腰椎引流裝置在顱內動脈瘤術后患者中的應用及護理

王 衛, 周愛霞

(江蘇省泰州市人民醫院 神經外科, 江蘇 泰州, 225300)

腰椎引流裝置在顱內動脈瘤術后患者中的應用及護理

王 衛, 周愛霞

(江蘇省泰州市人民醫院 神經外科, 江蘇 泰州, 225300)

目的探討動脈瘤術后持續外引流的臨床應用及護理對策。方法選取顱內動脈瘤手術患者40例，對照組20例術后進行間斷腰穿治療，觀察組20例術后第2天行置管外引流術，促進血性腦脊液廓清，觀察2組并發癥情況及護理效果。結果觀察組頸強直時間、頭痛時間分別為(3.6±1.2)、(5.8±2.5) d, 短于對照組的(7.2±2.6)、(10.4±1.6) d (P<0.05); 觀察組腦血管痙攣、腦積水、腦梗死的并發癥發生率低于對照組，護理滿意度高于對照組(P<0.05); 觀察組管道留置時間5～14 d, 未發生低顱壓、顱內感染、管道滑脫等并發癥，順利拔管。結論動脈瘤術后持續外引流可稀釋積血，緩解對腦膜的刺激，創傷小，配合正確護理，可保證有效引流，改善預后，提高服務滿意度。

術后間斷腰穿治療; 顱內動脈瘤; 護理

顱內動脈瘤破裂是引起蛛網膜下腔出血(SAH)的主要病因，約占50%以上，臨床治療手段有介入栓塞或行夾閉術，其中栓塞治療損傷小、恢復快[1], 已在臨床廣泛應用。因術中不能完全釋放血性腦脊液(CSF)，術后常需行置換術，以減少SAH血液量，縮短頸強直及頭痛時間，減少腦積水、血管痙攣發生[2]。為避免反復腰椎穿刺而增加患者痛苦及顱內感染機會，本研究采用一次性使用康舒持續腰椎引流系統裝置，并與術后間斷腰穿方法進行比較，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年2月—2016年8月動脈瘤伴SAH行手術患者40例，男13例，女27例，平均年齡50.6歲，其中后交通動脈瘤20例、大腦前交通動脈瘤14例、眼動脈瘤5例、大腦中動脈瘤1例，按單、雙數分為對照組、觀察組各20例, 2組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05), 有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組: 術后分次腰穿，采取間斷緩慢釋放血性CSF, 測顱內壓，留標本行常規及生化檢查，觀察CSF的色、質、量，間隔1～2 d檢查1次, 3～5次/療程，結合CSF性質及CT檢查SAH吸收程度確定療程。

1.2.2 觀察組: 一般選擇在術后第2天腰穿置腰大池引流管(LCFD), 連接專用引流裝置行CSF外引流，為防止高顱壓而增加腰穿風險，置管前1 h使用20%甘露醇。配合醫生給患者取膝胸臥位，頭向胸部屈曲，雙手抱膝緊貼腹部，腰穿成功后將帶刻度的硅膠引流管送入腰大池，置入深度為10～15 cm, 將固定翼雙手掰開，使固定翼中央凹槽距離穿刺點1 cm處卡住引流管，用透明敷貼以置管點為中心行無張力性覆蓋粘貼，用3M膠帶將引流管沿脊柱向上至頸椎位置覆蓋黏貼，再轉向一側肩部，管道末端通過三通連接康舒腰椎引流裝置，固定于床頭輸液架上。常規測定顱內壓，留取標本送常規及生化檢查，監測CSF蛋白、糖的量及細胞數，將集液器開口高于側腦室10～15 cm, 仰臥時以耳垂為零點，側臥時以鼻尖為零點進行固定。調節集液器高度，觀察滴速，一般以10～15 mL/h的速度24 h勻速引流[3], 避免過急、過慢，目標量200～250 mL/d。利用CSF的日分泌量達400～500 mL, 不斷循環和吸收，保持動態平衡的生理功能，促進血性CSF的稀釋澄清，引流時間一般5～14 d。CSF經引流置換后，由紅色變為淡黃色或無色透明液體，頭痛癥狀緩解，復查頭顱CT后，拔除引流管。

