舒芬太尼超前鎮痛對老年骨折患者圍術期血流動力學和心肌缺血的影響

吳文浩 鄧文娟

（廣東省中山市橫欄醫院，廣東中山 528478）

舒芬太尼超前鎮痛對老年骨折患者圍術期血流動力學和心肌缺血的影響

吳文浩 鄧文娟

（廣東省中山市橫欄醫院，廣東中山 528478）

目的 探討舒芬太尼超前鎮痛對老年股骨骨折患者圍術期血流動力學和心肌缺血的影響。方法 選取我院收治的老年股骨骨折住院患者80例，隨機分為研究組和對照組，研究組患者于進入手術室前15 min緩慢靜注舒芬太尼0.1 ug/kg。對照組不用舒芬太尼預處理，對比分析兩組患者術前、術中和術后各時間點的收縮壓（SBP）、舒張壓（DSP）、心率（HR）和心率收縮壓乘積（RPP）；同時采用動態心電圖監測患者圍術期ST段的變化情況。測定并比較兩組患者術前、術中1h和術后2d的心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）水平。結果 研究組術中和術后各時間點的血流動力學指標如BP、SP、HR和RPP均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；研究組患者心肌缺血損傷程度明顯低于對照組（P＜0.05）。結論 舒芬太尼超前鎮痛能夠減輕老年股骨骨折轉運過程中疼痛反應，血流動力學更穩定且減能少心肌缺血發生率，有利于手術后康復。

舒芬太尼；老年骨折；圍術期；血流動力學；心肌缺血

中老年人群由于骨質量（骨密度）的下降，容易出現骨質疏松，因而比青年人群更易出現骨折，其中股骨頸骨折為常發于老年人群的一種骨折類型[1]。此類病人通常需要接受手術治療，并且容易在圍手術期發生心肌缺血、急性心肌梗死和心力衰竭等不良心血管事件[2]。此外，骨折造成地疼痛以及轉運搬動過程中所造成的刺激性疼痛可能引起血流動力學波動，影響手術進行。近年來，不少研究已證實了超前鎮痛在減少患者疼痛，促進康復中的作用[3-4]。本研究就舒芬太尼超前鎮痛對老年股骨骨折患者圍術期血流動力學和心肌缺血的影響進行了研究，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2015年1月至2017年3月我院收治的老年股骨骨折住院患者80例，其中男49例，女 31 例，年齡 65～87 歲，體重 48～76 kg，ASAI～II級，所有入選患者均為單側股骨干或股骨頸骨折且首次接受手術。患者隨機分為對照組和研究組，每組各40例，所以患者術前檢查心肺功能良好，無高血壓或糖尿病史，術前心電圖無心律失常或心肌缺血的表現，排除其它可能影響ECG的ST段相關因素，本研究經單位倫理委員會審批并獲得患者知情同意。

1.2 麻醉方法：兩組患者術前30 min肌注0.1 g的苯巴比妥鈉，研究組在患者搬動入手術室前15 min緩慢靜注舒芬太尼0.1 ug/kg。備簡易呼吸器，便攜式脈搏血氧儀，全程觀察陪同患者平臥車入手術室。患者被送入手術室后建立靜脈通道，同時吸氧。并常規監測患者的血壓（NBP）、心率（HR）、血氧飽和度（SpO2）以及心電圖（ECG），兩組患者采用腰硬聯合麻醉，于L3-4間隙或L2-3穿刺成功后根據患者身高給予0.5%的布比卡因1.3～1.7 mL，所有患者麻醉平面在T8以下，術畢硬膜外預充0.2%羅哌卡因6 mL，兩組患者統一行硬膜外自控鎮痛（PCEA），鎮痛泵藥物配方：羅哌卡因150 mg+舒芬太尼50 μg加生理鹽水至100 mL。鎮痛泵設置背景劑量為 2 mL/h，自控按壓設置劑量為0.5 mL/次，鎖定時間為 15 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 血流動力學監測：分別于術前及術中10 min、30 min、1 h和手術結束后12 h測定兩組患者的收縮壓（BP）、舒張壓（SP）、心率（HR）和心率收縮壓乘積（RPP）。

1.3.2 心肌缺血監測：采用心電圖儀和系統軟件分析，ST 段改變缺血標準[5]：J點后 60～80 ms，ST 段水平型或下斜型壓低≥1 mm或抬高≥2 mm，時間持續超過1 min。血清心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）測定方法：分別于術前、術中1 h和術后2 d采用化學發光酶免疫系統測定血清cTnⅠ水平，cTnⅠ＞30 ng/L為心肌受損。

