既往手術史對開放和腹腔鏡根治性膀胱切除術影響的對照研究

魏曉松 李凡 劉征 王志華 胡志全 莊乾元 王少剛 楊為民

既往手術史對開放和腹腔鏡根治性膀胱切除術影響的對照研究

魏曉松 李凡 劉征 王志華 胡志全 莊乾元 王少剛 楊為民

目的評價有盆腹腔手術史的患者行開放和腹腔鏡根治性膀胱切除術的可行性和安全性。方法行根治性膀胱切除術并且具有盆腹腔手術史的患者81例。比較開放和腹腔鏡根治性膀胱切除術患者的手術時間、術中預計出血量、術中輸血例數、留置引流管時間、臨床病理分期、術中清除淋巴結個數、切緣陽性例數、腸道功能恢復時間、術后住院時間以及術后90天內并發癥的發生率。結果兩組患者性別、年齡、體重指數、ASA評分比較，差異無統計學意義。腹腔鏡手術組的平均手術時間長于開放手術組(P<0.05)，術中失血量和術中需要輸血例數低于開放手術組(P<0.01)。開放手術組術中血管損傷率高于腹腔鏡手術組(P<0.01)。兩組患者術后切緣陽性例數比較差異無統計學意義(P>0.05)，但腹腔鏡手術組患者術中清除的淋巴結個數多于開放手術(P<0.01)。兩組患者在術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論對于有手術史的根治性膀胱切除術患者，與開放根治性膀胱切除術比較，腹腔鏡手術具有更高的可行性及安全性。

手術史； 根治性膀胱切除術； 預后； 并發癥

對肌層浸潤性膀胱癌(MIBC)以及部分高危險度非肌層浸潤性膀胱癌(NMIBC)患者，根治性膀胱切除術(radical cystectomy，RC)+尿流改道術(urinary diversion)是目前公認的標準治療方案[1-3]。隨著腹腔鏡手術技巧的進步以及手術器械的更新，以往認為的手術相對禁忌證逐漸被突破。本研究通過回顧性分析我院近5年來經開放和腹腔鏡手術方式施行的根治性膀胱切除術的經驗，探索具有手術史患者施行腹腔鏡根治性膀胱切除術+尿流改道術的可行性及安全性。

對象與方法

一、對象

2011年1月～2016年3月，我院行根治性膀胱切除術且具有盆腹腔手術病史的膀胱癌患者81例。其中，采用開放根治性膀胱切除術組(open radical cystectomy，ORC)55例，采用腹腔鏡根治性膀胱切除術組(laparoscopic radical cystectomy，LRC)26例。既往盆腹腔手術史定義為經腹腔或盆腔入路所采用的開放或腹腔鏡手術，但其中不包括空腔臟器的內窺鏡手術，如輸尿管鏡、膀胱鏡、宮腔鏡及腸鏡手術等。患者既往手術種類包括膀胱部分切除術38例，膀胱切開取石術2例，闌尾切除術19例，宮頸癌根治術4例，腎盂癌根治術11例，胃穿孔修補術6例，脾切除術2例，膽囊切除術5例。兩組患者術前均未發現遠處器官轉移，亦未接受新輔助治療。

二、方法

1.手術方式：全身麻醉，采用Trendelenburg體位。腹腔鏡根治性膀胱切除術采用常規的五通道方法，經臍置入氣腹針建立氣腹并將該點作為內窺鏡通道，其他4個Trocar操作通道呈弧形對稱排列于下腹部[4]。分側暴露雙側輸尿管和髂血管，行標準雙側盆腔淋巴結清掃(standard bilateral pelvic lymphadenectomy，PLND)，按已報道文獻中腹腔鏡手術流程切除膀胱及前列腺[5]。于下腹正中取5～6 cm切口取出標本，并經該切口行體外末段回腸尿流改道術[6]。開放根治性膀胱切除術采用下腹部正中7～8 cm手術切口，盆腔淋巴結清掃范圍與腹腔鏡手術相同。切除膀胱、前列腺后，按以上術式行尿流改道術。患者的術后管理包括引流液性狀無異常，盆腔引流量低于30 ml時，拔除引流管；肛門排氣后開始進食流質飲食，術后10日內逐漸過渡到普通飲食。出院時拔除回腸輸出道引流尿管，術后1個月拔除雙側輸尿管單J管。依據NCCN膀胱癌診療指南，術后3個月對患者進行首次隨訪。

