政府治理現代化視域下的現代醫院管理前瞻研究*

姜 潔付玉聯張 偉

（1、3.四川大學，成都 610041；2.重慶行政學院，重慶 400041）

政府治理現代化視域下的現代醫院管理前瞻研究*

姜 潔1付玉聯2張 偉3

（1、3.四川大學，成都 610041；2.重慶行政學院，重慶 400041）

現代醫院管理與政府治理現代化不僅有共通互鑒之處，更直接關系到政府治理現代化的可能與實現。當前，包括精準醫學、互聯網醫療在內的科技創新正深刻改變著人們的認知，也驅動醫院管理變革。未來公立醫院將以公益性為辦院宗旨，以集團化為外在結構，以平臺化為運行模式，以共享化為管理過程，以無邊化為組織方向。為有效應對上述變化和潛在挑戰，政府需構建大部制的管理體制、大財政的投入模式、大集團的新型醫聯體、大治理的理念與模式。

政府治理；公立醫院；科技創新；管理

一、政府治理現代化與現代醫院管理

黨的十八屆三中全會提出，“全面深化改革的總目標是完善和發展中國特色社會主義制度，推進國家治理體系和治理能力現代化。”政府治理是國家治理的重要組成部分，推進政府治理現代化是實現國家治理體系和治理能力現代化的客觀要求和題中之義。政府治理涵蓋的內容較廣，但通常指以維護和增進公共利益為目標而對社會公共事務進行管理的過程。現代化的政府治理至少包括分權和有限政府、主體多元化與共治、決策科學、法治化等基本內涵。[1]隨著我國經濟轉軌和社會轉型程度不斷加深，越來越多的公共問題凸顯。從一定范圍和程度來看，政府對公共問題的回應與解決不足，導致人民群眾在教育、醫療、公共安全、生態環境等方面存在諸多困難和訴求。其中，醫療衛生服務問題為典型之一。

無論從理論研究還是國際經驗來看，為民眾提供基本醫療衛生服務是政府不可推卸的職責。我國政府承擔這一職責主要依靠舉辦公立醫院實現。截至2015年，我國公立醫院數量為1.3萬余家，床位總數約429.6萬張，約占總數72.3%；完成診療人次27.1億多次，約占總人次數87.96%[2]。可見公立醫院仍是我國醫療衛生領域的中堅力量，承擔著最主要的服務功能。但隨著醫療衛生服務與人民群眾快速增長的健康需求之間的矛盾日益突出，老百姓看病難、看病貴尚未有效緩解，倒逼政府加快醫改進程。在全國衛生與健康大會召開并確立新的衛生與健康工作路線后，《“健康中國2030”規劃綱要》《“十三五”衛生與健康規劃》《“十三五”深化醫藥衛生體制改革規劃》等頂層規劃文件陸續出臺，并對公立醫院改革作出專門論述，但仍推進較緩。其中既有改革所涉及的利益調整難度較大的問題，也有政府治理本身的問題，如公立醫院管理體制不順、多頭管理，監管缺位和資金補償不到位等。從這個角度而言，政府治理現代化與現代醫院管理之間存在外在與邏輯關系。一方面，政府治理現代化包含的政府職能轉變，政府與市場、社會組織等主體多元共治，對老百姓訴求及公共問題的回應等方面，在現代醫院管理中同樣存在或涉及，二者有共同互鑒之處。另一方面，如前述，政府治理的重要部分公共衛生服務由公立醫院提供，因此公立醫院管理的現代化水平直接決定醫療衛生服務質量，進而關系到政府治理現代化。為此，本文前瞻選取探討驅動公立醫院變革的科技創新因素，并預測未來公立醫院管理模式和發展趨勢，最后從政府治理的角度提出有效應對舉措。

二、公立醫院的科技創新驅動

在醫改進程中，公立醫院面臨著政策調整、科技創新、社會關注及民眾期望等多方多重壓力。其中，科技創新正在加速改變和顛覆醫療衛生行業，對公立醫院管理的影響尤為顯著和根本。