1.4 統計學處理：所有數據用統計學軟件SPSS 19.0進行分析，其中計數資料采用率表示，比較采用χ2檢驗；計量資料采用均值±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者血流動力學指標之間的比較：研究組患者術中10 min、30 min、1 h和手術結束后12 h的血流動力學指標如SBP、DSP、HR和RPP均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；全程血氧飽和度監測未見呼吸抑制，詳見表1。

2.2 兩組患者心肌缺血情況之間的比較：研究組出現ST段水平型或下斜型壓低≥1 mm或抬高≥2 mm（即心肌缺血）的患者共2例，明顯少于對照組患者（P＜0.05）；此外，研究組患者術中1 h和術后2 d的心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）水平明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），詳見表2。

表1 兩組患者血流動力學指標之間的比較 （x±s）

表2 兩組患者心肌缺血情況之間的比較 （x±s）

3 討論

近年來，臨床上關于骨科手術鎮痛的研究越來越多，與年輕患者相比，老年人由于機體功能的退化，對疼痛的忍耐力較差，因而對臨床鎮痛的要求也較高。此外，疼痛可使機體發生應激反應，刺激體內的一些內源性遞質和血管活性物質的釋放，從而影響患者的心血管功能，導致心律失常的發生等[6]。而長時間的疼痛可能對老年患者的呼吸系統、內分泌系統、消化系統和免疫功能造成不良影響。從而影響患者術后的康復，老年患者一旦發生股骨頸骨折，多采用手術治療，而對于鎮痛藥物的選擇上應盡量選療效好且安全性高的藥物。

骨科手術術后常規鎮痛的處理措施主要是在患者主訴疼痛時才給予鎮痛藥物，由于藥物起效需要時間，這可能導致患者需要承受一段時間的疼痛才能有效的緩解疼痛[7]。超前鎮痛的概念于上世紀三十年代提出，并被許多臨床研究證實了合理的超前鎮痛有助于減少患者術后疼痛，促進康復。超前鎮痛的實質在于在傷害性刺激作用于機體之前有效的防止外周及中樞神經發生敏感化，從而達到減輕創傷后鎮痛和減少鎮痛藥物使用用量的目的，其治療時間應覆蓋高強度傷害性刺激激發中樞系統興奮的整個階段。對與股骨頸骨折患者而言，患者被搬動至手術室的過程可能激發中樞神經敏感化，而手術過程和術后切口疼痛和炎癥反應等均為傷害性刺激來源，因此，只有效地減少圍手術期的傷害性剌激才可能減弱疼痛對心血管等系統造成的不良影響。

在本研究中探討了舒芬太尼超前鎮痛對老年骨折患者圍術期血流動力學和心肌缺血的影響，結果發現研究組術中和術后各時間點的血流動力學指標如BP、SP、HR和RPP均明顯低于對照組，并且研究組心肌缺血損傷程度明顯低于對照組。這可能是由于在未搬動前應用小劑量舒芬太尼能夠提高疼痛閾值，減少搬動過程中傷害性剌激的傳入，有效地阻斷了中樞敏化，抑制體內兒茶酚胺等應激性激素的釋放，從而減輕了疼痛引起的血壓波動和心率改變，有效的預防不良心血管事件的發生。

綜上所述，本研究認為舒芬太尼超前鎮痛能夠有效地減輕老年下肢骨折患者疼痛反應所致血壓升高、心率增快，減少心肌缺血的發生率，血流動力學更平穩，有利于圍術期的循環穩定和術后的康復。

［1］ 曹威，朱秀芬，陳新，等.老年人群骨質疏松性骨折與跌倒風險的相關性［J］.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志，2016，9（4）：353-358.

［2］ 林靜吟，李保林，詹奇，等.心肌營養液對老年骨折伴心肌缺血患者圍手術期一氧化氮水平的影響［J］.現代醫院，2004，4（6）：14-16.

［3］ 李輝，毛靜馥，柳影.多模式超前鎮痛對THA術后患者功能康復的影響及效果分析［J］.中國傷殘醫學，2014，19（22）：41-43.

［4］ 陳鶯，楊愛玲，莊茗，等.超前鎮痛在全膝關節置換術患者早期康復訓練中的應用效果［J］.現代實用醫學，2013，25（11）：1277-1278.

［5］ 楊敏，劉奇峰，藍新平，等.他汀聯合苯扎貝特對急性冠狀動脈綜合征患者的治療優勢分析［J］.國際心血管病雜志，2016，43（2）：127-128.

［6］ 李清，秦成名，王焱林.手術后鎮痛對患者細胞免疫調節的影響［J］.重慶醫學，2011，40（3）：290-293.

［7］ 楊金星，楊欣建，李旭春，等.超前鎮痛在骨科術后疼痛治療中的應用［J］.國際骨科學雜志，2011，32（3）：199-201.

R683

B 學科分類代碼： 32027

1001-8131（2017）05-0444-02

2017-06-30