腹膜后入路小切口手術與經皮腎鏡治療胰腺壞死感染的對比研究

張翠生 唐錕 隋璐璐 徐剛 張桐 劉小方

腹膜后入路小切口手術與經皮腎鏡治療胰腺壞死感染的對比研究

張翠生 唐錕 隋璐璐 徐剛 張桐 劉小方

目的探討腹膜后入路小切口手術治療胰腺壞死感染與經皮腎鏡治療胰腺壞死感染的療效。方法腹膜后入路小切口手術治療胰腺壞死感染74例，經皮腎鏡治療胰腺壞死感染20例。比較兩種方法的手術時間、平均住院時間、再次手術次數、平均住院費用、術后抗生素使用時間及術后第7天白細胞計數。結果腹膜后入路小切口手術組與經皮腎鏡手術組的手術時間分別為(85.15±10.59)分鐘、(110.84±20.34)分鐘；平均住院時間分別為(38.08±4.25)天、(41.54±5.39)天；再次手術分別為6例、5例；平均住院費用分別為(71763.25±295.39)元、(83979.60±234.52)元；術后抗生素使用時間分別為(6.1±2.2)天、(7.3±2.0)天；術后第7天白細胞數分別為(6.9±1.5)×109/L、(8.1±1.9)×109/L。兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。結論腹膜后入路小切口手術治療胰腺壞死感染較經皮腎鏡治療胰腺壞死感染更確切，療效更佳。

胰腺壞死感染； 腹膜后入路； 經皮腎鏡

近年來重癥胰腺炎發病率逐漸升高，后期并發胰腺壞死感染的病例也明顯增多。胰腺壞死感染導致病人嚴重感染癥狀，如腹脹、納差、乏力、高熱、低蛋白水腫、低血壓休克。國外報道胰腺壞死感染的病死率高達14.0%～54.0%[1]。腹膜后入路小切口手術及經皮腎鏡兩種手術治療胰腺壞死感染均具有微創、安全、有效的特點[2-5]。我們對94例胰腺壞死感染病人采用這兩種手術方式進行治療，并比較兩種方式的臨床療效。

對象與方法

一、對象

2006年3月～2016年6月我院腹膜后入路小切口手術治療胰腺壞死感染病人74例，經皮腎鏡手術治療胰腺壞死感染病人20例。兩組病人術前均為重癥胰腺炎，經積極保守治療后度過急性反應期。全部病例診斷為胰腺壞死感染后給予超聲引導下穿刺置管引流，但引流不暢，感染癥狀無明顯減輕后轉手術治療。小切口組男性54例，女性20例；腎鏡組男性14例，女性6例。兩組發病年齡分別為(47.31±4.86)歲、(48.16±3.34)歲。CT嚴重性指數中位數均為7分(5～9分)[6]，從發病至手術的時間分別為(39.15±5.47)天、(41.49±4.13)天。兩組病人一般資料比較見表1。

二、方法

1.腹膜后入路小切口手術：全身麻醉，病人30度側臥位(左或右)，首先于12肋下緣超聲探查，于結腸后方確定手術入路位置，在術前穿刺引流管及術中超聲的引導下，腰部斜行切口長約5～7 cm，需注意切開角度，依次切開皮膚、淺筋膜、腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜進入腹膜后間隙，避免結腸損傷，進入膿腔后可見膿液涌出，用卵圓鉗取出松動的壞死組織，注意避免過度鉗取，以免出血，術中給予膿腔沖洗，然后放置一根胸腔閉式引流管(32～36號)及一根24號抗負壓引流管，分別引出體外。抗負壓引流管可做術后沖洗用。

表1 兩組病人一般資料比較

2.經皮腎鏡手術：全身麻醉，病人30度側臥位(左或右)，將導絲插入穿刺引流管，拔出穿刺引流管，切開皮膚1.5 cm，用經皮腎鏡擴張導管擴張竇道，然后放置Trocar及經皮腎鏡，吸出膿液，用抓鉗取出壞死組織，放置16F和26F硅膠管各一根。

