側側吻合術建立鼻煙窩動靜脈內瘺的效果觀察

陸磊 郭治宇 張浩

側側吻合術建立鼻煙窩動靜脈內瘺的效果觀察

陸磊 郭治宇 張浩

目的探討側側吻合術建立的鼻煙窩動靜脈內瘺的臨床效果。方法 回顧性分析因終末期腎病行首次動靜脈內瘺手術的患者67例，將行側側吻合術建立鼻煙窩動靜脈內瘺的33例患者設為觀察組，行端側吻合術建立腕部橈動脈-頭靜脈內瘺的34例患者設為對照組。比較兩組患者手術成功率（術后6周動靜脈內瘺可使用率）、2年通暢率、2年后吻合口流量及并發癥發生率。結果 兩組患者手術成功率、2年通暢率、2年后吻合口流量比較均無統計學差異（均P＞0.05），觀察組患者并發癥發生率低于對照組，兩組比較有統計學差異（6.06%vs.23.53%，P＜0.05）。結論 側側吻合術建立的鼻煙窩動靜脈內瘺具有端側吻合術建立的腕部橈動脈-頭靜脈內瘺相同的功效及較低的并發癥發生率，推薦作為血液透析患者首次動靜脈內瘺手術的首選。

側側吻合 鼻煙窩 動靜脈內瘺 端側吻合 腕部

血液透析是終末期腎病患者維持生命最重要的方式之一，因此，血液透析通路的建立與維護至關重要。國際上推薦自體動靜脈內瘺作為血液透析通路的首選，而腕部橈動脈-頭靜脈內瘺則作為自體動靜脈內瘺的首選[1]。然而在實際臨床工作中，筆者發現相較于端側吻合術建立的腕部橈動脈-頭靜脈內瘺，側側吻合術建立的鼻煙窩動靜脈內瘺更具優勢。本研究對該兩種動靜脈內瘺的臨床效果進行比較，旨在進一步評價兩者的優劣，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧 2013年1月至2014年12月因終末期腎病在本院血管外科行首次動靜脈內瘺手術的患者共141例，其中67例患者的血管條件適合建立上肢動靜脈內瘺。血管滿足條件：（1）未曾行術側肢體深靜脈置管；（2）無明顯腫脹、側支靜脈顯現及其他不宜行動靜脈內瘺手術的疾病；（3）Allen試驗陰性；（4）術前血管B超檢查提示鼻煙窩處動脈直徑＞1mm，肘部上止血帶情況下鼻煙窩處靜脈直徑＞2.5mm。將行側側吻合術建立鼻煙窩動靜脈內瘺的33例患者設為觀察組，行端側吻合術建立腕部橈動脈-頭靜脈內瘺的34例患者設為對照組。兩組患者性別、年齡比較均無統計學差異（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組患者性別、年齡比較

1.2 手術方法

1.2.1 觀察組 行側側吻合術建立鼻煙窩動靜脈內瘺。術前鼻煙窩處標記頭靜脈，常規消毒鋪巾；局部浸潤麻醉后，取鼻煙窩處長約2.0cm切口，游離出頭靜脈及其后方的橈動脈各約2cm左右；血管夾阻斷各自動靜脈，縱行切開頭靜脈后壁及橈動脈前壁各約6～8mm，肝素水沖洗后，2根7-0 Prolene線各自行單邊連續吻合（兩點連續縫合）；吻合結束后，4-0絲線結扎頭靜脈遠心端。

1.2.2 對照組 行端側吻合術建立腕部橈動脈-頭靜脈內瘺。術前腕部標記頭靜脈及橈動脈，常規消毒鋪巾；局部浸潤麻醉后，在頭靜脈與橈動脈中點處取腕部切口長約4cm，各自游離出頭靜脈及橈動脈約3cm；頭靜脈遠端結扎切斷，近端斜行拖至橈動脈側壁與橈動脈行8～10mm吻合口大小的端側吻合；7-0Prolene線“兩點連續”縫合。

1.3 觀察指標 術后密切隨訪患者2年，比較兩組患者手術成功率（術后6周動靜脈內瘺可使用率）、2年通暢率、2年后吻合口流量及并發癥發生率。

1.4 統計學處理 采用StataSE 12.0統計軟件；計量資料以表示，兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以頻數和構成比表示，兩組比較采用χ2檢驗；P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組患者中有2例出現側支靜脈曲張，其中1例癥狀不重，無需特殊處理，另1例行側支結扎后好轉。對照組患者中4例出現側支靜脈曲張（1例需手術結扎處理），2例出現靜脈瘤樣擴張（后形成瘤內血栓行動靜脈內瘺重建），1例出現竊血綜合征（口服藥物治療），1例出現切口感染（換藥后愈合）。兩組患者手術成功率、2年通暢率、2年后吻合口流量比較均無統計學差異（均P＞0.05），觀察組患者并發癥發生率低于對照組，兩組比較有統計學差異（P＜0.05），見表 2。

