讓學(xué)科交叉提升中國小兒神經(jīng)外科診療水平

潘鋒

“第四屆小兒神經(jīng)外科高級研修班”于2017年7月27日至29日在清華大學(xué)玉泉醫(yī)院舉行，與會專家從各自的專業(yè)領(lǐng)域?qū)π荷窠?jīng)外科的手術(shù)、圍手術(shù)期、術(shù)后治療等方面展開一系列的精彩演講，首次實(shí)現(xiàn)了小兒腦腫瘤外科、腦血管病、內(nèi)分泌、神經(jīng)影像等多學(xué)科的交叉共融。

清華大學(xué)玉泉醫(yī)院院長、清華大學(xué)醫(yī)學(xué)院副院長、清華大學(xué)臨床神經(jīng)科學(xué)研究院院長張玉琪教授在接受記者采訪時表示，只有加強(qiáng)多學(xué)科的交叉融合，研發(fā)和應(yīng)用更多的先進(jìn)輔助檢查和治療技術(shù)，才能提升小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診療水平，才能不斷推動中國小兒神經(jīng)外科事業(yè)的發(fā)展。

中國小兒神經(jīng)外科取得長足進(jìn)步

張玉琪教授首先向記者介紹了我國小兒神經(jīng)外科近年來的發(fā)展情況。自2002年召開首屆全國小兒神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會議以來，中國小兒神經(jīng)外科取得了長足的進(jìn)步，主要體現(xiàn)在以下幾個方面：一是學(xué)科規(guī)模和醫(yī)生數(shù)量不斷增加。在綜合醫(yī)院和兒童醫(yī)院內(nèi)獨(dú)立的小兒神經(jīng)外科科室越來越多。例如，綜合醫(yī)院的神經(jīng)外科中心有獨(dú)立小兒神經(jīng)外科、且床位超過30張的醫(yī)院有：清華大學(xué)玉泉醫(yī)院、天壇醫(yī)院和新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院等。在兒童醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)，許多省級兒童醫(yī)院已將小兒神經(jīng)外科從小兒外科中分離出來，且床位數(shù)不斷增加，如上海交通大學(xué)附屬兒科醫(yī)院等。根據(jù)中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會2008年的統(tǒng)計，在以上兩個醫(yī)院系統(tǒng)內(nèi)，專職的小兒神經(jīng)外科醫(yī)生越來越多，約有100多名。

二是獨(dú)立的全國性學(xué)術(shù)組織促進(jìn)了小兒神經(jīng)外科的學(xué)術(shù)交流。為徹底改變小兒神經(jīng)外科在神經(jīng)外科和小兒外科學(xué)術(shù)交流中的從屬地位，2005年，中國醫(yī)師協(xié)會神經(jīng)外科醫(yī)師分會成立了全國首個小兒神經(jīng)外科學(xué)術(shù)組織“中國小兒神經(jīng)外科專家委員會”，張玉琪教授出任首屆主任委員。在2012年，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)外科學(xué)分會成立了“小兒神經(jīng)外科學(xué)組”。這兩個學(xué)術(shù)平臺每年都召開多場全國性小兒神經(jīng)外科學(xué)術(shù)會議，促進(jìn)了不同醫(yī)院和各級醫(yī)生在全國范圍內(nèi)的學(xué)術(shù)交流。同時，中國小兒神經(jīng)外科專家委員會與國際小兒神經(jīng)外科學(xué)會（ISPN）也建立了定期交流機(jī)制，ISPN的專家來中國巡回講課，中國醫(yī)生每年參加ISPN的年會并在國際學(xué)術(shù)大會上有專題發(fā)言。在發(fā)表小兒神經(jīng)外科學(xué)術(shù)文章方面，《中華神經(jīng)外科雜志》、《中華小兒外科雜志》和《Pediatric Neurosurgery》等主要國內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊上刊發(fā)了越來越多的文章，提高了中國小兒神經(jīng)外科在國內(nèi)外的學(xué)術(shù)地位。