2.評價指標：兩組患者的評價指標包括手術時間、術中預計出血量(estimated blood loss，EBL)、術中輸血例數、臨床病理分期(pTNM)、腫瘤病理分級、清除淋巴結個數(number of lymphadenectomy，LND)、切緣陽性例數(positive surgical margin，PSM)、腸道功能恢復時間(恢復進食時間)、引流管拔除時間、術后住院時間等。采用Clavien-Dindo并發癥評價系統對比兩組患者術后并發癥的發生率。

三、統計學處理

結 果

腹腔鏡手術組與開放手術組患者性別、年齡、體重指數、ASA評分比較，差異無統計學意義。但兩者在腫瘤初發與復發上，復發患者更傾向于選擇開放手術(P<0.05)。見表1。腹腔鏡手術組的平均手術時間長于開放手術(409分鐘和342分鐘，P<0.05)，腹腔鏡手術組術中失血量和術中需要輸血例數少于開放手術組(600 ml 和1600 ml，P<0.01；61.5% 和92.7%，P<0.05)。此外，開放手術組術中血管損傷率明顯高于腹腔鏡手術組(11.5%和49.1%，P<0.05)。其他圍術期指標比較，差異無統計學意義。見表2。兩組患者pTNM病理分期和病理分級、切緣陽性例數比較差異無統計學意義(P>0.05)，但腹腔鏡組患者術中清除的淋巴結個數多于開放手術組患者(10.16±3.68 和15.23±6.20，P<0.05)。見表3。經Clavien-Dindo術后并發癥評價系統評估，兩組患者術后并發癥發生率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。各類術后并發癥比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

討 論

具有盆腹腔手術史的患者，術后常出現盆腔和腹腔內組織粘連，再次手術過程中容易發生血管和腸道等重要臟器的損傷。因此，多年來，盆腹腔手術史一直被作為再次手術選擇腹腔鏡方式的相對禁忌證。近年來，隨著腹腔鏡手術技術的進步，國內外一些中心在這方面進行了不斷嘗試[4，7]。

表1 患者術前評價指標比較

注：與開放手術組比較，aP<0.05

表2 患者術中及圍術期評價指標比較

注：與開放手術組比較，aP<0.05

表3 患者術后病理評價指標比較

注：與開放手術組比較，aP<0.05

表4 患者術后并發癥評價指標比較[例(%)]

在對具有既往手術史的患者施行腹腔鏡手術時，首先，需要經腹腔建立手術空間，并在置入所有Trocar工作通道前，對粘連在壁層腹膜上的組織和腸道進行仔細分離，暴露手術視野，顯露關鍵的解剖標識。與沒有既往手術史的患者比較，這一步驟增加了術中損傷血管和腸道等并發癥的潛在風險。而一旦因為盆腹腔內組織粘連，導致置入Trocar的位置不理想，將增加后續手術的操作難度和并發癥的風險[8]。術中，我們利用經臍通道建立氣腹產生的張力，直視下在腹腔內無粘連區域置入第一個Trocar操作通道，使用超聲刀對粘連組織進行充分分離，再建立其他操作通道。腹腔鏡手術中氣腹壓力有助于對粘連組織的精細分離。通過這種方式，本組腹腔鏡手術患者，無因組織粘連中轉開放手術的病例，亦無在置入Trocar過程中發生腸道及血管損傷的病例。

腹腔鏡手術比開放手術時間長，但未發現因手術時間延長所導致的相關并發癥。有研究證實，術中輸血是腫瘤根治性手術后總生存率的獨立預測指標，換言之，術中需要輸血的患者與不需要輸血的患者相比，總生存率降低[9-10]。本研究中，對于存在既往手術史的患者，腹腔鏡手術在減少患者術中預計出血量及術中需輸血病例方面具有明顯的優勢。因此，具有既往手術史的患者接受腹腔鏡根治性膀胱切除術可能因此獲得更好的遠期預后。但這些結論主要以回顧性隊列研究為依據，未能排除腫瘤臨床分期、病理分級、手術質量等混雜因素的影響，限制了研究的說服力。

作為惡性腫瘤根治性手術最重要的評價指標，清除淋巴結個數和陽性切緣率是術后病理診斷中最受關注的結論。研究表明，既往手術所導致的盆腹腔組織粘連，可能減少腹腔鏡根治性膀胱切除術中清除淋巴結的數量[11]。但這些研究中，對照組研究對象是無手術史的患者。此外，研究同時指出對于這些患者而言，腹腔鏡雙側盆腔淋巴結清掃仍是安全可行的手術方式。本研究中，在與開放手術對比后發現，腹腔鏡手術清除淋巴結的數量更多，這可能與腹腔鏡手術能獲得更大的淋巴結清掃視野有關。然而，本研究中，不同患者腹腔鏡清掃淋巴結數據表現出較大的離散趨勢，即清掃個數差異較大。這可能與不同患者之間組織粘連程度和不同手術者操作技巧上的差異有關。

