2型糖尿病患者血糖波動與踝肱指數的相關性分析
2017-11-03 21:56:31余芳
中國現代醫生 2017年27期
余芳
[摘要] 目的 探討2型糖尿病患者血糖波動與踝肱指數（ankle-brachial index，ABI）的相關性。 方法 將112例2型糖尿病患者根據ABI檢測值分為外周動脈疾?。╬eripheral arterial disease，PAD，ABI≤0.9）組50例和非PAD組（0.9
[關鍵詞] 血糖波動；踝肱指數；外周動脈疾??；動態血糖監測
[中圖分類號] R587.1 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2017）27-0012-04
Correlative analysis of blood glucose fluctuation and ankle-brachial index in patients with type 2 diabetic mellitus
YU Fang
Department of Endocrinology， the First People's Hospital of Changde City in Hu'nan Province， Changde 415003， China
[Abstract] Objective To explore the correlation between blood glucose fluctuation and ankle-brachial index（ABI） in patients with type 2 diabetes mellitus. Methods 112 patients with type 2 diabetes mellitus were divided into peripheral arterial disease （PAD， ABI≤0.9） group with 50 cases and non-PAD group（0.9
[Key words] Blood glucose fluctuation； Ankle brachial index； Peripheral arterial disease； Dynamic blood glucose monitoring
外周動脈?。╬eripheral arterial disease，PAD）是2型糖尿?。═2DM）患者常見的大血管并發癥之一，其發病隱匿，早期可無任何臨床表現，隨著病變進展，患者可逐漸出現行走困難、跛行，嚴重時可導致下肢壞疽，甚至需手術截肢，嚴重影響患者的生活質量和預后[1]。踝肱指數（ABI）是指踝動脈（脛后動脈或足背動脈）與肱動脈收縮壓比值，具有操作簡單，無創、重復性強等優點，在早期診斷外周血管病變及預后判斷方面有重要意義[2]。目前有研究顯示血糖波動與糖尿病大血管及微血管并發癥之間可能存在某種關聯[3]。本研究對住院T2DM患者進行ABI測定并分析其影響因素，在分析過程中引入代表血糖波動的相關指標，以期發現可能影響T2DM患者ABI值的相關危險因素，及T2DM患者ABI值與血糖波動指標之間的聯系。
1 對象與方法
1.1 研究對象
2013年1月～2016年12月住院的2型糖尿病患者，均符合1999年WHO診斷標準。排除標準：急性感染、糖尿病酮癥或糖尿病高滲性昏迷、嚴重心功能不全、嚴重肝腎功能損害等疾病者。
1.2 研究方法
1.2.1 患者臨床數據采集 記錄患者一般情況，包括患者年齡、性別、糖尿病病程，水銀血壓計手動測量患者血壓，記錄收縮壓（SBP）及舒張壓（DBP），測算并記錄體重指數（BMI=體重/身高2）。
1.2.2 生化指標測定 受試者于空腹8 h后及進餐后2 h分別采集肘靜脈血3～4 mL，TOSHIBA G7糖化血紅蛋白分析儀測定患者糖化血紅蛋白（HbA1c）；Roche Cobas E601電化學發光儀測定患者空腹C肽（FC-P）及餐后2 h C肽（2 hC-P）水平；ABBOTT AXSYM免疫化學發光儀測定患者空腹胰島素（FINS）及餐后2 h胰島素（2 hINS）水平。取患者空腹血清，以HITACHI 7600生化分析儀測定患者甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）水平。