三是多學(xué)科聯(lián)合促進(jìn)了中國小兒神經(jīng)外科臨床治療水平的不斷提升。由于近年來兒童醫(yī)院和綜合醫(yī)院小兒神經(jīng)外科醫(yī)生間的學(xué)術(shù)交流和醫(yī)療合作更加緊密，使得兒童神經(jīng)疾病的治療譜越來越廣，目前已涵蓋兒童先天畸形（腦積水、脊髓栓系、狹顱征）、兒童腦腫瘤（顱咽管瘤、髓母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞腫瘤、視神經(jīng)膠質(zhì)瘤）、小兒顱腦外傷、小兒腦血管病（煙霧病、動靜脈畸形）和功能性腦疾病（癲癇、腦癱、小兒肌張力障礙、抽動穢語綜合癥）等多種小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病。多學(xué)科聯(lián)合和先進(jìn)輔助技術(shù)的廣泛應(yīng)用，使得各種兒童神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療效果越來越好。如兒童腦積水治療方面，體外可調(diào)壓分流管的應(yīng)用徹底改變了壓力固定型分流管的弊端，實(shí)現(xiàn)了隨病兒顱內(nèi)壓力變化而隨時調(diào)整和控制分流管的腦脊液引流量。

張玉琪教授認(rèn)為，未來十年，我國兒童醫(yī)院系統(tǒng)的小兒神經(jīng)外科將成為一個重要的發(fā)展方向，專職小兒神經(jīng)外科醫(yī)生的來源和培養(yǎng)將得到進(jìn)一步加強(qiáng)，神經(jīng)外科的研究生將成為主要的培養(yǎng)方式和執(zhí)業(yè)來源。目前實(shí)施的全國規(guī)范化住院醫(yī)師培訓(xùn)和專科醫(yī)師培訓(xùn)，已經(jīng)將小兒神經(jīng)外科醫(yī)師的培訓(xùn)納入神經(jīng)外科的培訓(xùn)體系之中，這必將從制度上提高全國小兒神經(jīng)外科醫(yī)師的整體水平。

小兒腦病診療的特殊性

張玉琪教授說，小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病與成人有相同的地方，也有其特殊之處。如在小兒神經(jīng)外科的診斷方面，雖然小兒發(fā)生顱內(nèi)疾病可表現(xiàn)出相應(yīng)的癥狀，卻說不出來，不會像成人那樣向家長和醫(yī)生表達(dá)，而且小兒顱內(nèi)病變的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，與成人有很多不同，這就要求小兒神經(jīng)外科醫(yī)生要特別細(xì)心地了解和觀察病情。如一個2歲以內(nèi)的孩子頭圍不明原因的增大，就預(yù)示著可能存在問題；或者是小頭，頭圍不長，1～2歲時頭顱還很小，頭圍不隨小兒發(fā)育而增長也預(yù)示可能有顱內(nèi)病變。如果發(fā)現(xiàn)1歲以內(nèi)的小孩的前囟門鼓鼓的，也預(yù)示著可能顱內(nèi)有不正常的問題。此外，如果孩子出現(xiàn)不明原因的嘔吐，精神狀態(tài)不好，沒有原因的哭鬧，就要引起高度關(guān)注。另外，小兒腦病與生長發(fā)育密切相關(guān)，雖然有的孩子外表正常，就是不長個子，身高發(fā)育明顯滯后，甚至一個10歲的孩子與同齡的孩子身高相差一頭，那就可能是不正常的。

張玉琪教授特別強(qiáng)調(diào)了對小兒近視原因早期篩查的重要性。在臨床中常會遇到小兒不明原因的視力下降，尤其是在學(xué)齡期孩子視力快速下降，甚至一個眼睛都失明了，但家長仍以為是近視造成的，這種情況多是因?yàn)轱B內(nèi)長了腫瘤，但家長不了解。對此他指出，一旦小兒出現(xiàn)不明原因的視力下降，走路磕磕碰碰，搖搖晃晃，建議要先帶孩子拍頭顱CT，排除腦腫瘤或其他疾病。腦病將影響到小兒的整體生長發(fā)育，甚至影響小兒的一生。小兒顱內(nèi)疾病臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，只要出現(xiàn)異常表現(xiàn)，家長就要高度關(guān)注，及時到專科醫(yī)院就診。隨著醫(yī)學(xué)科技的進(jìn)步，目前已有很多的檢查手段如CT、核磁、內(nèi)分泌學(xué)檢查等可以幫助實(shí)現(xiàn)小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病的早期診斷和早期發(fā)現(xiàn)。

