皮膚鏡對面部光線性角化病的鑒別診斷價值評估

李薇薇 吳雯婷 金秋子 李沐風 張倩 張春雷100191北京大學第三醫院皮膚科

·論著·

皮膚鏡對面部光線性角化病的鑒別診斷價值評估

李薇薇 吳雯婷 金秋子 李沐風 張倩 張春雷100191北京大學第三醫院皮膚科

目的探討皮膚鏡在面部光線性角化病鑒別診斷中的應用價值。方法從北京大學第三醫院皮膚鏡數據庫選取經病理確診的面部光線性角化病皮損作為病例組，同時選取臨床曾疑診光線性角化病，但病理證實為其他疾病的面部皮損作為對照組，比較兩組間各皮膚鏡特征的差異，以病理為金標準，用診斷試驗方法評價皮膚鏡診斷面部光線性角化病的價值。結果病例組43個皮損，對照組22個皮損。病例組中基底假網狀紅斑（38/43，88.37%）、毛囊口周圍白暈（39/43，90.70%）、毛囊口黃色角栓（41/43，95.35%）、表面黃白色鱗屑或角化物團塊（42/43，97.67%）、玫瑰花瓣征（26/43，60.47%）、毛囊口周圍粗大的不規則線狀血管（19/43，44.19%）、毛囊口周圍細小、線狀-波浪狀血管（29/43，67.44%）及周邊色素加深（14/43，32.56%）的出現頻率顯著高于對照組（均P＜0.05）。在這8個皮膚鏡特征中，毛囊口周圍白暈、基底假網狀紅斑、毛囊口黃色角栓及玫瑰花瓣征單獨診斷面部光線性角化病的約登指數最高，分別為0.54、0.52、0.50和0.38，表面黃白色鱗屑或角化物團塊靈敏度最高（97.67%），周邊色素加深特異度最高（95.45%）。基底假網狀紅斑、毛囊口黃色角栓及毛囊口周圍白暈3個特征聯合診斷價值最高，其靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值分別為90.70%、81.82%、90.70%、81.82%，約登指數為0.73，與病理診斷的符合率為80.00%。結論 面部光線性角化病具有較特異的皮膚鏡表現，基底假網狀紅斑、毛囊口周圍白暈、毛囊口黃色角栓3個皮膚鏡特征聯合診斷價值最高。

角化病，光化性；皮膚腫瘤；皮膚鏡檢查；診斷，鑒別

許多研究證實，皮膚鏡能提高色素性皮損的臨床診斷準確率［1?6］。越來越多的研究開始用其輔助診斷非色素性皮膚腫瘤［7?8］。光線性角化病（AK）是日光長期曝曬皮膚所引起的一種角質形成細胞性腫瘤，好發于老年人光暴露部位，臨床上常表現為紅/紅褐色斑片，表面覆著黃白色黏著性鱗屑。典型者診斷不難，但有時需要與炎癥、Bowen病、侵襲性鱗狀細胞癌、基底細胞癌、日光性雀斑樣痣、脂溢性角化病、惡性雀斑樣痣等其他皮膚腫瘤鑒別。有學者提出面部非色素性AK在皮膚鏡下呈“草莓模式”特點［9］，也有關于色素性AK的研究［10?11］，但有關亞洲人的研究較少［12］。我們探討皮膚鏡在中國人面部AK鑒別診斷中的應用價值。

對象與方法

一、儀器

所有病例的皮膚鏡照片均通過MoleMax HD皮膚鏡圖像分析系統（奧地利Derma Medical System公司）采集，放大20或30倍。本儀器為接觸式、偏振光皮膚鏡，不需浸潤液。

二、AK皮膚鏡特征

根據相關文獻［9?11］及我們的經驗選取以下皮膚鏡特征：（1）基底假網狀紅斑；（2）毛囊口周圍白暈；（3）毛囊口黃色角栓；（4）表面黃白色鱗屑或角化物團塊；（5）玫瑰花瓣征；（6）血管結構：①毛囊口周圍粗大的不規則線狀血管，②毛囊口周圍細小、線狀-波浪狀血管，③點狀血管，④周邊放射線狀血管，⑤周邊粗大血管；（7）色素結構：①周邊色素加深，②棕-灰色假網狀色素，③環-顆粒樣結構，④毛囊口周圍多發石灰色小點、球。