1.2.3 連續動態血糖監測 采用雷蘭動態血糖監測系統（CGMS），連續監測患者血糖72 h（監測期間每日輸入4次患者指血值進行校正，記錄并在系統輸入影響血糖波動的事件），最終記錄下列參數：①平均血糖水平（MBG，患者24 h血糖監測共288個血糖測定值的平均值）及標準差（SDBG）；②日內平均血糖波動幅度（MAGE，患者24 h血糖波動幅度 >1 SDBG的血糖波動，以波動峰值-谷值計算其波動幅度，所有血糖波動幅度的平均值即為MAGE）；③血糖波動最大幅度（LAGE，24 h內患者血糖最大值-最小值）。
1.2.4 ABI檢測 使用英國亨特萊DR2血管檢測儀檢測。首先分別測量患者雙上臂SBP（雙側差值應不超過10 mmHg），取其高值記錄為肱動脈SBP；再分別測量患者雙側脛后動脈和足背動脈SBP，取其高值為踝動脈SBP。根據公式ABI=踝動脈SBP/肱動脈SBP，分別計算患者兩側ABI值，取兩側ABI低值記錄為該患者的ABI。由于ABI超過1.3提示動脈明顯鈣化，不符合本研究目的，故剔除ABI>1.3的4例患者后，其余112例患者納入本研究。按照ABI測量值將患者分為PAD組（ABI≤0.9）50例、與非PAD組（0.9 1.3 統計學處理 使用SPSS20、Minitab15軟件進行數據分析。計數資料采用χ2檢驗；計量資料首先觀察數據分布，正態分布以均數±標準差（x±s）表示，非正態分布以中位數加四分位間距表示，分別采用獨立樣本t檢驗或非參數檢驗進行組間比較。相關性分析時，如數據呈正態分布，采用Pearson相關分析，非正態分布時采用Spearman等級相關分析，以P<0.05表示差異有統計學意義。多因素回歸分析采用二元Logistic回歸。 2 結果 2.1 兩組患者一般情況及生化指標比較 兩組的年齡、糖尿病病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HbA1c、LDL-C比較，差異有統計學意義（P<0.05），兩組的性別、BMI、TC、TG、HDL-C、空腹胰島素、餐后2 h胰島素、空腹C肽、餐后2 h C肽水平差異無統計學意義（P>0.05，表1）。 2.2 兩組CGMS檢測指標比較 PAD組CGMS檢測指標MBG、SDBG、MAGE、LAGE均高于非PAD組，差異有統計學意義（P<0.05，表2）。 2.3 ABI與各指標的相關性分析 相關分析顯示，ABI與患者年齡、病程、收縮壓（SBP）、HbA1c、LDL-C、MBG、SDBG、MAGE及LAGE水平呈負相關（相關系數分別為-0.307、-0.204、-0.225、-0.250、-0.192、-0.210、-0.231、-0.417、-0.288，P<0.05）；而患者ABI值與舒張壓（DBP）、體重指數（BMI）、HDL-C、TC、TG、空腹胰島素、餐后2 h胰島素、空腹C肽、餐后2 h C肽水平無相關性（P>0.05）。 校正年齡、病程、BMI、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HbA1c、TC、TG、HDL-C、LDL-C、空腹胰島素（FINS）、餐后2 h胰島素（2h INS）、空腹C肽、餐后2 h C肽等因素后，偏相關分析顯示ABI與MAGE及LAGE呈負相關（偏相關系數分別為-0.350、-0.367，P<0.001）；ABI與MBG、SDBG無相關性（相關系數分別為-0.179、-0.165，P>0.05）。再校正MBG后，偏相關分析顯示ABI與MAGE及LAGE呈負相關（偏相關系數分別為-0.306、-0.351，P<0.01）。
2.4 PAD二元Logistic回歸分析
以患者是否發生PAD為因變量，其余臨床及生化指標為自變量，二元Logistic回歸分析顯示年齡、LDL-C、MAGE、LAGE進入方程，提示以上因素是影響PAD發生的獨立危險因素（P<0.05，表3）。
