漫談醫(yī)藥分開綜合改革的閃光點(diǎn)

本刊記者/肖小丹 郭之東

2017 年4 月8 日零時(shí)，千呼萬(wàn)喚的醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案終于落地。自此，北京市3600 余家市屬公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)都將全面實(shí)行醫(yī)藥分開、陽(yáng)光采購(gòu)等改革措施。當(dāng)晚3600 余家公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一線工作人員為了順利進(jìn)行系統(tǒng)全面切換，反復(fù)進(jìn)行演練，并及時(shí)熟悉系統(tǒng)、重新錄入和仔細(xì)核對(duì)住院患者的長(zhǎng)期醫(yī)囑。經(jīng)過(guò)多方的共同努力，新醫(yī)改方案已初見成效。

試點(diǎn)先行且成效顯著

醫(yī)改一直是關(guān)乎民生的熱點(diǎn)議題，同時(shí)也是百姓熱切期盼的焦點(diǎn)。醫(yī)改不能完全依靠政府，但是也不能放任市場(chǎng)。為了更好地滿足群眾需求，國(guó)家政府一直在探求發(fā)展策略。2017 年3 月22 日國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委出臺(tái)了《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》。而在此前，北京醫(yī)藥分開改革試點(diǎn)已取得突出成績(jī)。2012 年下半年，北京友誼醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京同仁醫(yī)院、北京天壇醫(yī)院、北京積水潭醫(yī)院5 家公立三級(jí)甲等醫(yī)院首批試點(diǎn)醫(yī)藥分開。北京市醫(yī)管局為試點(diǎn)醫(yī)院定制了精準(zhǔn)的診療服務(wù)績(jī)效考核體系，即“績(jī)效考核獎(jiǎng)勵(lì)專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)”向優(yōu)化診療服務(wù)流程、創(chuàng)新診療服務(wù)模式、合理用藥管控成效明顯的試點(diǎn)醫(yī)院傾斜。這5 家試點(diǎn)醫(yī)院收支狀況統(tǒng)計(jì)分析顯示，藥占比逐年下降，已從2012年的43%下降至2016 年的33%左右。檢測(cè)數(shù)據(jù)顯示，2014 年到2015 年，全市三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用增幅為8.93%，而5 家醫(yī)藥分開試點(diǎn)醫(yī)院的增幅僅為5.19%。北京朝陽(yáng)醫(yī)院副院長(zhǎng)童朝暉說(shuō)：“以前，我的門診總有三四成老病人來(lái)開藥，有的得普通感冒也來(lái)掛專家號(hào)。現(xiàn)在，知名專家醫(yī)事服務(wù)費(fèi)提高，那些病情穩(wěn)定、有醫(yī)保的老患者就分流了，掛普通號(hào)一樣能開藥、做病情檢測(cè)，真正的疑難危重癥患者掛專家號(hào)的機(jī)會(huì)增多了。”這一系列數(shù)據(jù)表明，醫(yī)藥分開改革能夠有效地控制公立醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)。而且在醫(yī)保基金的支持下，患者看病就醫(yī)的個(gè)人費(fèi)用保持穩(wěn)定，并無(wú)明顯增長(zhǎng)。

促進(jìn)分級(jí)診療 充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值

據(jù)悉，此次改革取消掛號(hào)費(fèi)、診療費(fèi)，設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)，且不同級(jí)別醫(yī)院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及醫(yī)保報(bào)銷比例也存在差異，旨在通過(guò)政策利好實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療，緩解“看病難”的困境。北京市人力資源和社會(huì)保障局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)實(shí)行定額報(bào)銷，參保人員發(fā)生的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按規(guī)定報(bào)銷，并且不受起付線和封頂線的限制。住院醫(yī)事服務(wù)費(fèi)按比例進(jìn)行報(bào)銷。為了促進(jìn)分級(jí)診療，醫(yī)保報(bào)銷政策會(huì)向社區(qū)傾斜，提高其報(bào)銷比例，從而使患者在基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)支付的費(fèi)用明顯低于大醫(yī)院。如：三級(jí)醫(yī)院普通門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)為50 元，醫(yī)保報(bào)銷和自付金額各40 元、10 元；二級(jí)醫(yī)院普通門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)30 元，醫(yī)保報(bào)銷和自付金額分別為28 元、2 元；一級(jí)醫(yī)院及基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)普通門診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)為20 元，醫(yī)保報(bào)銷和自付金額分別為19 元、1 元。此外，醫(yī)改后社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院在藥品采購(gòu)品種上實(shí)現(xiàn)了統(tǒng)一，社區(qū)醫(yī)院能采購(gòu)到大醫(yī)院所有的藥品。再加上前期北京市人社局出臺(tái)社區(qū)醫(yī)院與大醫(yī)院的醫(yī)保報(bào)銷目錄統(tǒng)一的利好政策，這兩大舉措都強(qiáng)有力地推動(dòng)了更多的患者前往社區(qū)醫(yī)院就醫(yī)。記者在社區(qū)醫(yī)院調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，很多輕癥患者在熟知不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)之后，已開始主動(dòng)來(lái)社區(qū)醫(yī)院看病了。有患者表示，雖然大醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備齊全，但類似于普通感冒的小病在社區(qū)醫(yī)院就能解決，沒必要跑大醫(yī)院去排長(zhǎng)隊(duì)，而且基層醫(yī)院的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)更實(shí)惠。

