亞低溫治療在急危重癥患者腦保護中的應用

張華+古偉城+陳杰明+侯宇

[摘要]目的 研究亞低溫腦保護在創(chuàng)傷性顱腦損傷治療中的臨床應用效果。方法 選擇我院2013年1月～2016年1月收治入院的60例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者作為研究對象，隨機分為亞低溫組和對照組，各30例。對照組僅給予開顱手術、抗炎、止血、脫水等基礎治療，亞低溫組在對照組的基礎上均于傷后24 h內行亞低溫治療，體溫控制在33～35℃，持續(xù)～7 d，比較兩組的總有效率，對治療前后的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平進行評價，記錄兩組治療1年時的KPS評分及兩組治療過程中的副作用發(fā)生率。結果 亞低溫組的總有效率為46.7%，高于對照組的23.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組治療前的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。亞低溫組治療后的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。亞低溫組治療1年時的KPS評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。兩組治療過程中副作用發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結論 亞低溫腦保護在創(chuàng)傷性顱腦損傷治療中的臨床應用效果確切，可減輕腦水腫，改善患者預后，值得推廣。

[關鍵詞]亞低溫腦保護；創(chuàng)傷性顱腦損傷；腦保護；效果

[中圖分類號] R454.5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）09（c）-0021-04

[Abstract]Objective To study the clinical application effect of mild hypothermia in brain protection of patients with traumatic brain injury.Methods 60 patients with traumatic brain injury admitted to our hospital from January 2013 to January 2016 were selected as the subjects，and all patients were randomly divided into the mild hypothermia group and the control group，30 cases in each group.The patients in the control group were given only craniotomy，anti-inflammatory，hemostasis，dehydration and other basic treatment.In the mild hypothermia group，the hypothermia treatment was performed 24 hours after the injury，and the body temperature was controlled at 33-35℃ for 5-7 days on the basis of the control group.The total effective rate of the two groups was compared.Before and after treatment，the brain edema volume，serum SOD and MDA levels were evaluated.The KPS score and the side effects of the two groups were recorded.Results The total effective rate was 46.7% in the mild hypothermia group，which was higher than 23.3% in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the levels of SOD and MDA，the brain edema volume between the two groups （P>0.05）.The brain edema volume，the levels of SOD and MDA in the brain tissue of the two groups after treatment was significantly lower than that before treatment，with significant difference （P<0.05）.The brain edema volume，the levels of SOD and MDA in the brain tissue of the mild hypothermia group after treatment was significantly lower than that of the control group，with significant difference （P<0.05）.The KPS score in the mild hypothermia group was significantly better than that in the control group，with significant difference （P<0.05）.There was no significant difference in the incidence rate of side effects between the two groups （P>0.05）.Conclusion The clinical application of mild hypothermia in the treatment of traumatic brain injury is effective，which can reduce brain edema and improve the prognosis of patients，it is worthy of promotion.endprint

[Key words]Mild hypothermia brain protection；Traumatic brain injury；Brain protection；Effect

顱腦重癥是各種理化因素（包括創(chuàng)傷、腦出血、腦梗死、惡性腫瘤、高熱、缺氧、中毒等）導致的中樞神經系統(tǒng)受損，腦組織水腫、壞死并隨著病情的進展而加重，最終導致患者昏迷（GCS≤8分），成為患者致死、致殘的重要原因[1-3]。Busto于1987年首次報道輕度低溫（34～36℃）對腦缺血大鼠海馬CAL神經元細胞有顯著保護作用，亞低溫（28～35℃）能夠促進神經功能恢復，對腦損害有保護作用[4]；此后有學者對于嚴重顱腦損害患者快速使腦表面溫度降至32～33℃，使用肌松劑、鎮(zhèn)靜劑等治療3～4 d后采用GCS評分進行療效判定[5]。國內應用亞低溫治療顱腦重癥患者神經功能的療效研究少見，本研究旨在分析重型顱腦損傷后患者亞低溫對腦的保護機制，現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇我院2013年1月～2016年1月收治入院的60例創(chuàng)傷性顱腦損傷患者作為研究對象，所有患者均有明確的腦部外傷史，且入院低于12 h，格拉斯哥昏迷評分（Glasgow coma scale，GCS）計分3～8分，無嚴重復合損傷，排除傷后1周內死亡者。將入選患者隨機分為亞低溫組和對照組，各30例。亞低溫組中，男性16例，女性14例；年齡20～50歲，平均（41.2±03）歲；受傷部位：4例硬膜外血腫，9例出現硬膜下血腫，12例腦挫裂傷，腦干損傷5例；致傷原因：交通致傷17例，墜落傷4例，打傷2例，摔傷6例，其他1例。對照組中，男性18例，女性12例；年齡19～50歲，平均（42.2±0.5）歲；受傷部位：6例硬膜外血腫，11例出現硬膜下血腫，10例腦挫裂傷，腦干損傷3例；致傷原因：交通致傷14例，墜落傷4例，打傷2例，摔傷6例，其他4例。兩組的年齡、性別等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>005），具有可比性。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理學委員會批準，入選者或其親屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