三、研究對象及評估方法

2014年11月至2016年6月，在北京大學第三醫院行皮膚鏡檢查、并經病理確診的AK患者作為病例組。同時，選取臨床疑診AK，但病理證實為其他面部疾病的患者作為對照組。打亂病例組和對照組順序，由2位經過皮膚鏡培訓的皮膚科醫師在不知分組情況下對兩組皮膚鏡圖像進行回顧性分析，判斷各皮膚鏡特征的有無，以達到一致的意見為準。評估時，首先比較兩組間各皮膚鏡特征的差異；然后，選取兩組間有統計學差異的特征，以病理結果為金標準，用診斷試驗方法評價這些特征單獨診斷面部AK的靈敏度、特異度、陽性預測值、陰性預測值和約登指數；最后，從中選取約登指數較高的幾個特征聯合，評價其聯合診斷價值。

四、統計方法

采用Microsoft Office Excel 2007錄入數據，用SPSS23.0軟件進行統計學分析。采用χ2檢驗判斷兩組間各皮膚鏡特征出現頻率的差異，不滿足χ2檢驗條件，則使用χ2連續性修正法或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、一般資料

病例組43個皮損來自37例患者，男18例，女19例，年齡50～ 86（76.41±8.51）歲，其中3例有皮膚癌病史，4例為多發性AK。皮損位于額部6例，鼻部9例，頰部20例，顳部7例，眉部1例。表現為斑疹/斑片者34例，丘疹3例，斑塊6例。顏色為淡紅-紅色者33例，紅褐色-褐色者10例。皮疹直徑0.5～3.5 cm。

對照組22個皮損來自21例患者，男6例，女15例，年齡51～ 89（71.67±10.15）歲。皮損位于額部1例，鼻部7例，頰部13例，下頜1例。皮損類別包括Bowen病4例，侵襲性鱗狀細胞癌3例，亞急性皮炎3例，日光性雀斑樣痣3例，脂溢性角化病1例，紅斑狼瘡1例，扁平苔蘚樣角化病1例，基底細胞癌1例，病理上表皮基底層僅略有增生而不足以診斷AK者5例。

二、各皮膚鏡特征出現的頻率

見表1。基底假網狀紅斑、毛囊口周圍白暈、毛囊口黃色角栓、表面黃白色鱗屑或角化物團塊、玫瑰花瓣征、毛囊口周圍粗大的不規則線狀血管和毛囊口周圍細小、線狀-波浪狀血管及周邊色素加深這8個特征與面部AK有關（均P＜0.05）。主要皮膚鏡表現見圖1～6。

三、部分皮膚鏡特征單獨診斷價值比較

見表2。毛囊口周圍白暈、基底假網狀紅斑、毛囊口黃色角栓及玫瑰花瓣征4個特征約登指數最高，表面黃白色鱗屑或角化物團塊特征的靈敏度最高，周邊色素加深特征的特異度最高。

表1 光線性角化病組與對照組皮損中各皮膚鏡特征出現頻率［例（%）］

圖1 光線性角化病的臨床（左上角圖）和皮膚鏡圖像（1A：×20；1B：×30） 臨床上模擬基底細胞癌，皮膚鏡下可見基底假網狀紅斑，毛囊口黃色角栓、白暈（箭頭，即“草莓模式”和“靶樣毛囊”）和周邊色素加深（1A）；清晰可見毛囊口周圍細小、線狀-波浪狀血管和點狀血管（1B）

圖2 色素性光線性角化病的臨床（左上角圖）和皮膚鏡圖像（2A：×20；2B：×30） 可見基底假網狀紅斑、毛囊口周圍白暈、棕色假網狀色素、環-顆粒樣結構（2A）；清晰顯示毛囊口黃色角栓及白暈、毛囊口周圍多發石灰色小點、球（2B）

圖3 光線性角化病的臨床（左上角圖）和皮膚鏡圖像（3A：×20；3B：×30） 可見基底假網狀紅斑、表面黃白色鱗屑、多發玫瑰花瓣征（3A）；清晰可見毛囊口黃色角栓及白暈，多發玫瑰花瓣征（3B）

