家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下醫(yī)護團隊組合對社區(qū)高血壓患者管理的效果評價

崔明明 劉紫凝 伍春燕 馮惠君

（廣州市天河區(qū)沙東街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州510500）

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下醫(yī)護團隊組合對社區(qū)高血壓患者管理的效果評價

崔明明 劉紫凝 伍春燕 馮惠君

（廣州市天河區(qū)沙東街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，廣東廣州510500）

目的 探討家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下醫(yī)護團隊組合對社區(qū)高血壓管理的效果。方法 選取2016年1月至2017年1月期間在我中心轄區(qū)內(nèi)的125例高血壓患者，按數(shù)字奇偶法分為對照組和觀察組，對照組62例，觀察組63例，對照組采取常規(guī)治療干預(yù)措施，觀察組采取家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下醫(yī)護團隊組合管理干預(yù)，觀察兩組的血壓和治療依從性。結(jié)果 干預(yù)后對照組的收縮壓為（138.54±11.26）mmHg，舒張壓為（89.28±6.56）mmHg，依從性評分為（25.23±6.42）分，觀察組的收縮壓為（132.21±10.75）mmHg，舒張壓為（82.34±5.78）mmHg，依從性評分為（30.45±6.28）分，觀察組較對照組收縮壓和舒張壓低，治療依從性高，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 對社區(qū)高血壓患者應(yīng)用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下醫(yī)護團隊組合管理，能夠有效降低患者的收縮壓和舒張壓，提高患者的治療依從性，值得臨床推廣。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式；醫(yī)護團隊組合；收縮壓；舒張壓

本研究針對社區(qū)的高血壓患者進行家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下的醫(yī)護團隊組合管理，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選取2015年3月至2017年3月期間在我中心轄區(qū)內(nèi)的125例高血壓患者，將其按照患者意愿分為對照組和觀察組，對照組62例，觀察組63例。對照組男33例，女29例，年齡45～82歲，平均年齡（54.23±2.56）歲，收縮壓為 140～170 mmHg，平均為（149.42±13.15）mmHg，舒張壓為90～105 mmHg，平均為（95.03±8.54）mmHg，觀察組男32例，女 31例，年齡 45～83歲，平均（55.15±2.13）歲，收縮壓為 140～168 mmHg，平均（149.08±13.47）mmHg，舒張壓為 90～103 mmHg，平均（94.98±7.91）mmHg，患者的性別、年齡、血壓等基線資料無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。

1.2 方法：對照組應(yīng)用常規(guī)的高血壓治療措施進行治療，定期測量血壓，指導(dǎo)患者日常用藥和生活禁忌等，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下的醫(yī)護團隊組合進行管理及治療，具體如下：①根據(jù)本街道分管居委情況，分為6個團隊，每個團隊由1～2名全科醫(yī)生、1～2名公衛(wèi)醫(yī)生和1～2名社區(qū)護士構(gòu)成；②目前本中心開展的是線下簽約方式，線下簽約即面對面簽訂服務(wù)協(xié)議，與全科醫(yī)生醫(yī)生約定高血壓管理項目，享受精準個性化健康服務(wù)，以預(yù)約就診、綠色轉(zhuǎn)診、醫(yī)聯(lián)體專家合作會診、定期跟蹤隨訪和咨詢等服務(wù)了解患者的問題并制定適當?shù)慕鉀Q措施；③公衛(wèi)醫(yī)生和社區(qū)護士為患者及其家庭建立個性化電子檔案，檔案信息備注簽約信息，全科醫(yī)生則根據(jù)患者的不同情況制定不同的隨訪策略及不同的高血壓管理方案，患者可動態(tài)了解自己的高血壓管理方案、就診記錄等；④針對簽約人群，在社區(qū)內(nèi)每月開辦健康教育講座，每年舉行為期6周的慢病自我管理小組活動，組織患者交流和互相監(jiān)督，由公衛(wèi)醫(yī)生和社區(qū)護士通過微信和手機以及固話將活動傳遞給簽約患者；⑤公衛(wèi)醫(yī)生和社區(qū)護士每月通過隨訪或門診了解患者的信息，包括病情變化、服藥依從性和生活方式的改變等，全科醫(yī)生進行患者的血壓控制評估，根據(jù)實際情況制定有效的治療方案[1]。

1.3 評價標準：血壓情況評價：將患者干預(yù)前的血壓和干預(yù)后的血壓進行對比，通過血壓平均值來分析干預(yù)前后的變化。依從性評價：應(yīng)用我中心自制的依從性調(diào)查表在干預(yù)前后分別對兩組進行依從性評價，該表包含治療依從性、護理依從性、自我管理依從性和預(yù)防行為依從性4個條目，總分40分，每個條目5個等級，完全依從9～10分，比較依從7～8 分，依從 5～6分，不依從 3～4 分，完全不依從 0～2分，分值越高說明患者對治療的依從性越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理：采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的血壓情況比較：干預(yù)前兩組的收縮壓和舒張壓無比較意義，干預(yù)后觀察組的收縮壓和舒張壓均較對照組低，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 1。

表1 兩組的血壓情況比較 （x±s）

2.2 兩組的治療依從性比較：干預(yù)前兩組的依從性評分無比較意義，干預(yù)后對照組的依從性評分為（25.23±6.42）分，觀察組的依從性評分為（30.45±6.28）分，觀察組較對照組依從性高，兩組比較具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），詳見表 2。

表2 兩組的治療依從性比較 （x±s）

3 討論

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式是醫(yī)療體制發(fā)展的必然趨勢，是實現(xiàn)分級診療緩解看病難的關(guān)鍵舉措，而家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下醫(yī)護團隊合作模式可實現(xiàn)慢性病患者的系統(tǒng)化管理，提高患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的信賴度，促進了醫(yī)患和諧關(guān)系的發(fā)展，以此種模式展開的疾病管理，可有效提高患者對疾病的認識，換被動治療為主動醫(yī)療、合作醫(yī)療。家庭醫(yī)生服務(wù)團隊管理能夠為患者提供持續(xù)且有效的綜合性衛(wèi)生服務(wù)，是保證社區(qū)醫(yī)療服務(wù)良好質(zhì)量的重要前提。本研究顯示，通過家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下醫(yī)護團隊組合干預(yù)，社區(qū)內(nèi)患者的收縮壓和舒張壓都得到了良好控制，經(jīng)過公衛(wèi)醫(yī)生和社區(qū)護士的宣傳，社區(qū)內(nèi)患者對高血壓防治的相關(guān)知識更加了解，增強了患者的健康管理意識，對患者的健康有很大幫助。

綜上所述，應(yīng)用家庭醫(yī)生簽約服務(wù)模式下醫(yī)護團隊組合對社區(qū)患者的高血壓進行管理，有效地降低了患者的收縮壓和舒張壓，提高了患者的依從性，值得臨床推廣。

［1］ Evans DV.What patients give us：One story of the doctor-patient relationship ［J］.Family Medicine，2014，46（5）：387-388.

R541.3

B 學(xué)科分類代碼： 32024

1001-8131（2017）05-0463-02

2017-06-05