局麻下無張力老年腹股溝疝修補術15例

張凱

(公安縣藕池中心衛生院外科，湖北 公安 434305)

局麻下無張力老年腹股溝疝修補術15例

張凱

(公安縣藕池中心衛生院外科，湖北 公安 434305)

目的：觀察局麻下無張力老年腹股溝疝修補術的臨床效果。方法：30例患者分為對照組及治療組，均采用聚丙烯補片行無張力疝修補術，其中對照組采用連續硬膜外麻醉，治療組采用利多卡因局部浸潤麻醉，比較兩組患者的手術時間、術后恢復時間、術后疼痛強度、術后并發癥、術后復發、醫療費用情況。結果：兩組患者均順利完成手術。在手術時間、術后恢復時間、術后疼痛強度、醫療費用方面比較，治療組優于對照組(P<0.05)；在術后并發癥、術后復發方面比較，兩組無統計學差異(P>0.05)。結論：局麻下行無張力老年腹股溝疝修補術，方法簡單，療效好，經濟安全。尤其適合于老年患者同時合并內科基礎病者，值得在基層醫院開展應用。

局部浸潤麻醉；腹股溝疝；無張力疝修補術；老年人

腹股溝疝是外科臨床中最常見的疾病之一，老年腹股溝疝的發病率較高。隨著技術進步，無張力腹股溝疝修補術成為腹股溝疝的標準術式。農村老年患者多并存基礎病，對麻醉的耐受力下降及風險增加，麻醉選擇上局麻較為安全[1]。近年來，我院采用局麻下無張力老年腹股溝疝修補術15例，效果滿意，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院2015年6月至2017年3月住院收治腹股溝疝老年患者30例，其中男22例，女8例，年齡60～78歲，平均(64.5士11.5)歲。本組30例均為首次發病；其中斜疝24例，直疝6例，均為單側。采用Nyhus分型[2]： ⅢA 8例， ⅢB 22例。入院后在征得患者及家屬同意的情況下分為治療組和對照組，兩組患者在性別、年齡、病情、病史等一般資料方面比較，無統計學差異(P>0.05)。

1.2 麻醉方法

治療組采用0.25%利多卡因局部浸潤麻醉。用10mL針管，抽取麻藥接7號注射針頭，先在骼骨前上棘內側2cm處，作一皮丘，然后將注射針垂直刺入。當針尖觸及骼骨后，將針略拔起，使達腹內外斜肌之間，并針尖略斜向內，注入麻藥10mL。這一處為阻滯髂下腹神經(來自第1腰神經及部分12肋間神經，在骼前上棘前內2.5cm處穿出腹內肌面，向下行于外環上方2.5cm處穿出至皮下)和髂腹股溝神經。再在腹股溝韌帶中點上方3cm處(2橫指)，即內環處，作皮丘麻醉，針垂直刺入內.環處精索，回抽無血后注入麻藥5mL，以阻滯生殖股神經。最后在恥骨結節處，即陰囊根部皮下，注射一圈混合液，約10mL，在切口作一條皮內麻醉，即可手術。對照組采用常規連續硬膜外阻滯麻醉，T12～L2間隙尾側置管，維持麻醉平而在T12～L5。

1.3 手術方法

術前準備:治療組手術前后不用禁食，不用留置尿管。對照組術前常規禁食，上導尿管，手術6h后可進流食。

具體手術方法:取腹股溝斜切口，自腹股溝韌帶中點上的2cm，與腹股溝韌帶平行至恥骨結節，長約6cm，切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌腿膜，將精索、腹內斜肌腱膜與腹外斜肌腱膜分開，提起已切開的腹外斜肌膜，向深面做鈍性分離，向下到腹股溝韌帶和髂恥束，向上顯露出3～4cm腹內斜肌及其腱膜。上下游離寬度要能容下6～8cm的補片。精索內如有脂肪瘤樣組織，應切除。將精索及其上面的提睪肌纖維向上拉起，分離提睪肌，于精索前內方找到疝囊，完全游離疝囊至疝囊頸部，顯露疝環口，將疝內容物回納腹腔，常規于疝囊頸部內荷包縫扎內環口。于精索后平整放置修剪成型的聚丙烯網片，精索通過網片中間預留大小適合的圓孔，網片縫合固定于腹內斜肌下緣、聯合肌腱、腹股溝韌帶及恥骨梳韌帶，檢查網片平整，精索無受壓缺血改變，分層縫合腹外斜肌腱膜、皮下組織、皮膚，術畢[3]。

術后處理：患者臥床休息，托起并抬高陰囊，切口用沙袋壓迫24h。禁食6h，觀察生命體征及切口敷料情況。根據患者的具體情況適當補充液體。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者手術時間、術后疼痛強度(VAS)[4]、術后恢復時間、術后并發癥、術后復發、醫療費用。

1.5 統計學分析

2 結果

所有患者術中麻醉效果良好，均順利完成手術。治療組手術時間、術后恢復時間、術后疼痛強度、醫療費用方面比較，治療組優于對照組(P<0.05)；對照組術后發生補片周圍血清腫1例，給予抽吸，壓迫處理。術后嚴重疼痛1例，給予肌肉注射曲馬多處理；治療組發生陰囊血腫1例，自行吸收，兩周后消失。補片周圍血清腫1例，給予抽吸，壓迫處理。兩組患者隨訪一年未見復發病例。在術后并發癥、術后復發方面，兩組比較無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療情況比較