圖4 光線性角化病的臨床（左上角圖）和皮膚鏡圖像（×20） 毛囊口處角化明顯，周邊放射線狀血管（箭頭）

圖5 光線性角化病的臨床（左上角圖）和皮膚鏡圖像（×20） 基底假網狀紅斑、表面黃白色鱗屑、多發玫瑰花瓣征、周邊放射線狀血管（細箭頭）及周邊粗大血管（粗箭頭）

圖6 光線性角化病的臨床（左上角圖）和皮膚鏡圖像（×20） 基底紅斑，表面角化明顯呈角化性團塊，周邊可見放射線狀血管

四、多個特征聯合診斷價值比較

從表2選出約登指數最高的4個特征及靈敏度最高、特異度最高的特征進行聯合診斷，結果見表3。基底假網狀紅斑、毛囊口黃色角栓及毛囊口周圍白暈三者聯合診斷時約登指數最高，為0.73，與病理診斷的符合率也最高，為80.00%。在此三特征聯合的基礎上，再分別聯合另外幾個特征，并未提高診斷價值。

討 論

皮膚鏡作為一項無創性輔助診斷技術，色素和血管是其觀察的兩大參數。根據皮膚鏡的這一診斷特征，我們將皮膚腫瘤分為色素性和無（或少）色素性皮膚腫瘤。對于色素性皮膚腫瘤，其診斷價值已得到肯定［1?6］，對非色素性皮損，皮膚鏡主要觀察血管和角化等結構。AK常被認為是一種具有代表性的無（或少）色素性皮膚腫瘤，目前針對亞洲人AK的皮膚鏡研究還較少［12］。本研究中62.79%的面部AK皮損皮膚鏡下含有不同程度色素，這與Lee等［12］針對亞洲人的研究結果相近（52.9%），可見臨床上含有色素的AK并不少見。對可疑皮損，皮膚鏡下既要觀察其血管形態等非色素特點，也要關注其色素結構。

我們評價14個皮膚鏡特征，其中基底假網狀紅斑、毛囊口周圍白暈、毛囊口黃色角栓、表面黃白色鱗屑或角化物團塊、玫瑰花瓣征、毛囊口周圍粗大的不規則線狀血管、毛囊口周圍細小、線狀-波浪狀血管和周邊色素加深這8個特征與面部AK顯著相關，可認為其對AK的鑒別診斷有一定作用。本研究與 Zalaudek 等［9，13］研究相比，基底假網狀紅斑（88.34%比67.1%～95%）比例相似，毛囊口周圍細小、線狀-波浪狀血管比例（67.44%比81%）偏低，而點狀血管（27.91%比7%～10%）、毛囊口黃色角栓（95.35%比25.7%～66%）、表面黃白色鱗屑或角化物團塊（97.67%比85%）比例偏高，這可能與不同研究樣本皮損所處的時期、部位及樣本量大小不同有關。此外，本研究毛囊口周圍白暈比例（90.67%比100%）偏低，玫瑰花瓣征（60.47%比4.3%）明顯偏高。玫瑰花瓣征為偏振光皮膚鏡下特有，表現為4個小白點集合成四葉草樣結構，主要位于毛囊開口處，病理上可能對應角化過度和角化不全的交替變化。國外有研究統計，其可見于AK、鱗狀細胞癌、基底細胞癌、惡性黑素瘤和無皮損的光老化皮膚［14?16］。本研究中該特征見于60.47%的AK皮損，比例高于 Lee等［12］（38.2%）及 Liebman 等［17］研究結果（46.3%），可能與我們使用的均為偏振光皮膚鏡且放大倍數更大有關，這會使一部分毛囊口周圍白暈在高倍下能清晰顯示為玫瑰花瓣征。因此我們認為該特征雖非特異，但AK中較常見，能起到支持診斷的作用。

表2 部分皮膚鏡特征單獨診斷面部光線性角化病價值比較

表3 幾種皮膚鏡特征聯合診斷面部光線性角化病價值比較

Zalaudek等［9］提出面部非色素性AK的皮膚鏡特點為“草莓模式”和“靶樣毛囊”。前者指基底假網狀紅斑基礎上襯有多發毛囊開口及毛囊口周圍白暈，后者用來形容毛囊口處黃色角栓。Lee等［12］對34例亞洲AK患者進行研究，指出診斷AK的4個重要皮膚鏡特征為表面角化/鱗屑（79.4%）、紅色假網狀結構（73.5%）、靶樣毛囊（55.9%）和玫瑰花瓣征（38.2%）。本研究通過設立對照，得出毛囊口周圍白暈、基底假網狀紅斑、毛囊口黃色角栓（靶樣毛囊）、玫瑰花瓣征這4個特征具有相對較高的靈敏度和特異度，綜合評價指標約登指數相對最高，“表面黃白色鱗屑或角化物團塊”這一特征靈敏度最高但特異度低，這可能與本研究對照組中皮損多為紅斑鱗屑性疾病有關。因此上述5個特征診斷面部AK價值較強，這與Lee等［12］的研究結論基本一致。