對照組入院后進行各項生命體征監(jiān)測并定期檢測血常規(guī)，常規(guī)進行脫水、抗炎、止血、神經營養(yǎng)等藥物治療，必要時進行氣管切開治療。亞低溫組在對照組治療的基礎上給予亞低溫治療，治療前呼吸機輔助呼吸，保持呼吸通暢。采用半導體冰毯機進行持續(xù)的降溫，并配合0.9%氯化鈉注射液+維庫溴銨共100 ml，5～10 ml/h；0.9%氯化鈉注射液+嗎啡共100 ml，10 ml/h；必要時于頭頸、腹股溝和腋下冰敷降溫以及冰水灌腸，使肛門溫度維持在33～34℃。維持治療14 d。

1.3觀察指標

①總有效率。②治療前后患者腦水腫體積、血清SOD、MDA水平的差異。③兩組治療1年時的Karnofsky功能狀態(tài)評分（KPS評分），具體為：體力狀況評分正常，無癥狀和體征為100分；能進行正常活動，有輕微癥狀和體征為90分；勉強進行正常活動，有一些癥狀或體征為80分；生活能自理，但不能維持正常生活和工作為70分；生活能大部分自理，但偶爾需要別人幫助為60分；常需要人照料為50分；生活不能自理，需要特別照顧和幫助為40分；生活嚴重不能自理為30分；病重，需要住院和積極的支持治療為20分；重危，臨近死亡為10分；死亡為0分。得分越高，健康狀況越好。④兩組治療過程中副作用發(fā)生情況。

1.4療效評價標準

療效的評定共分為治愈、顯效、好轉以及無效4個等級，具體如下。治愈：患者的病殘程度為0級；顯效：患者的病殘程度1～3級，機體功能缺損評分降低21分以上；好轉：患者的病殘程度4～6級，機體功能缺損評分降低8～20分；無效：患者以植物狀態(tài)生存或完全病殘，機體功能缺損評分降低小于或超過8分[6]。總有效=治愈+顯效。同時觀察對比兩組治療前后的腦出血帶、腦出血量以及治療后的并發(fā)癥情況。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.1兩組治療效果的比較

亞低溫組的總有效率為46.7%，高于對照組的23.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組治療前后腦水腫體積、血清SOD、MDA水平的比較

兩組治療前的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組治療后的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。亞低溫組治療后的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組治療1年KPS評分的比較

亞低溫組治療1年時的KPS評分為（77.1±4.9）分，明顯高于對照組的（56.8±3.2）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=5.026，P<0.05）。

2.4兩組治療過程中副作用發(fā)生率的比較

對照組的副作用發(fā)生率為53.3%，亞低溫組的副作用發(fā)生率為50.0%，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）（表3）。