1.3 觀察指標

① 并發癥發生情況: 包括腦積水、腦血管痙攣、腦梗死; ② 頸強直、頭痛時間; ③ 滿意度調查: 將遇到問題是否得到護士幫助、護士是否主動進行術前術后指導、做護理操作前是否解釋、是否巡查病房、觀察導管情況等20項內容列入調查表，由專人進行問卷調研，對表中分列內容評價打分，回收后統計評分，評價滿意度。

2 結 果

2.1 并發癥情況

觀察組的并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表1。

表1 2組患者并發癥情況比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

2.2 頸強直、頭痛時間

觀察組頸強直時間、頭痛時間均短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表2。

表2 2組患者頸強直、頭痛時間對比 d

與對照組比較, *P<0.05。

2.3 滿意度綜合評分

觀察組患者對護理服務的滿意度高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05), 見表3。

表3 2組患者對護理服務滿意度比較[n(%)]

與對照組比較, *P<0.05。

3 護 理

3.1 置管前護理

① 心理護理，顱內動脈瘤破裂常突然起病，患者及家屬會產生恐慌心理，如擔心治療效果、害怕有后遺癥或擔心費用問題，需安慰和鼓勵，護理人員應詳細解釋LCFD腦脊液的目的、意義、操作要點，取得患者和家屬同意，使其積極配合置管護理。② 在置管前，了解患者全身情況，觀察并記錄患者意識、瞳孔變化，監測血壓、脈搏，了解頭痛程度、肢體活動情況，評估有無腰穿禁忌證、脊柱畸形等。根據病情，置管前1 h遵醫囑酌情靜脈使用高效脫水劑，避免腰穿時因顱內壓力過高引起腦疝。對躁動患者適當使用保護帶約束四肢或酌情給予鎮靜藥物。③ 準備好專用密閉腦科引流裝置。

3.2 置管中配合

協助患者頭靠近胸前，取膝胸臥位，對意識障礙的患者，護士應固定其體位，以提高腰穿成功率。置管過程中，注意觀察意識、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸改變情況，重視患者主訴，如出現意識障礙、雙側瞳孔不等大、血壓升高、呼吸不規則等癥狀時，提示腦疝形成，應停止置管，配合搶救。留取標本送檢時，觀察滴速，速度要慢，觀察CSF色、質、量的變化，防止顱內壓波動過大而發生腦疝和再出血。

3.3 置管后護理

置入LCFD成功后，以寬7.5 cm的3 M膠帶將引流管沿脊柱方向向上固定至頸椎位置，經一側肩部延伸將末端通過三通連接康舒腰椎引流裝置，固定在床頭輸液架上，協助患者取去枕平臥位6 h, 以免引起低顱壓性頭痛。觀察CSF滴速，記錄24 h總量，觀察穿刺部位有無滲液、膠帶是否松脫，更換體位時避免牽拉管道，防止滑脫，進行防脫管風險評分，根據要求在床頭放置風險標識，班班交接。對家屬進行宣教，杜絕自行調節引流管高度、松解保護帶。觀察LCFD并發癥，如患者出現心率快、血壓下降、大汗、頭痛且床頭抬高時加重，為低顱壓表現; 單位時間內引流出血性CSF量增加、呈鮮紅色，考慮再出血; 患者發熱、頸項強直，物理降溫效果差，引流出的CSF渾濁，檢驗示細胞數明顯升高或含糖量降低時，可能為顱內感染; 當引流不通暢，無明顯液體流出時，可能發生堵管。對于以上情況，護理人員均應積極協助醫生及時處理。

3.4 拔管護理

患者頭痛癥狀緩解, CSF顏色呈淡黃色或無色透明液體，先試夾管1 d, 嚴密監測患者神志、瞳孔、血壓、脈搏、呼吸情況，復查頭顱CT后拔除引流管，注意穿刺處滲液情況。

4 討 論

SAH可刺激血管誘發腦血管痙攣[4], 治療關鍵是去除積血。術后行持續LCFD, 可促進CSF循環置換，減輕蛛網膜粘連和蛛網膜顆粒阻塞，促進分泌吸收功能正常化[5]。LCFD操作簡便易行，損傷小，能控制引流量，調節引流速度，已得到臨床醫生推廣應用[6], 對保證療效，減少血細胞降解物對血管和腦膜的刺激，避免粘連，緩解頭痛，減少腦積水發生，防治并發癥有促進作用[7-8], 還可減輕患者對多次腰穿的畏懼感和痛苦，減少損傷和顱內感染，利于患者接受和配合。