本研究評價了5種血管結構，其中基底假網狀紅斑、毛囊口周圍粗大的不規則線狀血管和毛囊口周圍細小、線狀-波浪狀血管這3種特征與AK顯著相關，點狀血管、周邊放射線狀血管、周邊粗大血管這3種結構比例在病例組與對照組間無明顯差異。綜合Zalaudek等［13］的研究，皮膚鏡下輔助鑒別無色素性AK、Bowen病和鱗狀細胞癌時，基底假網狀紅斑、毛囊口周圍粗大的不規則線狀血管和毛囊口周圍細小、線狀-波浪狀血管支持AK，點狀血管支持Bowen病，而發卡樣、不規則線狀血管則支持鱗狀細胞癌。樹枝狀血管是基底細胞癌特異的血管結構［5］，因此皮膚鏡下能較容易地將無色素性AK與基底細胞癌鑒別開。當然，皮膚鏡下鑒別無（或少）色素性皮膚腫瘤，除了觀察血管形態外，還要兼顧其他特征，如出現中央大的角栓、潰瘍、白色無結構區更支持鱗狀細胞癌［13］。

“周邊放射線狀血管”是我們在先前基底細胞癌研究中［5］提出的一種血管形態，即線狀或發卡樣血管在皮損邊緣自中央向周邊放射狀分布的現象，該現象可出現在皮損的整個或部分邊緣，其診斷基底細胞癌的特異度高達97.06%。本研究中我們也在其他皮膚腫瘤中偶爾看到該特征，如AK，尤其角化明顯的AK、受激惹的脂溢性角化病（圖7）和鱗狀細胞癌（圖8）等，推測其可能與皮損的發展變化、受刺激、增生明顯有關。Zalaudek等［13］提出“紅色星爆樣模式”來描述這一血管征象，并認為其可見于處于動態發展、快速生長的皮損，可能是AK向表皮內癌進展的一個表現。這與我們的推測相似，但均有待今后大樣本的研究支持。

對于AK中的色素結構，我們共評價了毛囊口周圍多發石灰色小點或小球、環-顆粒樣結構、棕-灰色假網狀色素及周邊色素加深這4個特征。其中只有周邊色素加深與AK顯著相關，其診斷AK的特異度高達95.45%。由于這一特征也可見于基底細胞癌［5］，因此本研究得出該特征診斷AK的高特異度可能與對照組基底細胞癌較少有關。要注意這類色素性AK臨床上可能模擬基底細胞癌，可通過基底細胞癌的其他皮膚鏡特征如聚焦清楚的樹枝狀血管將二者區分。我們推測，該特征可能是色素性皮膚腫瘤侵襲性生長的一個表現，有助于鑒別色素性AK與其他常見良性色素性皮膚腫瘤如日光性雀斑樣痣和脂溢性角化病，但尚需大樣本研究證實。早期含有色素較多的面部AK，其鱗屑、角化可不明顯，易與日光性雀斑樣痣混淆，后者鏡下紅斑可能為灶性、非假網性，表面常無毛囊角栓及白暈，有時還可見特征性蟲蝕狀邊緣及膠凍征（圖9）［10?11］。

為了優化診斷，我們挑選出約登指數最高的4個特征、靈敏度最高的特征以及特異度最高的特征進行聯合診斷，結果只有基底假網狀紅斑、毛囊口黃色角栓及毛囊口周圍白暈三者聯合診斷價值最強，約登指數為0.73，與病理診斷的符合率達80.00%。臨床上可嘗試用這三個特征聯合診斷，若在此基礎上聯合玫瑰花瓣征或周邊色素加深將會提高特異度，但靈敏度降低。

圖7 受激惹脂溢性角化病的臨床（左上角）和皮膚鏡圖像（×20） 可見周邊放射線狀、發卡樣血管

圖8 鱗狀細胞癌的臨床（右上角）和皮膚鏡圖像（×20） 可見周邊放射線狀、發卡樣血管

圖9 日光性雀斑樣痣的臨床（右上角）和皮膚鏡圖像（×20） 臨床考慮光線性角化病，皮膚鏡下可見限局性、非假網狀紅斑、棕色假網狀色素，未見毛囊角栓及白暈，可見特征性蟲蝕狀邊緣、膠凍征（箭頭）