3 討論

無張力疝修補術自1997年在國內開展以來，由于手術創傷較小、手術切口無張力、術后疼痛較輕、效果確切等優點，在老年腹股溝疝的治療中被廣泛的應用[5]。隨著社會老齡化的來臨，老年患者越來越多，特別是農村，由于經濟和健康意識的原因，患者年齡大，身體狀況差，病程長，病情重，且多合并基礎病，麻醉和手術風險增大。

局麻下無張力疝修補是近年開展起來的手術麻醉方式，在既往的報道中取得了肯定的麻醉效果[6]。局部麻醉具有安全范圍大，安全性好，對全身影響較小，并且術前不需禁食、上導尿管。患者術后經過短暫的休息即可進食、下床活動，恢復時間較短，而硬膜外麻醉對泌尿系統、消化系統支配神經的阻斷作用很難在短時間內消除，其完全恢復的時間要長于局麻組。對不適合硬膜外麻醉或全麻的患者，特別是老年患者合并存有心、肺疾患的患者更為適宜，拓寬了手術適應癥，降低了手術風險。

本組病例觀察中，在手術時間、術后恢復時間、術后疼痛強度、醫療費用方面比較，治療組優于對照組(P<0.05)；因為治療組無麻醉誘導期和恢復期，無硬膜外或全麻的二次創傷；不用禁食和上導尿管，明顯減少了圍手術期并發癥，特別是尿儲留的發生；操作簡便，無需專業麻醉人員，明顯減低了患者的費用。在手術效果方面，如：術后并發癥、術后復發率進行比較，兩組無統計學差異(P>0.05)。

需要指出的是，局麻下無張力疝修補對手術者的要求更高，除了掌握與手術有關的解剖及技術操作要領外，還要熟練掌握局麻相關的解剖知識及局麻藥的藥理及藥代動力學。

髂腹下神經在髂前上棘內側2～3cm處穿出腹內斜肌后，在腹外斜肌腱膜深面斜向內下方，至腹股溝管淺環上方3～4cm處穿至皮下，分布于恥骨聯合以上的皮膚。骼腹股溝神經位于骼腹下神經下方并與之平行。進人腹股溝管后行于精索的內側，穿過腹股溝骨淺環后分布于陰囊或大陰唇皮膚。生殖股神經的生殖支由腹股溝管深環進人腹股溝管，沿精索外側下行，出淺環后分支支配睪提肌及陰囊或大陰唇皮膚[7]。

局麻藥物選擇和配比及術中一些麻醉技巧也是局麻手術值得注意的地方。我們選用0.28%利多卡因，即2%利多卡因5mL(1支)+生理鹽水30mL。因濃度低，避免了用量過大而出現的毒性反應。在髂骨前上棘內側約2cm處注射時，一定要將針尖置于腹內、外斜肌之間，在分離至內環口和將平片固定于恥骨結節時可將該部位用局麻藥強化一下。同時，臨床中下列情況不宜使用局麻：①特別緊張、心理不穩定或有嚴重精神疾病者； ②癲癇；③復發者；④嵌頓疝懷疑腸管壞死者；⑤對局部麻醉藥高度敏感者。

綜上所述，局麻下行無張力老年腹股溝疝修補術，方法簡單，療效好，經濟安全，尤其適合于老年患者同時合并基礎病者，值得基層醫院開展應用。

[1]中華醫學會麻醉學分會老年人麻醉學組.中國老年患者圍術期麻醉管理指導意見(續)[J].國際麻醉學與復蘇雜志,2014,35(11):964～976.

[2]中華醫學會外科學分會疝和腹壁外科學組,中國醫師協會外科醫師分會疝和腹壁外科醫師委員會.成人腹股溝疝診療指南(2014年版)[J].中華外科雜志,2014,52(7):481～484.

[3]胡源偉,徐晉,邵華. 無張力疝修補術治療腹股溝斜疝33例臨床體會[J]. 中國社區醫師,2016(31):52～54.

[4]宗行萬之助. 疼痛的估價——用特殊的視覺模擬評分法作參考(VAS)[J].實用疼痛學雜志,1994,2(4):153.

[5]唐健雄.疝和腹壁外科：必須重視當前腹股溝疝手術治療中的一些問題[J].臨床外科雜志，2009，17(3):149～150.

[6]林成蔭.改良腹股溝疝修補術三點三線局麻麻醉法的體會[J].基層醫學論壇,2009,13(7):280～281.

[7]彭欲文.局部解剖學[M].7版.北京:人民衛生出版社,2008:85.

2017-07-20

張凱(1973-)，男，主治醫師，主要從事普外科臨床工作，862331191@qq.com。

[引著格式]張凱. 局麻下無張力老年腹股溝疝修補術15例[J].長江大學學報(自科版), 2017,14(20):28～30.

R656.21

A

1673-1409(2017)20-0028-03

[編輯] 一凡