新型支架取栓術(shù)治療急性腦動(dòng)脈閉塞的療效評(píng)估

王樂(lè)園　　賀愛(ài)榮　　尹麗麗　　張倩倩　　邵澤濤　　徐恩波　　李彪　　崔祥星

[摘要] 目的 觀察新型支架取栓術(shù)（Solitaire AB型支架）對(duì)急性腦動(dòng)脈閉塞的療效。 方法 收集2016年1月～2017年3月就診于我院并擬行急診新型支架取栓術(shù)的急性腦動(dòng)脈閉塞患者32例，觀察術(shù)后腦血管閉塞再通情況，比較患者術(shù)前、術(shù)后14 d NIHSS評(píng)分，NDS、Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）及日常生活能力Barthel指數(shù)。觀察術(shù)后并發(fā)癥及死亡率情況。 結(jié)果 32例腦動(dòng)脈閉塞患者經(jīng)過(guò)1～3次取栓，30例成功再通，再通率為93.75%。術(shù)后14 d NIHSS評(píng)分和NDS評(píng)分均較術(shù)前下降、FMA評(píng)分較術(shù)前升高（P<0.05）。術(shù)前術(shù)后Barthel指數(shù)評(píng)分變化較小，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)少，死亡率低。 結(jié)論 新型支架取栓術(shù)治療急性腦動(dòng)脈閉塞再通率較高，神經(jīng)功能及日常生活能力恢復(fù)良好，并發(fā)癥及不良反應(yīng)少，死亡率低，總體獲益顯著。

[關(guān)鍵詞] 急性腦動(dòng)脈閉塞；新型支架取栓術(shù)；神經(jīng)功能； 并發(fā)癥

[中圖分類(lèi)號(hào)] R651.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）27-0073-03

Evaluation on the efficacy of new type stent thrombectomy in the treatment of acute cerebral arterial occlusion

WANG Leyuan HE Airong YIN Lili ZHANG Qianqian SHAO Zetao XU Enbo LI Biao CUI Xiangxing

Department of Neurointervention， Changle County Peoples Hospital in Shandong Province， Changle 262400， China

[Abstract] Objective To observe the efficacy of new stent thrombectomy （Solitaire AB stent） on acute cerebral arterial occlusion. Methods A total of 32 patients with acute cerebral arterial occlusion who were admitted to our hospital and were proposed to be given emergency new stent thrombectomy from January 2016 to March 2017 were collected. The postoperative cerebral vascular occlusion and recanalization were observed. NIHSS score， NDS， Fugl-Meyer assessment （FMA） and daily living ability Barthel index were compared before surgery and 14 days after surgery in the patients， and postoperative complications and mortality rate were observed. Results After 1-3 times of thrombectomy in 32 patients with cerebral arterial occlusion， successful recanalization was in 30 cases， with the recanalization rate of 93.75%. The NIHSS score and NDS score were lower than those before surgery 14 days after surgery， and FMA score was higher than that before surgery （P<0.05）. The changes of preoperative and postoperative Barthel index score was fewer， and the differences were not statistically significant（P>0.05）. Postoperative complications and adverse reactions were fewer， with lower mortality rate. Conclusion The new stent thrombectomy has a higher recanalization rate in the treatment of acute cerebral arterial occlusion， and neurological function and daily life ability are recovered well. Complications and adverse reactions are fewer， mortality rate is lower， and the overall benefit is significant.

[Key words] Acute cerebral arterial occlusion； New stent thrombectomy； Neurological function； Complications

急性腦動(dòng)脈閉塞在缺血性腦血管病中所占比例較大，腦動(dòng)脈閉塞后其相對(duì)應(yīng)的腦組織供血受到影響，使腦組織缺血嚴(yán)重甚至壞死，從而導(dǎo)致相應(yīng)神經(jīng)功能缺如[1-2]。重組人組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）是目前公認(rèn)的對(duì)急性腦動(dòng)脈閉塞有效的溶栓藥物，但出血風(fēng)險(xiǎn)高、再通率相對(duì)較低，再閉塞可能性較高[3]。機(jī)械取栓術(shù)是治療急性腦動(dòng)脈閉塞的新途徑，特別是對(duì)靜脈溶栓失敗或超過(guò)溶栓時(shí)間窗的患者具有較好的效果，能提高再通率，改善預(yù)后。其中，Solitaire AB型支架是新一代的機(jī)型取栓裝置[4-5]。本研究通過(guò)對(duì)符合要求的急性腦動(dòng)脈閉塞患者行Solitaire AB型支架取栓術(shù)，通過(guò)不同指標(biāo)觀察評(píng)估其治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年1月～2017年3月就診于我院的急性腦動(dòng)脈閉塞患者32例，均擬行急診Solitaire AB型支架取栓術(shù)。其中男19例，女13例，年齡50～77歲，平均（65.2±7.8）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：發(fā)病時(shí)間3～20 h；CT檢查排除顱內(nèi)出血、腫瘤等顱內(nèi)占位病變；數(shù)字減影血管造影術(shù)（DSA）或CT血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）顯示大腦動(dòng)脈閉塞，并且其臨床癥狀、體征與所閉塞血管相關(guān)。