在外引流期間，嚴重并發癥為顱內再出血、繼發顱內感染、顱內積氣，其次是引流不通暢、穿刺點CSF漏[9]、意外脫管等。觀察組20例拔管時間控制在2周內，患者恢復快，未出現LCFD并發癥，拔管順利。做好置管前全身情況評估、置管中體位擺放和病情監測、置管后管道護理尤其重要，護士要熟練掌握LCFD護理要點，對躁動患者適當鎮靜或約束，并對可能出現的相關問題采取有效預防措施，嚴格按醫生要求調節滴管位置高低，確保引流裝置固定在位，保持通暢。管道最后經一側肩部延伸，固定在肩峰部，可有效防止導管滑落和打折損壞，且患者不易抓到，固定效果好，可降低意外脫管風險，確保有效引流。此外，做好宣教指導，耐心為患者及家屬講解LCFD注意事項，解答患者疑慮，提升其安全感，進而配合治療護理，保證執行率，減少功能性損害[11], 促進康復，提升護理滿意度。

[1] 朱繼人, 王芙芝, 范波勝. 電解可脫性鉑金彈簧圈栓塞治療顱內動脈瘤 16 例臨床分析[J]. 河南外科學雜志, 2012, 18(5): 76-76.

[2] 徐剛, 張新江, 王葦, 等. 動脈瘤栓塞聯合腦脊液置換術治療蛛網膜下腔出血臨床觀察[J]. 神經損傷與功能重建, 2011, 6(6): 417-419.

[3] 張艷云, 汪小華. 腰大池持續引流患者常見并發癥及其護理研究進展[J]. 護理學雜志, 2014, 29(20): 92-92.

[4] 宋江山, 郭振強, 王曉敏. 蛛網膜下腔出血腦脊液置換 40 例臨床體會[J]. 現代診斷與治療, 2012, 23(8): 1177-1178.

[5] 李麗雯. 醫院神經外科專科護理新技術操作與臨床護理流程指導及查房實用全書[M]. 北京: 人民衛生出版社, 2013: 166-166.

[6] 王智勇, 艾晶淼, 揭明強, 等. 腰大池置管引流術治療顱腦手術后顱內感染28例臨床分析[J]. 中國實用神經疾病雜志, 2011, 14(19): 75-76.

[7] 廖品君, 陳偉花. 腦出血急性期血腫擴大臨床研究[J]. 中國醫藥指南, 2011, 9(15): 257-258.

[8] 常能彬, 余崇林. 細胞移植治療腦出血的研究進展[J]. 成都醫學院學報, 2010, 5(4): 347-350.

[9] 蘇璇, 王國強. 一次性顱腦外引流器在腰大池持續引流中的應用[J]. 中國實用護理雜志, 2014, 30(s2): 44-45.

Applicationandnursingcountermeasuresoflumbardrainagedeviceinthepostoperativepatientsafterintracranialaneurysmsoperation

WANGWei,ZHOUAixia

(NeurologyDepartment,TaizhouPeople'sHospital,Taizhou,Jiangsu, 225300)

ObjectiveTo analyze the clinical application of lumbar drainage device and nursing countermeasures after the operation of intracranial aneurysms.MethodsA total of 40 patients with intracranial aneurysm surgery were selected in this research. The control group (n=20)

treatment of intercostal lumbar puncture, whereas observation group (n=20) were treated with external lumbar drainage on the second postoperative day to facilitate the clearance of the hemorrhagic cerebrospinal fluid. The occurrence of complications and nursing of two groups were observed.ResultsNeck stiffness time and headache time in the observation group were (3.6±1.2), (5.8±2.5) d, which were significantly higher than(7.2±2.6), (10.4±1.6) d in the control group(P<0.05). Complications rates such as cerebral vasospasm, cerebral infarction, and hydrocephalus were remarkably lower, while nursing satisfaction was significantly higher compared with the control group. Catheter indwelling time in the observation group was 5～14 d, and was smoothly extubated, with no low intracranial pressure, intracranial infection, ductal spondylolisthesis and other complications.ConclusionContinuous external drainage s after the operation of intracranial aneurysms may dilute hemorrhage, relieve meningeal stimulation. And it can guarantee effective drainage, improve prognosis and nursing satisfaction.

postoperative intermittent lumbar puncture treatment; intracranial aneurysms; nursing

R 473.6

A

1672-2353(2017)20-057-03

10.7619/jcmp.201720018

2017-06-21