1.科技創新

迄今為止，全球發生了五次科技革命和三次產業革命，目前以大數據、云計算、物聯網、智能化制造（3D打印）和綠色能源等為主要標志的創新成果正對人類社會生活產生著巨大影響。其中與醫療衛生行業及醫院發展直接緊密相關的主要包括兩方面：一是精準醫學。精準醫學(Precision Medicine)是以個體化為基礎，以組學技術、生物信息和大數據科學的交叉應用而發展起來的，通過對疾病的精準診斷與治療，實現臨床治療效果最優、醫療投入成本最低、社會健康效益最高。從1953年美國科學家發現DNA雙螺旋以來，精準醫學得到了跨越式發展，美國、歐盟專門制定了發展計劃，我國也提出了研究計劃和未來發展方向。與傳統醫學相比，精準醫學能夠優化診療效果、避免醫療資源浪費、減少無效和過度醫療，并幫助明確罕見病病因及尋找治療方案，將成為未來醫療衛生服務、醫院發展及健康產業的核心驅動之一。

二是互聯網醫療。互聯網醫療是以醫療服務加互聯網為載體、以信息技術為手段的新型醫療服務業態。其大致經歷了五個發展階段：醫院信息化與遠程醫療試點、移動技術改善院內服務體驗、在線服務打通醫院內外和醫患雙方、移動終端隨時隨處關注健康、從單純的技術走向完整的商業模式。由于國外互聯網醫療探索較早，目前已在業務覆蓋面、新硬件接入、醫療數據狀況、新技術等方面取得明顯成效和優勢地位。在“互聯網+”和“健康中國”戰略背景下，國家“十三五”規劃綱明確提出“發展遠程醫療和智慧醫療”，地方政府對遠程醫療的支持與投入亦不斷加碼，社會資本紛紛進入，出現好大夫在線、百度醫生、微醫等實踐探索。

當前第五次科技革命和第三次產業革命尚未結束，但以新生物學和再生革命為主的第六次科技革命和第四次產業革命已初見端倪。第六次科技革命涉及五大學科：一是整合和創生生物學，二是思維和神經生物學，三是生命和再生工程，四是信息仿生工程，五是納米仿生工程[3]。第四次產業革命包括五大技術：一是信息轉換器技術，二是人格信息包技術，三是仿生技術，四是創生技術，五是再生技術。

2.具體影響

包括精準醫學、互聯網醫療以及第六次科技革命和第四次產業革命在內的科技創新因素已經或即將對醫院管理和發展產生全方位多層次、廣泛深入的影響（詳見表1）。可概括為兩方面：一是認知改變。從對人的認識逐步清楚，到醫療行為走向亞專業細分，再到系統診療和多學科聯合診療等模式變化；從消除癥狀治療為主到講究系統平衡的質量生命考慮；從撒網式的黑箱治療到精準基因干預；從開胸剖腹到腔鏡與微創；從懵懂地等待自愈到明白地快速康復；從依賴大型設備、大醫院、高樓大廈到可穿戴、感應等設備對人及疾病的認識和改變了的其他相關疾病診斷指標的測定等。二是管理改變。醫院內部管理需要調整和變革包括：第一，創新學科發展。通過探索構建集預測、預防、診治、康復、研究為一體的縱深發展的人口健康管理學科發展模式推動學科縱深發展，通過以區域協同醫療服務平臺為支撐，以管理咨詢、技術發展、臨床診療、人才培養為重點，以信息共享、知識共享、資源共享為手段深入推進區域分級協同服務，合理分流與匯聚病人，集聚學科發展資源，拓展學科開放發展空間。第二，業務結構重組。優化內外科業務結構、門診住院業務結構、疾病病種收治結構；優化臨床技術與業務布局，以特色技術優勢與創新提升競爭力。第三，資源整合優化。以患者為中心，加強醫院資源調度與優化，合理調整醫療收入結構，深入研究與推進系統疾病多學科聯合診療整合服務，提升醫療服務質量效率與資源效益。第四，創新服務模式。依托精準醫療、遠程醫療等科學技術，管理者需從時間、空間、方案、療效、費用等方面全面改進傳統醫療服務供給模式。