手術切緣陽性是預測術后復發和腫瘤特異致死率的另一重要指標。一般認為，術后切緣陽性率應被控制在10.0%以內[11]。本研究中患者總切緣陽性率為21.0%，與以往的部分研究比較，切緣的陽性率明顯較高。造成這種差異的原因可能是本組患者中pT3b-T4期的患者占37.0%。我們采用腫瘤分期對患者進一步分層后發現，pT1-T2期的患者無術后切緣陽性病例，陽性切緣的患者分布在pT3b-T4期的患者中。器官局限性膀胱癌較少出現陽性切緣，而腫瘤侵犯膀胱壁全層是導致局部進展性膀胱癌術后切緣陽性最常見的原因。對于本組具有手術史的患者，腹腔鏡手術組與開放手術組在術后切緣陽性率比較，差異無統計學意義。

有研究指出，有既往手術史的患者，行腹腔鏡根治性膀胱切除術術中和術后并發癥的發生率高于無手術史的患者[2-3]。腹腔鏡根治性膀胱切除術的患者術后并發癥可高達48.0%，腹腔鏡手術是圍術期并發癥獨立的危險因素[12-13]。Zeng等[14]研究表明，高齡膀胱癌患者接受腹腔鏡手術更容易出現并發癥。因此，高齡才是真正導致并發癥增多的危險因素，并建議針對高齡患者，術前需要進行更謹慎的手術風險評估。本組患者術后并發癥總的發生率為24.7%，并且無Clavien-Dindo IV級以上的并發癥病例，這與以往報道的根治性膀胱切除術并發癥發生率的水平相當。有文獻報道，患者術后30天內因并發癥再次入院手術的比率為12.0%[7，9]。本組患者90天內需再次手術患者的比率為8.0%。可見，既往手術病史和腹腔鏡手術方式對圍術期并發癥的發生率并無顯著影響。需要指出的是，本組患者的年齡從34歲至88歲(平均62歲)，略低于以往的同類研究中的65歲[9-11]。這可能是本組患者并發癥相對較低的另一個原因。

本研究的局限性包括，作為一項回顧性小樣本研究，在患者分組方面，必然存在選擇偏倚和誤差。如果能對既往手術史患者開展開放和腹腔鏡手術的前瞻性大樣本隨機對照研究，其結果顯然將具有更強的說服力。

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Laparoscopicversusopenradicalcystectomyforpatientswithpreviousabdominalsurgerycomparisonofperioperativeandoncologicoutcomes

WEIXiaosong，LIFan，LIUZheng，etal.

(DepartmentofUrology，TongjiHospital，TongjiMedicalCollege，HuazhongUniversityofScienceandTechnology，Wuhan430030，China)

ObjectiveTo investigate and compare the feasibility and safety of laparoscopic radical cystectomy(LRC)and open radical cystectomy(ORC)in patients with previous abdominal surgery(PAS).MethodsEight-one patients with PAS undergoing ORC or LRC with bilateral pelvic lymph node dissection(PLND)and ileal conduit(IC)at a single center were retrospectively reviewed.Demographic parameters，intra-operative variables，peri-operative records，pathologic outcomes and complication rate were retrieved to assess the impact of PAS on feasibility and outcomes.ResultsPatients in both ORC and LRC subgroups were homogeneous in terms of gender，age，BMI and ASA score.Operating time is longer in LRC groups(P=0.011)，while estimated blood loss(EBL)，and transfusion rate were higher in patients with PAS undergoing ORC compared with LRC(P=0.001).There was no statistical difference in peri-operative parameters outcomes.Patients with PAS undergoing ORC had a higher vascular injury rate compared with LRC(P=0.001).No statistical difference had been found in positive surgical margin(P=0.395)，while LRC retrieved more lymph nodes than ORC(P=0.001).There is no significant difference in post-complication between two groups(P=0.725).ConclusionPatients with PAS may benefit from LRC with lower estimated blood loss，fewer transfusion rates and vascular injuries，and great lymph nodes retrieved.

previous surgical history； radical cystectomy； oncological outcomes； surgical complication

2016-08-03)

(本文編輯：徐文聃)

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.10.019

國家自然科學基金資助項目(81302219)

430030 武漢，華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院泌尿外科(魏曉松現在鄭州大學附屬第一醫院泌尿外科)

李凡，Email：fanli117@hotmail.com