張玉琪教授談到，小兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病除了在癥狀表現(xiàn)方面復(fù)雜多樣、與成人不同外，大多數(shù)小兒腦病都是后天造成的——包括懷孕期間，因此小兒腦病的特殊性也表現(xiàn)在，腦發(fā)育先天畸形比較常見。隨著檢查技術(shù)越來越先進(jìn)，在懷孕期間就能早期發(fā)現(xiàn)小兒腦發(fā)育的先天畸形。此外，一些神經(jīng)系統(tǒng)疾病只是在小兒階段多發(fā)高發(fā)，到了成年階段就很少發(fā)生了，如髓母細(xì)胞瘤、生殖細(xì)胞類腫瘤，顱咽管瘤這三類疾病在小兒階段非常多見，80%～90%都集中在小兒年齡段，在成人期所占的比例卻很少；而腦血管病成人非常多見，小兒腦血管病則非常少。手術(shù)、放療和化療仍是目前治療小兒腦部疾病的三種主要方法，但小兒的手術(shù)要求更精細(xì)，出血量更少，手術(shù)難度也更大一些。endprint

統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，占兒童腫瘤發(fā)病率第一位的是白血病，第二就是腦腫瘤，約占20%，包括星形細(xì)胞瘤、顱咽管瘤等。張玉琪教授在兒童顱咽管瘤診療方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)。他強(qiáng)調(diào)，兒童顱咽管瘤的治療原則是盡可能手術(shù)全切，并輔助術(shù)后外放療，這是治療顱咽管瘤的最根本的方法。

仿生骨材料

破解兒童顱骨缺損修補(bǔ)難題

張玉琪教授說，顱骨是保護(hù)大腦的最重要屏障。據(jù)統(tǒng)計，全國每年因疾病及意外所致的兒童顱骨缺損超過2萬人。由于傳統(tǒng)觀念與修補(bǔ)材料的制約，以往學(xué)者多認(rèn)為如過早修復(fù)兒童顱骨缺損，勢必影響兒童大腦及頭顱形狀的發(fā)育，因此建議缺損應(yīng)到成年后修補(bǔ)為宜。但隨著新材料、新技術(shù)的陸續(xù)問世，越來越多的學(xué)者也支持盡早修補(bǔ)兒童顱骨缺損。以張玉琪教授為代表的國內(nèi)外頂尖學(xué)者多數(shù)都傾向于早期修補(bǔ)。

張玉琪教授認(rèn)為，早期修復(fù)兒童顱骨缺損有以下幾個方面的優(yōu)點(diǎn)：一是兒童雖處于快速生長發(fā)育期，但大于3 cm的顱骨缺損一般不能自愈，會造成患兒和家長巨大的心理負(fù)擔(dān)，或不適感和各種精神癥狀等。二是顱骨缺損容易導(dǎo)致患兒出現(xiàn)孤僻、自卑、自閉等嚴(yán)重心理問題。三是兒童處在生理活躍期，好動、喜鬧，局部顱骨缺損極有可能導(dǎo)致再次損傷，外力將直接作用于大腦，危險極大。四是兒童顱骨缺損會加速硬膜骨化，限制大腦發(fā)育，甚至引發(fā)嚴(yán)重的癲癇。五是缺乏顱骨的保護(hù)，大腦便失去了支撐與限制，如劇烈活動將導(dǎo)致大腦在顱內(nèi)的晃動，產(chǎn)生多種癥狀，甚至影響患兒的智力發(fā)育。