三、公立醫院發展趨勢與特征

科技創新驅動未來公立醫院在管理理念與目標、組織結構、管理過程等方面出現全新變化，主要體現在以下五個方面：

1.以公益性為辦院宗旨

公立醫院管理與一般管理行為不同，本質關乎生命，因而必須以公益性為辦院宗旨，堅持以人為本的管理理念。從美國等西方發達國家醫院管理的價值取向看，醫療服務和醫院管理通常承擔了相當的社會責任,社會公平、機會均等和社會福利等政策類目標最為重要,經濟性目標則位居其次。[4]1978年以前，我國的醫院多以政府舉辦為主，以維護廣大人民群眾健康為基本目標，體現了社會主義的公平性。但改革開放以后，特別是隨著社會主義市場經濟體制的建立，市場化成分漸濃，直至“非典”疫情的出現才讓政策制定者重新反思公益性在公立醫院中的地位。

目前破除公立醫院逐利機制，回歸公益性的改革之路正在艱難中前行。有的地方在取消藥品加成后，群眾看病貴的問題仍未得到根本緩解。比如，山東省淄博市審計局在對12所縣級公立醫院的審計中發現，參與改革的醫院在取消藥品加成，提升診療、手術及護理等醫療服務項目的同時，并未降低高值醫用耗材及大型設備檢查等費用，導致患者看病支出未真正下降。[5]因此，為順應和推進公立醫院回歸公益性，一方面醫院管理學科和理論體系須以公益化或公共性為核心價值目標進行重置，更多從公共管理及公共服務而非企業管理的視角延伸展開，即意味著醫院管理的理論范式將根本轉變。另一方面具體管理實踐應從追求經濟利益轉向社會效益和公共責任至上，以健康需求為中心，回歸公益本位，推進衛生公共服務均等化和公平可及。在體制機制設計上，關鍵是破除公立醫院逐利的基礎與制度慣性，把公眾健康需求的滿足和回應納入醫院管理能力評價、績效評估等標準和體系。同時，政府應加強對公立醫院的監管，實現從“放任”到“收緊”的轉變，綜合運用法律法規、行政干預、政府購買等手段配套支撐。

2.以集團化為外在結構

醫院集團化雛形最早出現在西方國家，主要以占領和擴大服務市場為出發點進行收購兼并。成熟的醫院集團以明確的分工協作為特征，核心功能是優化資源配置。醫院可避免“逆向選擇”，形成優勢互補和互利共贏，有效降低患者醫療費用支出。2000年，在政策的支持引導下，我國北京朝陽醫院集團、上海瑞金醫院集團等開始先行先試。[6]但到目前為止，政策和理論層面對我國語境下的醫院集團仍未形成共識與定論。從形成動因、發展邏輯、管理模式及成效等方面考察，可以認為我國醫院集團仍處于粗放型低水平階段。

科技革命和社會進步促使醫院從封閉走向開放，實踐表明集團化發展是應對變革的有力舉措。未來我國醫院集團化可能會遵循或向下列方向發展：第一，從布局而言，醫院集團化基于但不限于行政區域，跨區域的集團化可以通過醫保銜接、遠程醫療及合作契約等方式實現高度整合。第二，從結構而言，醫院集團包括不同級別和不同類型的醫療機構，合理分工，高度協作，引導有序醫療。如縱向包括龍頭醫院（國家區域醫療中心）、二級醫院及基層醫療衛生服務機構（社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院或診所），橫向包括門診、住院、檢測、康復等不同服務功能的醫療機構，形成“1+N+N”的復合型網絡化結構，有助資源整合提升績效。第三，從業務而言，從醫療服務拓展到健康服務，變強制消費、被動消費、社會事業發展為非強制性消費、主動消費和健康產業發展。積極促進健康與養老、旅游、互聯網、健身休閑、食品融合，催生健康新產業、新業態、新模式。