3 討論
PAD是糖尿病常見并發癥之一，對患者生活質量和預后均有影響，其主要病理基礎是動脈粥樣硬化[4]。據統計在我國50歲以上的T2DM患者人群中，下肢血管病變的發病率高達19.47%～23.80%[5]。ABI可通過測量下肢血管的血液動力學指標初步判斷被檢者是否存在早期動脈粥樣硬化，是一種簡單有效、重復性好的非侵入性檢查[6]。美國糖尿病協會（ADA）在2013年發布指導意見，建議年齡在50歲以上的所有糖尿病患者均常規進行ABI檢測，以提高患者心腦血管病變及周圍血管疾病的早期發現率[7]。本研究共納入112例住院T2DM患者，根據患者ABI值進行分組研究，發現合并PAD組T2DM患者與非合并PAD組T2DM患者組的年齡、糖尿病病程、收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）、HbA1c、LDL-C方面比較，差異有統計學意義，相關分析結果顯示ABI與患者年齡、病程、收縮壓（SBP）、HbA1c、LDL-C水平呈負相關，提示T2DM患者合并PAD是多種因素綜合作用的結果。故臨床醫生應積極尋找、發現并控制各種相關危險因素，以阻斷T2DM患者PAD的發生和進展。
隨著對糖尿病并發癥相關機制研究的不斷深入，國內外學者逐漸認識到糖尿病大血管及微血管并發癥的發生、發展不僅與血糖整體控制水平相關，更與血糖波動幅度密切相關[8]。HbA1c被認為是血糖控制的金指標，但DCCT研究組發現HbA1c相同的患者間血糖波動幅度差異很大，即使HbA1c達標，糖尿病大血管并發癥的風險也未明顯降低，提示HbA1c水平并不能代表血糖的全部，HbA1c水平相近的患者人群中，血糖波動幅度大的患者發生大血管及微血管并發癥的風險更大[9]。
本研究納入112例住院T2DM患者，根據患者ABI值測量結果進行分組研究，結果顯示發現PAD組MBG、SDBG、MAGE、LAGE水平均高于非PAD組，相關分析顯示ABI與MBG、SDBG、MAGE及LAGE呈負相關，且校正MBG等其他因素后，ABI仍與MAGE及LAGE呈負相關，提示血糖波動是獨立于血糖水平相關指標（HbA1c及MBG）的PAD危險因素。近年來關于血糖波動對大血管病變的研究多集中在內皮損傷和氧化應激方面[10]。血糖波動可通過活性氧（ROS）激活多元醇代謝途徑，上調多種細胞因子如內皮素1（ET-1）糖基化終末產物（GAEs）及一氧化氮合成酶（NOS）的表達，加重血管內皮損傷[11]。另有研究顯示與血糖水平持續升高但波動性小的患者相比，波動性大的高血糖患者體內單核細胞向內皮細胞的粘附活動明顯增加，進而導致動脈硬化[12]。此外波動性高血糖可能通過抗氧化酶SOD和抗凋亡信號Bcl-2途徑誘導胰腺β細胞凋亡及分泌胰島素能力下降，進一步加重高血糖，導致惡性循環[13]。通常狀況下人體內皮祖細胞（EPCs）具有修復血管內皮受損功能，對穩定的高糖環境有一定的適應性，從而保持內皮細胞形態和功能的相對穩定。而間斷暴露于高糖環境時，循環EPCs的數量減少，在激活的EPCs中觀察到一氧化氮（NO）與血管內皮生長因子（VEGF）合成減少，超氧化物歧化酶活性降低，可導致內皮修復缺陷和新生血管形成，導致動脈粥樣硬化的進展[14]。高糖環境，尤其是波動性高糖環境可導致線粒體超氧陰離子及甘油三酯過度表達，進而活化PKC通道，后者通過改變絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路等途徑加劇靶細胞DNA氧化損傷，損傷嚴重時可導致細胞凋亡[15]。
綜上，本研究發現T2DM患者PAD的發生發展與患者血糖波動，特別是血糖波動幅度具有相關性。故糖尿病患者理想的血糖控制不僅要使HbA1c達標，更要注意減少患者血糖波動，應遵循個體化治療原則，全面精細降糖，實現長期血糖控制達標和血糖穩定，從而延緩PAD的進展，提高患者生存質量。
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（收稿日期：2017-07-08）endprint