設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是為了突出醫(yī)務(wù)工作者的勞動(dòng)價(jià)值，體現(xiàn)了對(duì)醫(yī)務(wù)人員知識(shí)和技術(shù)的尊重。從中，醫(yī)生也感到尊重需求和自我實(shí)現(xiàn)需求得到了滿足。北京安貞醫(yī)院吳長(zhǎng)燕主任4 月10 日在成功搶救一冠心病發(fā)作的患者后說(shuō)：“今天我的醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是80，急診醫(yī)事服務(wù)費(fèi)是70。參與處置的醫(yī)生是4 人，對(duì)于寶貴的生命來(lái)說(shuō)，我認(rèn)為醫(yī)生的價(jià)值遠(yuǎn)超過(guò)這些，但通過(guò)醫(yī)事服務(wù)費(fèi)可以看到它已開始彰顯醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值。為自己和全體醫(yī)務(wù)人員點(diǎn)贊！因?yàn)闊o(wú)論何時(shí)，醫(yī)者仁心才是我們的初心。”北京大學(xué)人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科主任馬艷良表示，雖患者感覺醫(yī)事服務(wù)費(fèi)有明顯地提高，但當(dāng)患者做完大型檢查或取完藥后會(huì)發(fā)現(xiàn)總體費(fèi)用降低了。可見，此項(xiàng)規(guī)定旨在進(jìn)一步提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，引導(dǎo)醫(yī)療資源進(jìn)行合理配置，也從側(cè)面反映了國(guó)家逐漸強(qiáng)化對(duì)醫(yī)生技術(shù)的重視和尊重。

醫(yī)改措施重點(diǎn)突出并分步推進(jìn) 門診患者總費(fèi)用有所下降

醫(yī)改在規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價(jià)格方面，實(shí)行總體謀劃、分步實(shí)施和升降搭配的原則。優(yōu)先解決百姓關(guān)注的熱點(diǎn)，重點(diǎn)調(diào)整5類435項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格。價(jià)格“一升兩降”且保持患者醫(yī)療費(fèi)用總量平衡。“一升兩降”具體表現(xiàn)在三個(gè)方面。一是提高護(hù)理、手術(shù)、中醫(yī)等技術(shù)服務(wù)費(fèi)。如：普通床位費(fèi)從28 元上升為50 元，二級(jí)護(hù)理從7 元調(diào)整為26 元，針灸從4 元調(diào)整為26 元等。北京市發(fā)改委、市衛(wèi)計(jì)委和市人社局聯(lián)合下發(fā)通知并明確主管護(hù)師上門服務(wù)費(fèi)為20 元/次，護(hù)師、護(hù)士為10 元/次。“護(hù)士上門服務(wù)”費(fèi)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工商保險(xiǎn)報(bào)銷類別，均為丙類，2017 年4 月15 日已開始執(zhí)行此規(guī)定。二是降低CT、核磁、PET 等大型醫(yī)用設(shè)備檢查費(fèi)。如：頭部CT 從180 元降到135 元，核磁從850 元降到400 ～600元，通知進(jìn)一步明確，PET/CT 從1 萬(wàn)元降到7000 元，這價(jià)格包含頭部顯像。無(wú)需進(jìn)行頭部顯像的，應(yīng)按照5500 元/次收取。與此同時(shí)，關(guān)于CT 增強(qiáng)掃描后需要進(jìn)行多期掃描的收費(fèi)。通知中明確規(guī)定，按照第二期起加收不超過(guò)40 元的標(biāo)準(zhǔn)收取，且無(wú)論多少期掃描僅能加收一次。CT 三維成像項(xiàng)目，則不再執(zhí)行多期掃描加收政策。基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工商保險(xiǎn)報(bào)銷類別按照此前價(jià)格調(diào)整目錄，維持不變。此外，通知還要求“腸管置管術(shù)”按照“胃管置管術(shù)”新價(jià)格收費(fèi)，以及計(jì)價(jià)單位為“日”的專項(xiàng)護(hù)理項(xiàng)目，在門、急診操作時(shí)，按照“次”來(lái)計(jì)價(jià)。但急診留觀仍按“日”計(jì)價(jià)，價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)不變，醫(yī)保報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)也不變。三是取消15%的藥品加成和踐行藥品陽(yáng)光采購(gòu)降低藥品價(jià)格，平均降幅在20%左右，此舉給老百姓就醫(yī)帶來(lái)了切實(shí)的優(yōu)惠。