清華大學(xué)材料系崔福齋教授用國際最先進(jìn)的電子顯微鏡，經(jīng)過多年的系統(tǒng)研究，終于發(fā)現(xiàn)了天然骨復(fù)雜而有序的分級結(jié)構(gòu)，揭開了成骨的神秘面紗，破譯了人骨組裝結(jié)構(gòu)的“密碼”，并潛心研究出了與天然人骨成分和納米結(jié)構(gòu)相同的仿生骨材料。張玉琪教授與崔福齋教授合作，開始將這種仿生骨材料應(yīng)用于兒童顱骨缺損的修補(bǔ)。仿生骨材料是一種模仿了天然骨成分與其細(xì)微結(jié)構(gòu)，礦物相上具有低結(jié)晶度、納米量級的含碳酸根的羥基磷灰石，并均勻生長在膠原基質(zhì)上的一種新型人工骨修補(bǔ)材料，其最大的優(yōu)點(diǎn)是通過新生的血管、骨小管等細(xì)微結(jié)構(gòu)構(gòu)成的骨組織網(wǎng)絡(luò)通道，進(jìn)行營養(yǎng)成分與代謝廢物的交換與轉(zhuǎn)運(yùn)，從而參加人體正常的新陳代謝過程。

仿生骨材料由于具有了上述細(xì)微結(jié)構(gòu)特征，原則上便具有了與自體骨“鍵合”的能力。仿生骨材料這一擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的發(fā)明，不僅在全世界遙遙領(lǐng)先，還在2008年獲得了國家技術(shù)發(fā)明二等獎，2011年獲國家自然科學(xué)獎二等獎以及4項(xiàng)中國發(fā)明專利和1項(xiàng)美國發(fā)明專利，國際著名期刊《Nature Materials》也給予了高度評價。仿生骨材料接近人體骨骼的天然結(jié)構(gòu)，具有極佳的生物相容性，無排異反應(yīng)，術(shù)中修飾方便。從2014年年初開始，張玉琪教授帶領(lǐng)的團(tuán)隊(duì)采用仿生骨行顱骨修補(bǔ)手術(shù)至今，已獲得過百例的成功病例，患者年齡涵蓋1歲6個月～37歲，缺損面積從12平方厘米～136平方厘米，至今未出現(xiàn)過術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。

秉承“醫(yī)工結(jié)合”優(yōu)勢，

助力醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展

張玉琪教授說，醫(yī)學(xué)的發(fā)展離不開其他基礎(chǔ)科學(xué)的發(fā)展支持。清華大學(xué)玉泉醫(yī)院是教育部授予的清華大學(xué)博士和博士后培養(yǎng)單位，是一所集醫(yī)、教、研于一體的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。近年來，玉泉醫(yī)院秉承清華大學(xué)“醫(yī)工結(jié)合”的特有優(yōu)勢，通過醫(yī)、教、研協(xié)同發(fā)展，推動了中國小兒神經(jīng)外科的多學(xué)科交叉融合，一批新技術(shù)得到應(yīng)用，提高和強(qiáng)化了醫(yī)院在國內(nèi)外醫(yī)療界的學(xué)術(shù)地位和創(chuàng)新力。

清華大學(xué)神經(jīng)調(diào)控技術(shù)國家工程實(shí)驗(yàn)室研發(fā)的“國產(chǎn)單通道腦深部電刺激器”，2013年5月成為首個獲得國家食品藥品監(jiān)督管理總局批準(zhǔn)的裝置并應(yīng)用于臨床，打破了腦深部電刺激器一直被國外壟斷的局面。通過與玉泉醫(yī)院神經(jīng)調(diào)控中心合作，他們還研發(fā)了變頻治療、遠(yuǎn)程程控技術(shù)及術(shù)后患者遠(yuǎn)程管理系統(tǒng)，減少了患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。從2013年神經(jīng)調(diào)控中心創(chuàng)立至今，玉泉醫(yī)院手術(shù)植入的腦深部電刺激器、迷走神經(jīng)電刺激器等國產(chǎn)刺激器的總手術(shù)量及年手術(shù)量位居全國前五名。玉泉醫(yī)院還與清華大學(xué)合作，開發(fā)了擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的手術(shù)用微電極、迷走神經(jīng)電刺激器、骶神經(jīng)電刺激器等。