1.2 治療方法

通過(guò)DSA或CTA或MRA檢查確定所有腦動(dòng)脈閉塞患者腦動(dòng)脈閉塞情況，立即進(jìn)行局麻或全麻，后行Solitaire AB型支架取栓術(shù)。患者取平臥位，常規(guī)進(jìn)行右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，全身肝素化后常規(guī)置入8F股動(dòng)脈鞘，先行主動(dòng)脈弓上血管造影明確病變責(zé)任血管，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將 Rebar-18導(dǎo)管盡量置入閉塞動(dòng)脈的遠(yuǎn)端，根據(jù)閉塞血管不同選擇不同型號(hào)支架，置入相關(guān)閉塞動(dòng)脈的血栓遠(yuǎn)端，后釋放支架，原位停留掛栓5 min，待支架與血栓充分粘附后，將血栓與導(dǎo)引導(dǎo)管一并撤出，并保證導(dǎo)管內(nèi)呈負(fù)壓，以防血栓脫落，必要時(shí)行多次取栓。取出血栓后再次造影評(píng)估血管血流恢復(fù)情況，判斷腦血管再通情況。術(shù)后8 h復(fù)查顱腦CT或MRI，根據(jù)腦組織梗死情況給予抗血小板藥物，氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林腸溶片0.1 g/d。

1.3 療效評(píng)估

分別測(cè)定術(shù)前及術(shù)后14 d的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）評(píng)分[3]，臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分（clinic neurological function deficit scale，NDS）[4]、Fugl-Meyer評(píng)定量表（FMA）及日常生活能力Barthel指數(shù)[6]；并于術(shù)后4～7 d復(fù)查DSA或CTA或MRA，判斷術(shù)后再通情況和出血等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示；采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后腦血管閉塞再通情況

血管再通后即可行DSA檢查，32例腦動(dòng)脈閉塞患者經(jīng)過(guò)1～3次取栓，30例成功再通，再通率為93.75%。取栓時(shí)間22～45 min，平均（31.6±5.8）min，取栓次數(shù)1～3次，平均（2.0±0.8）次，包括頸內(nèi)動(dòng)脈6 例，大腦中動(dòng)脈18例，基底動(dòng)脈8例。2例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者術(shù)后癥狀加重，復(fù)查顱腦MRI后提示大面積腦梗死、腦疝形成，1例4 d后死亡，1例6 d后死亡。30例腦血管再通患者，術(shù)后4～7 d復(fù)查DSA或CTA或MRA，顯示再通良好。

2.2 手術(shù)前后神經(jīng)功能及日常生活能力評(píng)分比較

30例成功再通急性腦血管閉塞患者，術(shù)后14 d NIHSS評(píng)分和NDS評(píng)分較術(shù)前均下降、FMA評(píng)分較術(shù)前升高（P<0.05）。術(shù)前術(shù)后Barthel指數(shù)變化不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3術(shù)后并發(fā)癥、不良反應(yīng)及死亡率情況

術(shù)后出現(xiàn)極少量出血4例，占12.5%；出現(xiàn)惡心、嘔吐及頭暈等不良反應(yīng)3例，占9.38%。死亡2例，占6.25%。提示術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)少，死亡率低。

3 討論

對(duì)急性腦動(dòng)脈閉塞的治療，以往多采用藥物溶栓治療，一般通過(guò)靜脈或動(dòng)脈給藥。靜脈溶栓設(shè)備、技術(shù)操作要求簡(jiǎn)單，耗材費(fèi)用低，但是總體獲益有限，再通率相對(duì)較低，再通后容易閉塞，且出血風(fēng)險(xiǎn)較高[7-8]。動(dòng)脈溶栓再通率比靜脈溶栓稍高，可在血管造影的情況下針對(duì)靶位置直接進(jìn)行溶栓，相比靜脈溶栓，安全性更高[9]。但從整體來(lái)看，廣大群眾未形成急性腦動(dòng)脈閉塞發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，導(dǎo)致患者不能得到及時(shí)有效的院前急救。入院后各級(jí)醫(yī)院的急救制度、醫(yī)療水平、處理流程等因素的差異，可能造成一系列的延誤。而且藥物溶栓具有嚴(yán)格的時(shí)間窗限制，再加上適應(yīng)證及禁忌證的制約，進(jìn)一步限制了藥物溶栓的獲益。即使溶栓治療及時(shí)、有效、系統(tǒng)，其再閉塞率及高出血風(fēng)險(xiǎn)亦不容忽視。目前使用較多且公認(rèn)有效的溶栓藥物為rt-PA，但隨著Solitaire AB、Merci等新型機(jī)械取栓裝置的應(yīng)用，血管再通率明顯占優(yōu)[10]。