針對(duì)某些患者反映醫(yī)改后部分藥價(jià)不降反升的問(wèn)題，北京市衛(wèi)計(jì)委表示，陽(yáng)光采購(gòu)正式運(yùn)行僅4 天，藥品讓利額已達(dá)5964 萬(wàn)元。但為了保證短缺藥品的臨床用藥供應(yīng)，部分全國(guó)性、地域性短缺的藥品價(jià)格有所上升，如：魚精蛋白、放線菌素D、硫酸阿托品等在醫(yī)改后短缺情況都得以緩解。記者現(xiàn)場(chǎng)采訪發(fā)現(xiàn)，大部分藥品降價(jià)比較明顯，具體到每種藥品降價(jià)幅度不一。有位類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者告訴記者，她以前開類風(fēng)濕類藥4 盒145 元，現(xiàn)在4 盒只要98元，降幅約32%。某冠心病患者表示，以前開4盒美托洛爾緩釋片的費(fèi)用是332.2 元，醫(yī)改后只需260.24 元，節(jié)省了71.96 元，降幅為21.7%。多數(shù)患者直言，雖然取消掛號(hào)費(fèi)后，醫(yī)事服務(wù)費(fèi)高了，但降低了檢查費(fèi)和藥價(jià)，總體費(fèi)用下降了。

對(duì)醫(yī)改前景持樂(lè)觀態(tài)度

《北京市醫(yī)藥分開綜合改革實(shí)施方案》的正式發(fā)布引起了各界的關(guān)注，通過(guò)新聞發(fā)布會(huì)、新聞報(bào)道及轉(zhuǎn)載、論壇、微博、微信等渠道引發(fā)廣泛討論，大多數(shù)人對(duì)醫(yī)改充滿信心。如：“醫(yī)改越來(lái)越完善，政策越來(lái)越利民，很好！”“護(hù)士的技能與勞動(dòng)就應(yīng)該如醫(yī)改那樣獲得重視與報(bào)酬。”“醫(yī)改大計(jì)，為國(guó)，為民，支持醫(yī)改。”某業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，此次醫(yī)藥分開改革有利于推動(dòng)分級(jí)診療制度，使公立醫(yī)院更多地體現(xiàn)公益性，使群眾有更多的獲得感。中國(guó)社科院副研究員陳秋霖說(shuō)，北京醫(yī)藥分開綜合改革啟動(dòng)了，終于在各系統(tǒng)醫(yī)院全面推開一次改革，這很難得。北京友誼醫(yī)院黨委書記辛有清也表達(dá)了美好愿景：改革前，30%的患者會(huì)選擇專家號(hào)，改革后，預(yù)計(jì)5%～8%的患者不再選擇專家號(hào)，將使得專家資源能騰給有疑難問(wèn)題的患者。有專家表示，醫(yī)改后醫(yī)療服務(wù)將會(huì)變得更加透明，門診患者費(fèi)用將會(huì)降低，而住院患者費(fèi)用將略漲。雖從短期看，不同患者費(fèi)用有升有降，不太均衡；但從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看，通過(guò)醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)部調(diào)整和規(guī)范，更方便百姓看病就醫(yī)。也有業(yè)內(nèi)人士提醒，要開好醫(yī)改這趟列車，必須十分謹(jǐn)慎，要打磨細(xì)節(jié)，避免畸形發(fā)展。如：將患者分流到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的同時(shí)，也要保證基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的水平不斷提高。這才有助于促進(jìn)整個(gè)醫(yī)療事業(yè)向更健康的方面邁進(jìn)。