：與對照組比較，△P<0.05

討論

OA在中醫學屬“痹證”范疇，《素問·五臟生成》曰：“諸筋者，皆屬于節也。”《素問·痿論》提出：“宗筋主束骨而利機關者也。”《靈樞·九針論》：“五勞：久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋，此五久勞所病也。”

膝關節為人體負重關節，靈活性與穩定性兼顧，是人體活動范圍與活動量較大的關節。膝關節的靈活與穩定主要靠關節周圍的肌肉、韌帶、滑囊等結構維系，依靠足三陰、足三陽經筋的調節維持膝關節的穩定與平衡。由于膝關節活動范圍大，局部肌肉菲薄，易受損傷和風寒濕邪的侵襲，導致局部經脈、經筋病變，引起疼痛、腫脹、屈伸受限，進一步引起膝前下方痛或膝蓋痛，導致經筋攣縮，膝關節平衡失調，髕骨軟骨與股骨髕面之間的非生理性摩擦和壓迫。如果疼痛經久不愈，則在髕骨軟骨或股骨髕面形成軟骨萎縮、軟化、壞死、龜裂、磨損、缺損等病灶區；滑膜受非生理性牽扯的刺激也會導致無菌性炎癥病變，閉阻經絡引起疼痛，因此形成一種惡性循環：各種原因引起經絡損傷—經絡痹阻—疼痛—攣縮—膝關節平衡失調—經絡損傷。

膝部皮下組織脂肪少，抗寒能力差，易使關節筋膜組織受寒而攣縮，內加“五勞”，經筋拘攣，痹阻經絡，不通則痛，不松則痛，治療時應溫經散寒，除濕通痹，松筋通絡，恢復關節的運動功能。如《靈樞·刺節真邪》：“一經上實下虛而不通者，此必有橫絡盛加于大經之上，令之不通。視而瀉之，此所謂解結也。”本觀察采用直徑1.0 mm仿古銀質針在病灶處進行搗刺摩骨，松解肌肉及筋膜肌腱附著點，松解、剝離軟組織的粘連、攣縮，解除經筋粘連形成的“橫絡”，疏通經絡，恢復膝關節內外力平衡，達到“以針代刀”的作用。艾灸可以溫經散寒，疏通經絡，改善局部血液循環，消除局部炎癥。正如《靈樞·官針》所言：“短刺者，刺骨痹。稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也。”“輸刺者，直入直出，深內之至骨，以取骨痹。”現代研究發現，銀質針導熱較好，針尖溫度可達41°C,可以改善局部微循環，增加局部血液供應，促進代謝產物及局部病理性致痛物質的排泄，再通過艾熱透灸，直達深層組織，達到溫經散寒、除濕通痹、松筋通絡、剝離粘連、疏通阻滯、鎮痙止痛、治愈疾病的目的。中醫認為“針所不及，灸之所宜”然也。針灸結合，病邪得祛，疾病得愈。

[1]張乃崢.臨床風濕病學[M].上海：上海科學技術出版社，1999：365.

[2]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京：中國醫藥科技出版社，2002：349-353.

[3]宣蜇人.宣蜇人軟組織外科學[M].上海：文匯出版社，2009.

2016-12-07)