3.以平臺化為運行模式

平臺創造價值已成為現代組織的最大特征，以亞馬遜、阿里巴巴、騰訊、京東等一大批平臺型企業的崛起為重要標志和實踐佐證。[7]醫院也是生產和提供服務的組織，同樣面臨著內外環境變化的深刻影響。一是醫師多點執業和傳統人事管理模式被打破，醫生與醫院之間不再是緊密的依附關系。醫生會在同一醫院集團的不同醫療機構、線下與線上之間轉換角色和分配時間，人力資源的自由流動成為常態，其價值將進一步激活和放大。二是移動互聯網、人工智能和遠程醫療促使醫療服務走向分散化，更多醫療服務行為從大醫院下沉至基層社區或走向在線。三是精準醫療使得醫療服務呈現高度細分化、個性化。在大數據技術的支撐下，疾病治療將根據患者基因、病史、飲食習慣等因素進一步精準定制方案。合作式、矩陣式的組織架構將成為應對上述挑戰的重要路徑。

醫院的平臺化趨勢應賦予以下內涵：一是合作平臺。醫院將成為開放的可供醫務人員自由從事醫療服務行為乃至個人發展創業的平臺。如同一片森林，雖然每天都可能有樹木的生死，但總體上卻生生不息。[8]二是第三方平臺。傳統的醫院業務鏈條涵蓋門診、檢驗、住院、康復等全形態。隨著醫院圍墻之外專業技術的發展，未來將引導發展專業的醫學檢驗中心、醫學影像中心、病理診斷中心和血液透析中心等，發展提供第三方醫療服務評價、健康管理服務評價，及健康市場調查和咨詢服務，醫院自身可提供第三方服務，也可購買第三方服務。如成立于1999年的華大基因(BGI)專注于基因測序，目前已成為世界先進的測序和檢測技術服務平臺。

4.以共享化為管理過程

如同互聯網讓信息和知識免費共享成為現實一樣，科技創新使醫療衛生產品的生產和服務成本快速下降，也為共享創造了條件。《“健康中國2030”規劃綱要》明確指出，共建共享是建設健康中國的基本路徑。這也印證了共享將成為公立醫院發展的新態勢。

公立醫院共享化發展實質是改變現有資源配置結構和方式，構建交互協作和包容共贏的生態系統：一是以激勵為核心的價值分配體系。以留人用人育人、職稱評聘、績效分配三大政策為核心，創新體制機制，以符合國家政策要求、推進醫院改革發展、保障員工權益為基本準則，以公平正義、優勞優得的文化導向做好人力資源管理改革的制度設計與實施推進。如華為將價值分配作為管理的核心使其不斷發展壯大。二是以共治為核心的權力運行體系。就個人與組織層面而言，權力的共享使得傳統自上而下的行政管理模式將被上下互通互動所取代，自組織盛行，醫院將呈現兼容、伙伴和共治的狀態。

5.以無邊化為組織方向

經濟全球化和信息技術的發展使現代組織的邊界越來越模糊，并走向新的組織形式——無邊界。[9]美國通用電氣首席執行官杰克·韋爾奇較早提出并實施無邊界管理模式，其核心思想是借鑒生物學原理，打破組織職能部門等邊界的制約，使信息、資源自由流通。國內學者用“水樣組織”進一步詮釋了內涵。近年來，醫學知識和科學研究的成果轉化加速推進，傳統的管理和決策模式已跟不上發展速度。醫院內協同性不足制約著學科發展和以疾病為中心的診治，權力集中和組織形態固定影響轉型。因此，無邊界管理模式和“水樣組織”應是醫院未來管理的重要趨勢。

無邊界醫院管理發展體現在三個方面：一是管理無邊界化。傳統醫院管理邊界包括水平、垂直、外部及地理等方面，新的管理模式使管理邊界重新被界定，傳統科層制模式被打破，實行扁平化管理，外部剛性約束減少，員工更多依靠自治實現自我約束與提升。醫院決策對外界環境變化的感知將更加敏銳和靈活。二是醫療服務的無邊界化。健康中國的國家戰略明確將健康融入所有政策。新的大健康觀將使醫療服務不再局限于醫藥衛生行業，鼓勵跨界合作。美國哈佛大學麻省總醫院一則新聞顯示，一位全身癱瘓、不能說話的病人，裝上頭罩和機械臂后，就能自動送水。這正是臨床與基礎、工學、信息學、材料學等學科交叉協作，共同將科技創新成果應用于臨床服務的成功案例。