人的腦神經(jīng)和外周的神經(jīng)，其結(jié)構(gòu)雖然可以通過影像學(xué)顯示出來，但是神經(jīng)傳導(dǎo)功能是一種電傳導(dǎo)，非常非常弱的電，這種電波有其特殊性且非常復(fù)雜，無法通過影像顯示，需要專門的儀器來研究和探測，要靠電生理檢測才能判斷神經(jīng)是否還有功能存在。神經(jīng)電生理對小兒神經(jīng)外科非常重要。玉泉醫(yī)院依托清華大學(xué)工程學(xué)、無線電方面的專業(yè)優(yōu)勢，研發(fā)了先進(jìn)的神經(jīng)電生理儀器用來評估神經(jīng)功能，評估手術(shù)后神經(jīng)是否有損傷或損傷程度以及將來能否恢復(fù)等。這項(xiàng)技術(shù)目前除了幾個大醫(yī)院以外，其他醫(yī)院還不能做到。此外，玉泉醫(yī)院還將醫(yī)學(xué)影像學(xué)、腦認(rèn)知功能檢查、精神衛(wèi)生學(xué)、康復(fù)理療等用于小兒神經(jīng)外科，進(jìn)一步促進(jìn)學(xué)科的交叉融合。玉泉醫(yī)院神經(jīng)調(diào)控中心與精神衛(wèi)生科、康復(fù)理療科、神經(jīng)電生理等多學(xué)科合作，開展了帕金森病、肌張力障礙圍術(shù)期運(yùn)動功能、精神心理以及術(shù)后康復(fù)等方面的聯(lián)合治療，旨在幫助患者更好更快地融入社會。

目前多模態(tài)影像融合技術(shù)在神經(jīng)外科中血管成像的分辨率和清晰度還不高，不能全面顯示出腦動脈和靜脈血管。來自清華大學(xué)和玉泉醫(yī)院的研究人員利用Neurotech軟件，構(gòu)建出腦腫瘤及周圍局部解剖結(jié)構(gòu)的3D圖像，融合多種模態(tài)的影像序列得到清晰的3D圖像。這一研究為神經(jīng)外科手術(shù)切口和骨瓣的設(shè)計、手術(shù)入路的選擇、腫瘤的精確定位、大腦上靜脈和腦功能的保護(hù)提供客觀的、立體的可視化信息。結(jié)合清華大學(xué)生物影像中心自主開發(fā)的影像技術(shù)，醫(yī)務(wù)人員可以在帕金森病、肌張力障礙診斷、手術(shù)方式選擇以及術(shù)后癥狀改善評估等方面獲得更多信息并用于臨床實(shí)踐的指導(dǎo)。張玉琪教授說，如果一個小兒神經(jīng)外科醫(yī)生只會做手術(shù)，其他什么都不管，那么這個學(xué)科就會越走越窄。上述醫(yī)教研相結(jié)合的創(chuàng)新性研究為提高醫(yī)院的診療水平奠定了堅實(shí)的基礎(chǔ)。

張玉琪教授認(rèn)為，目前困擾我國小兒神經(jīng)外科發(fā)展的關(guān)鍵在于人才培養(yǎng)體系的不健全、從業(yè)醫(yī)師數(shù)量少、各地水平差異巨大和學(xué)科體系建設(shè)不全。在醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后的教育體系中，目前已經(jīng)開展了規(guī)范化住院醫(yī)師培養(yǎng)制度，其中有小兒神經(jīng)外科內(nèi)容；在將要實(shí)施的專科醫(yī)師（神經(jīng)外科）培養(yǎng)制度中，小兒神經(jīng)外科的內(nèi)容將會得到進(jìn)一步增加。這是解決人才培養(yǎng)和增加從業(yè)醫(yī)師數(shù)量的根本措施，但其效果的顯現(xiàn)還需要十多年的時間。由于歷史和地域分布等方面的原因，導(dǎo)致了小兒神經(jīng)外科疾病譜的差異和相應(yīng)地區(qū)學(xué)科建設(shè)的差異，因此，加強(qiáng)全國范圍內(nèi)的學(xué)術(shù)交流和人才流動機(jī)制，充分發(fā)揮各自的優(yōu)勢，舉辦多種學(xué)習(xí)班和學(xué)術(shù)會議，出版具有自主知識數(shù)據(jù)的學(xué)術(shù)著作，才有助于最終形成具有中國臨床特色的小兒神經(jīng)外科學(xué)科體系。endprint