3.術后處理：術后應用生理鹽水持續沖洗，細管為入水管，粗管為引流管。發現較大塊壞死組織堵塞引流管及時處理。術后注意病人一般狀況、體溫、血壓、白細胞、白蛋白、CT嚴重性指數，如病人再次出現感染、引流不暢、膿液聚集，可能需再次手術。

三、統計學處理

表2 兩組病人手術及預后情況

結 果

1.術前病人基本特征：兩組病人性別、年齡、CT嚴重性指數、手術距發病時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.手術及預后情況：腹膜后入路小切口手術組再次手術6例，經皮腎鏡手術組再次手術5例。腹膜后入路小切口手術組在手術時間、平均住院時間、再次手術例數、住院費用、術后抗生素使用時間及術后第7天白細胞數計數與經皮腎鏡組比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

討 論

重癥胰腺炎發病1～2個月左右可出現胰腺壞死感染，繼而出現全身感染癥狀。經皮超聲引導下胰腺壞死感染穿刺置管引流，往往因膿液黏稠并含有壞死組織，且穿刺引流管較細引流不暢而效果不好[7]。以往傳統的開腹手術創傷較大，重癥病人難以耐受，術后病人恢復慢，且切口感染發生率高[8]。近年來，隨著微創技術的發展，各種胰腺壞死感染的引流手術方法應運而生，主要的引流方法包括腹膜后入路小切口手術、腹膜后入路經皮腎鏡技術、后腹腔鏡技術、超聲內鏡下胰腺膿腫內引流、經皮可彎曲內窺鏡技術[9-11]。腹膜后入路經皮腎鏡技術治療效果良好，但需要特制的經皮腎鏡設備，適合在大的中心應用，不易于廣泛開展。后腹腔鏡技術也屬于微創治療，效果良好，技術要求較高，對于緊壓胃或十二指腸壁的胰腺壞死感染，超聲內鏡下胰腺膿腫內引流可以獲得良好療效。也有使用經皮可彎曲內窺鏡(如胃鏡、鼻內窺鏡、膽道鏡)治療胰腺壞死感染。腹膜后入路小切口手術，不進入腹腔，術后病人恢復快，手術操作簡單。

Raraty等[12]、Gomatos等[13]報道腹膜后入路微創壞死組織清除術明顯優于開腹手術。腹膜后入路小切口手術及經皮腎鏡手術均具有以下優點：創傷小，操作位于腹膜后間隙，不進入腹腔，減少對腹腔臟器的干擾，感染不容易擴散，清除較多壞死組織，術后全身中毒癥狀迅速緩解，引流管位于低位，引流效果好，便于再次手術。選擇腹膜后入路小切口手術及經皮腎鏡手術治療胰腺壞死感染的適應證為：(1)病變較局限，有纖維組織包裹。(2)病變位于腹膜后間隙，累及腎前脂肪囊并使結腸前移。

胰腺壞死感染治療的關鍵是通暢引流，手術放置較粗的引流管可以達到通暢引流這一目的。有研究表明，腹膜后入路手術放置引流管相對較粗，引流效果較好，再次手術率低，住院時間短，平均住院費用低，且腹膜后入路小切口手術不需要經皮腎鏡設備，手術操作容易掌握，更適合廣泛開展。經皮腎鏡腹膜后入路治療胰腺壞死感染手術時間、平均住院時間、再次手術例數、平均住院費用方面略遜于腹膜后入路手術。

綜上所述，對于胰腺壞死感染，采用腹膜后入路小切口手術，可以達到良好的治療效果，優于經皮腎鏡手術，操作相對簡單。

[1] Vansonnenberg E，Wittich GR，Chon KS，et al.Percutaneous radiologic drainage of pancreatic abscesses[J].Ajr Am J Roentgenol，1997，168(4)：979-984.

[2] 陳冬，朱峰，田銳，等.腹膜后入路手術治療胰腺壞死并感染的安全性及療效分析[J].臨床外科雜志，2013，21(9)：676-678.