此外，需要說明的是，面部AK在與炎癥性皮損鑒別時一定要先根據臨床特征大致區分炎癥或腫瘤，不能只看皮膚鏡，因為有些炎癥性皮損可具有上述皮膚鏡特征。如盤狀紅斑狼瘡最常見的皮膚鏡特點為毛囊口周圍白暈和毛囊角栓［18］，與AK相比，前者皮膚鏡下毛囊口周圍白暈可形成白色假網狀外觀，可出現白色無結構區域。

綜上所述，皮膚鏡輔助鑒別診斷面部AK具有較大的價值，但一定要以臨床為基礎，先大致區分炎癥或腫瘤，然后進一步用皮膚鏡觀察其是否有AK相對特異的特征。皮膚鏡下各特征并非絕對特異，往往與病理有一定的對應，只能作為肉眼觀察的補充，病理才是診斷的金標準。

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Evaluation of dermoscopy in differential diagnosis of facial actinic keratosis

Li Weiwei,Wu Wenting,Jin Qiuzi,Li Mufeng,Zhang Qian,Zhang Chunlei
Department of Dermatology,Peking University Third Hospital,Beijing 100191,China

Zhang Chunlei,Email:zhangchunleius@163.com

ObjectiveTo investigate the value of dermoscopy in differential diagnosis of actinic keratosis（AK）.MethodsPathologically confirmed facial AK lesions were selected from the dermoscopic database of Peking University Third Hospital,and served as case group.At the same time,the facial lesions of other diseases were selected and served as control group,which were firstly suspected to be AK,but pathologically confirmed as other diseases.Dermoscopic features were compared between the two groups.Diagnostic test was used to evaluate the diagnostic value of dermoscopy for AK,based on the gold standard pathological examination.ResultsThere were 43 facial AK lesions in the case group and 22 facial lesions of other diseases in the control group.Eight dermoscopic features were observed more frequently in the case group than in the control group（allP＜ 0.05）,including a background erythema and red pseudonetwork（88.37%［38/43］vs.36.36%［8/22］）,hair follicle openings surrounded by a white halo（90.70%［39/43］vs.36.36%［8/22］）,hair follicle openings filled with yellowish keratotic plugs（95.35%［41/43］vs.45.45%［10/22］）,white to yellow surface scales or keratin mass（97.67%［42/43］vs.72.73%［16/22］）,rosette sign（60.47%［26/43］vs.22.73%［5/22］）,large irregular linear vessels surrounding the hair follicles（44.19%［19/43］vs.18.18%［4/22］）,fine,linear?wavy vessels surrounding the hair follicles（67.44%［29/43］vs.36.36%［8/22］）and peripheral pigmentation（32.56%［14/43］vs.4.55%［1/22］）.Among the above eight dermoscopic features,hair follicle openings surrounded by a white halo,a background erythema and red pseudonetwork,hair follicle openings filled with yellowish keratotic plugs and rosette sign showed higher Youden′s indices of 0.54,0.52,0.50 and 0.38 respectively,white to yellow surface scales or keratin mass showed the highest sensitivity of 97.67%,and peripheral pigmentation showed the highest specificity of 95.45%.The combination of 3 features（including a background erythema and red pseudonetwork,hair follicle openings surrounded by a white halo and follicular plugs）showed the highest diagnostic value,and the sensitivity,specificity,positive predictive value,negative predictive value and Youden′s index of the combination were 90.70%,81.82%,90.70%,81.82%and 0.73,respectively,with the coincidence rate between dermoscopy and pathological diagnosis being 80.00%.ConclusionFacial AK shows character?istic dermoscopy patterns,and the combination of the 3 features（a background erythema and red pseudonetwork,hair follicle openings surrounded by a white halo and follicular plugs）shows the highest diagnostic value for AK.

Keratosis,actinic;Skin neoplasms;Dermoscopy;Diagnosis,differential

張春雷，Email：zhangchunleius@163.com

10.3760/cma.j.issn.0412?4030.2017.07.005

國家自然科學基金（81372915）；高等學校博士學科點專項科研基金（20130001120095）；北京市“首都臨床特色應用研究”項目（Z131107002213028）

Fund programs:National Natural Science Foundation of China（81372915）;Research Fund for the Doctoral Program of Higher Education of China（20130001120095）;Capital Clinical Characteristic Application Research（Z131107002213028）

2016?08?05）

（本文編輯：周良佳 顏艷）