本研究采用的是公認(rèn)的新型機(jī)械支架（Solitaire AB型）取栓，其開(kāi)放與閉合相結(jié)合的技術(shù)使手術(shù)達(dá)到雙重效果，亦能保證將支架安全、完好的送入閉塞血管處，也為多次重復(fù)取栓提供方便，且其操作方便、使用性強(qiáng)，明顯提高再通率，治療效果顯著，受時(shí)間窗的限制相對(duì)較小，術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)相對(duì)較少[11-12]。本研究32例腦動(dòng)脈閉塞患者經(jīng)過(guò)1～3次不同次數(shù)取栓后，30例成功再通，再通成功率達(dá)93.75%。30例成功再通患者，其術(shù)后14 d NIHSS評(píng)分、NDS評(píng)分較術(shù)前降低，提示神經(jīng)功能損傷得到一定恢復(fù)；FMA評(píng)分相對(duì)術(shù)前升高，說(shuō)明患者術(shù)后運(yùn)動(dòng)功能得到了改善；Barthel指數(shù)評(píng)分在術(shù)前和術(shù)后14 d相比差異較小，說(shuō)明患者術(shù)后14 d日常精細(xì)活動(dòng)未得到很好的恢復(fù)，長(zhǎng)期隨訪可能改善更好。本研究中2例頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞患者死亡，死亡率為6.25%，低于李貴福等[13]研究。術(shù)后出現(xiàn)少量腦出血和惡心、嘔吐、頭昏等不良反應(yīng)情況少，死亡率低。

現(xiàn)在最新型的取栓支架TREVO全程可顯影，但Solitaire AB是不顯影的，Solitaire AB全程不顯影給手術(shù)者帶來(lái)的一些麻煩，但目前Solitaire AB已經(jīng)成熟運(yùn)用，且價(jià)格較前者更低，更適合于對(duì)一般患者的救治，且取通后預(yù)后兩者一般無(wú)差異。Solitaire AB型支架取栓術(shù)治療急性腦動(dòng)脈閉塞，其閉塞血管的再通率相對(duì)于傳統(tǒng)藥物溶栓顯著提高，術(shù)后并發(fā)癥及不良反應(yīng)相對(duì)較少，死亡率較低，總體獲益顯著[14-15]。endprint

[參考文獻(xiàn)]

[1] Wang Y，Hafeez A，Meng F，et al. The correlation of ddimer levels with patient outcomes in acute ischemic cerebrovascular disease complicating coronary heart disease[J]. Neurol Res，2016，38（6）：524-532.

[2] 雷晶，周君，馬建華，等. 83例腦動(dòng)脈閉塞與側(cè)支循環(huán)建立的相關(guān)性分析[J]. 中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2013，（30）：67-71.

[3] Maier IL，Behme D，Schnieder M，et al. Bridging-therapy with intravenous recombinant tissue plasminogen activator improves functional outcome in patients with endovascular treatment in acute stroke[J]. J Neurol Sci，2017， 372：300-304.

[4] Campbell BC，Hill MD，Rubiera M，et al. Safety and Efficacy of Solitaire Stent Thrombectomy：Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomized Trials[J]. Stroke，2016， 47（3）：798-806.

[5] 呂軍，逯黨輝，李晉，等. 急性缺血性卒中Solitaire AB支架取栓術(shù)后顱內(nèi)出血并發(fā)癥分析[J]. 介入放射學(xué)雜志，2017，26（5）：390-393.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（4）：246-257.

[7] 馬玉棟. 急性重型缺血性卒中的病因、血管內(nèi)治療及中期預(yù)后分析[D]. 南開(kāi)大學(xué)，2014.

[8] 孫玉芳，張芹，李繼梅，等. 靜脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的研究進(jìn)展[J]. 中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2015，（12）：1371-1375.

[9] Imai K，Mori T，Izumoto H，et al. MR imaging-based localized intra-arterial thrombolysis assisted by mechanical clot disruption for acute ischemic stroke due to middle cerebral artery occlusion[J]. Am J Neuroradiol，2011， 32（4）：748-752.

[10] Ciccone A，Valvassori L，Nichelatti M，et al. Endovascular treatment for acute ischemic stroke[J]. N Engl J Med，2013，368（10）：904-913.

[11] Signorelli F，Gory B，Turjman F. Temporary solitaire stent-assisted coiling：A technique for the treatment of acutely ruptured wide-neck intracranial aneurysms[J]. Am J Neuroradiol，2014，35（5）：984-988.

[12] 王洪生，劉圣，趙林波，等. Solitaire AB型支架取栓治療急性大腦中動(dòng)脈栓塞療效分析[J]. 介入放射學(xué)雜志，2015，24（8）：658-661.

[13] 李貴福，馬朝暉，羅望池，等. Solitaire AB型支架用于急性腦動(dòng)脈閉塞取栓術(shù)31例[J]. 介入放射學(xué)雜志，2012， 21（2）：98-102.

[14] 邵秋季，朱良付，李天曉.急性重型缺血性腦卒中支架型取栓裝置的研究進(jìn)展[J].介入放射學(xué)雜志，2013，22：786-790.

[15] 陳榮華，彭亞，宣井崗，等.缺血性卒中急性期 Solitaire AB支架機(jī)械取栓術(shù)的效果[J].中國(guó)腦血管病雜志，2013， 10（12）：620-624.

（收稿日期：2017-07-10）endprint