[3] Carter CR，McKay CJ，Imrie CW.Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in management of infected pancreatic necrosis：An initial experience[J].Ann Surg，2000，232(2)：175-180.

[4] 楊明，王春友.急性胰腺炎診治的歷史變遷與發展趨勢[J].臨床外科雜志，2015，23(3)：165-167.

[5] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南(2014)[J].臨床外科雜志，2015，23(1)：1-4.

[6] Balthazar EJ，Ranson JH，Naidich DP，et al.Acute pancreatitis：prognostic value of CT[J].Radiology，1985，156(156)：767-772.

[7] Bucher P，Pugin F，Morel P，et al.Minimally invasive necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis[J].Pancreas，2008，36(2)：113-119.

[8] Rodriguez J R，Razo AO，Targarona J，et al.Debridement and closed packing for sterile or infected necrotizing pancreatitis：insights into indications and outcomes in 167 patients[J].Annals of Surgery，2008，247(2)：294-299.

[9] Cresswell AB，Nageswaran H，Belgaumkar A，et al.The two-port laparoscopic retroperitoneal approach for minimal access pancreaticnecrosectomy[J].Ann R Coll Surg Engl，2015，97(5)：354-358.

[10] Inui K，Yoshino J，Okushima K，et al.EUS-guided one-step drainage of pancreatic pseudocysts：experience in 3 patients.[J].Gastrointestinal Endoscopy，2001，54(1)：87.

[11] Bakker OJ，van Santvoort HC，van Brunschot S，et al.Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis：a randomized trial[J].JAMA，2012，307(10)：1053-1061.

[12] Raraty MG，Halloran CM，Dodd S，et al.Minimal access retroperitoneal pancreatic necrosectomy：improvement in morbidity and martality with a less invasive approach[J].Ann Surg，2010，251(5)：787-793.

[13] Gomatos IP，Halloran CM，Ghaneh P，et al.Outcomes From Minimal Access Retroperitoneal and Open Pancreatic Necrosectomy in 394 Patients With Necrotizing Pancreatitis[J].Ann Surg，2015，43(8)：992-1001.

Acomparativestudyonthetreatmentofretroperitonealpancreaticnecrosectomywithsmallincisionandpercutaneousnephroscope

ZHANGCuisheng，TANGKun，SUILulu，etal.

(DepartmentofHepatobiliarySurgery，AffiliatedYantaiYuhuangdingHospital，MedicalSchoolofQingdaoUniversity，Yantai264000，China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of retroperitoneal pancreatic necrosectomy using small incision and percutaneous nephroscope.MeheodsSeventy-four patients

retroperitoneal pancreatic necrosectomy using small incision and twenty patients received retroperitoneal pancreatic necrosectomy using percutaneous nephroscope in our hospital were enrolled from March 2006 to June 2016.The operation time，average hospitalization time，number of reoperations，average hospital expenses，postoperative antibiotic use，and white blood cell count at 7 days after surgery of the two groups were recorded and analyzed.ResultsThe small incision group took less operation time(85.15±10.59 mins)than the percutaneous nephroscope group(110.84±20.34 mins).In addition，it is superior to the percutaneous nephroscope group in average hospitalization time(38.08±4.25 and 41.54±5.39 days，respectively)，number of reoperations(6 and 5 cases，respectively)，the average of hospitalization expenses(71763.25±295.39 and 83979.60±234.52 YUAN)，postoperative antibiotic use(6.1±2.2 and 7.3±2.0 days，respectively)and white blood cell count at 7 days after surgery[(6.9±1.5)×109/L and(8.1±1.9)×109/L，respectively].The difference was statistically significant(P<0.05).ConclusionIn the operation of retroperitoneal pancreatic necrosectomy，retroperitoneal approach through small incision is superior to percutaneous nephroscope.

retroperitoneal pancreatic necrosectomy； retroperitoneal approach； rercutaneous nephroscope

2017-03-23)

(本文編輯：楊澤平)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.008

264000 青島大學醫學院附屬煙臺毓璜頂醫院肝膽胰外科

劉小方，Email：Liu634@263.net