表2 兩組患者手術成功率、2年通暢率、2年后吻合口流量、并發癥發生率比較

3 討論

終末期腎病患者最終需要腎臟移植或透析治療。由于腎源的缺乏及經濟問題，多數患者選擇的治療方式是透析，而血液透析是透析的最主要形式。優質通暢的透析通路是保證血液透析充分的基礎。1966年，Brescia等[2]首先建立了前臂橈動脈-頭靜脈內瘺，解決了長期血液透析通路的問題。1977年，Harder等[3]首次報道了應用鼻煙窩部位建立動靜脈內瘺進行維持性血液透析。1982年，John等[4]更是詳細地闡述了鼻煙窩部位建立動靜脈內瘺的方法，使得血液透析的通路得到了進一步的發展。而一直以來，關于何種部位的血液透析通路應當作為首選存在爭議。就目前而言，指南推薦的是腕部的標準動靜脈內瘺，這也是目前臨床應用最為廣泛的動靜脈內瘺；但越來越多的資料及數據支持鼻煙窩動靜脈內瘺作為首選[5-8]。

建立動靜脈內瘺的基本原則是先遠端后近端，先非優勢側后優勢側，先自體血管后人工血管。所以，腕部的自體動靜脈內瘺相較于肘部動靜脈內瘺及人工血管動靜脈內瘺來說更具優勢。但是，對于更遠端的鼻煙窩動靜脈內瘺，部分學者卻認為并不適合作為選擇[9-10]。究其原因，主要是認為鼻煙窩處的動脈及靜脈直徑過于纖細，吻合口小，建立的動靜脈內瘺血流量不足，難以滿足血透需求，同時由于血流速度緩慢，容易形成血栓而導致失功。

但是，本研究發現，側側吻合術建立的鼻煙窩動靜脈內瘺在手術成功率、2年通暢率、2年后吻合口流量等幾個重要指標方面，完全不劣于標準的腕部橈動脈-頭靜脈內瘺。對此，筆者認為通過側側吻合術建立的鼻煙窩動靜脈內瘺可以彌補血管直徑上的劣勢。一方面，側側吻合時動、靜脈均保持連續性可以起到牽引作用，能避免血管產生旋轉扭曲，保持血管的走形平順。另一方面，側側吻合可以自由的控制吻合口大小，縱行切口便于延長，能夠保證吻合口的直徑滿足要求，從而保證血流通暢及相應的流速。而腕部橈動脈-頭靜脈內瘺由于橈動脈與頭靜脈距離較遠，難以行側側吻合，端側吻合后容易造成相應血管的扭曲及吻合口牽扯，造成相關的渦流，從而導致血流受阻，影響血液透析。

同時，本研究發現，鼻煙窩動靜脈內瘺并發癥發生率相對腕部橈動脈-頭靜脈內瘺更少，手術更安全。筆者認為原因主要是手術位置位于上肢最末梢，動靜脈直徑均較細，切口小，對局部及全身的影響均較小；而且，即使發生出血、感染、假性動脈瘤等并發癥，處理也較容易、方便。

通過本研究，結合其他文獻報道[11-12]，筆者總結側側吻合術建立的鼻煙窩動靜脈內瘺作為首次血液透析通路，具有以下優勢：（1）鼻煙窩處橈動脈及頭靜脈位置相近，基本為上下方位，易于吻合，吻合口大小容易控制，吻合后沒有血管扭曲，能夠保證流量；（2）吻合位置位于上肢最末梢，創口小，恢復快，不影響正常生活；（3）并發癥較少，由于吻合采用橈動脈后支，且吻合口遠離心臟，鼻煙窩動靜脈內瘺極少發生出血、感染、腫脹手綜合征、竊血綜合征、心力衰竭等；（4）內瘺吻合口位于上肢最遠端，最大限度的保留的頭靜脈的可穿刺段；（5）即使鼻煙窩動靜脈瘺發生血管栓塞，仍可在同側腕部已動脈化的頭靜脈建立新內瘺，新內瘺次日即可使用，無需成熟期，既經濟又快速。

當然，本研究患者均是血管條件較好的，研究樣本存在一定的局限性。不過筆者建議對于血管條件不佳的患者，仍然應行腕部以上或肘部以上的動靜脈內瘺，甚至是人工血管動靜脈內瘺。

綜上所述，對滿足血管條件的患者，側側吻合術建立的鼻煙窩動靜脈內瘺具有端側吻合術建立的腕部橈動脈-頭靜脈內瘺相同的功效及較低的并發癥發生率，應當作為血液透析患者首次動靜脈內瘺手術的首選。

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（本文由浙江省醫師協會外科醫師分會血管外科專業委員會推薦）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.19.2017-1311

321000 金華市中心醫院（浙江大學金華醫院）血管外科

陸磊，E-mail：llsimba@hotmail.com

2016-07-18）

（本文編輯：李媚）