3討論

患者出現原發(fā)性顱腦損傷后，會出現繼發(fā)性顱腦損傷，其腦血流量灌注不足、腦組織缺血缺氧是引起繼發(fā)性顱腦損傷的重要機制[7]。重型顱腦損傷具有較高的病死率和致殘率，嚴重威脅患者的生命健康。醫(yī)學類應用低溫技術報道首次見于20世紀50年代末期。到了20世紀80年代，其階段性成果包括1987年Busto的動物實驗。Busto將實驗鼠的全腦缺血模型（20 min）腦溫降低到30～33℃，發(fā)現實驗鼠的神經元幾乎無病理性損傷，且并發(fā)癥輕微，據此其提出亞低溫的概念。目前國際醫(yī)學界將治療性低溫劃分為輕度低溫（33～35℃）、中度低溫（28～32℃）、深度低溫（17～27℃）、超深度低溫（≤16℃），將輕中度低溫（28～35℃）稱為亞低溫[8]。至今已經有大量的動物實驗與臨床資料驗證了亞低溫治療對各種類型腦損傷的保護作用。研究顯示，亞低溫療法對腦損傷的保護機制是通過多種途徑實現的[9]。亞低溫治療首先使腦細胞的需氧量減少，降低腦氧代謝率。數據顯示，體溫每降低1℃（在誘導低溫過程中），腦細胞代謝率下降5%～7%[10]。相關研究[11]證實了在腦損傷的初期階段，亞低溫治療可有效改善腦細胞損害，其作用是通過阻斷腦細胞凋亡、抑制線粒體損傷作用、減輕內源性細胞毒性作用等達到降低顱內壓、減輕腦水腫的目的。在對重型顱腦損傷患者進行亞低溫治療對比研究時發(fā)現，亞低溫治療組預后良好率、中殘率高于對照組，重殘率、植物生存率、死亡率低于對照組，并推測亞低溫可能是通過抑制各種創(chuàng)傷后增高的炎癥反應，減輕二次腦損傷而達到腦保護作用[12]。endprint

目前國際上亞低溫治療主要應用在心室纖顫、室性心動過速所致心跳驟停經復蘇后仍昏迷的患者[12]。2005年和2010年的心肺復蘇指南中均強調亞低溫療法對于心臟驟停的重要性，亞低溫治療成為臨床上進行腦復蘇的標準措施。目前亞低溫的治療應用日益廣泛，包括重型顱腦損傷、腦損傷后難以控制的顱內高壓、中樞性高熱、各種明顯精神癥狀的患者等[13]。有關治療時程和復溫的最佳時間目前未有明確定論。當前選擇進行亞低溫治療的時機多認為是在心肺復蘇成功后即可進行最好，如果亞低溫治療在腦損害進程結束后進行，則治療將無意義；亦有研究認為亞低溫治療可同時作用于心搏驟停的各個環(huán)節(jié)，并建議誘導低溫的時間提前至心臟停搏后至恢復自主循環(huán)功能之前[14]。亞低溫腦保護具有以下特點：①降低腦組織耗氧量，減輕腦組織乳酸堆積。②保護血腦屏障，減輕腦水腫。③抑制內源性毒性產物對腦細胞的損害作用。④減少Ca2+內流，阻斷Ca2+對神經元的毒性作用。⑤減少腦細胞結構蛋白的破壞，促進腦細胞結構和功能恢復。⑥減輕彌漫性軸索損傷是降低顱腦重癥患者病死率，提高生活質量的重要治療措施。本研究結果顯示，亞低溫組的總有效率為46.7%，高于對照組的23.3%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組治療后的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；亞低溫組治療后的腦水腫體積、血清SOD及MDA水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；因此顱腦重癥患者亞低溫治療能降低神經功能缺損評分，明顯促進神經功能恢復。亞低溫對腦卒中后神經元有保護作用，經研究證實，降低腦溫度已成為一項搶救措施[15-18]。亞低溫能抑制代謝，體溫降1℃正常供氧，中樞氧代謝率減少5%左右。高能磷酸化合物水平不變，抑制乳酸堆積，pH值接進正常，是低溫保護腦損傷的途徑。

綜上所述，亞低溫治療顱腦重癥病變簡單實用，無明顯不良反應，能有效控制顱內壓，減輕腦水腫，療效顯著，臨床上值得推廣。

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