四、政府應對及治理

公立醫院管理現代化進程對政府治理形成了強有力的倒逼和潛在挑戰，政府需及時洞悉公立醫院乃至整個醫療衛生服務體系的發展前景與客觀規律，以系統性、整體性的治理理念，對管理體制、模式、工具進行變革。本文提出如下應對舉措：

1.大部制——理順管理體制

我國公立醫院管理及發展的內外環境正在深刻變化。在政策動向上，全國衛生與健康大會重新確立了新的衛生與健康工作方針，強調要樹立“大衛生、大健康”觀念。這將重塑我國醫療衛生事業的發展路徑與前景，也意味著公立醫院在自身管理理念、醫療服務結構與重心、服務質量方面的重大調整。在公立醫院自身改革上，目前改革進展緩慢的重要原因之一是缺乏統一和強有力的領導。國務院醫改辦雖總體負責醫改政策制定和監督實施，但具體政策的牽頭執行與落實、考核及監督責任則分散于國家發改委、國家衛計委、人社部、財政部等部門[10]，省、市、縣各級的醫改權力也分屬在不同政府部門，難以形成合力。但醫改是一項系統性和長期性工程，缺乏統一長遠的規劃、強大的權力推動和持續政策供給，改革難以取得突破性進展，比如居民電子健康檔案的建立、全民醫保制度的整合等問題。從現行管理體制來看，當前仍普遍存在政府與公立醫院關系不清、權屬不明等問題，衛生、財政、組織、人事、物價、教育等部門對公立醫院進行多頭管理[11]，其中包括一些重點高校附屬醫院的醫療業務由衛生部門指導，行政及組織人事管理由教育部門（大學）負責，同時又須遵循衛生行業屬地化管理原則。

從政府治理經驗來看，醫療衛生行業的大部制改革可有效應對上述問題。大部制是黨的十八大以來政府機構改革的重要方向，其核心是以提高行政效率和降低行政成本為導向，將那些職能相近的部門或業務范圍趨同的事項相對集中，由一個部門統一管理[12]。對醫療衛生行業進行大部制改革是適應“大衛生、大健康”戰略和推進“健康中國”建設的重要舉措，既能有效減小醫改的阻力，也能理順現行公立醫院管理體制，避免多頭管理。與公立醫院密切相關的改革路徑可分為三步：一是在重新界定政府作為出資人與公立醫院自主經營的權責關系基礎上，制定權力清單，為改革提供理論、制度乃至法律依據。二是通過地方試點將公立醫院所涉及的醫療服務質量、定價、人事、教學、科研等方面的政府職能進行界定、劃分、整合，在經驗可靠的情況下由中央政府改革或法律予以確認推進。三是完善改革配套舉措，包括建立獨立有權威的同級監督機構、強有力的管理問責機制等。值得注意的是，大部制改革并非意味著要成立新的政府監管部門，也不是簡單意義上強化各級衛生與計生部門的管理權力，而是在特定改革目標下，以系統性、整體性、整合性的理念來規范政府對公立醫院的管理權力與職能。在良好的溝通協調、職責履行與監督問責機制下，它完全允許跨部門的分工與協作。

2.大財政——落實投入責任

財政投入是政府履行公共衛生服務職能的重要方式之一。當前我國政府對公共衛生領域的投入存在如下問題：一是總量不足。雖然我國個人衛生支出占衛生總費用的比重在近十年來總體處于下降趨勢，從2005年的約50%到2015年的29.3%，但考慮到投入總量絕對數的迅猛增長，個人支出的絕對費用實際上仍在增長，且這種增長率遠大于同期平均工資增長率（即使扣除物價上漲因素）[13]，說明居民的費用負擔并未降低。此外，衛生總費用占GDP的比重以及衛生總費用中政府衛生支出比例均能體現政府投入仍不足。二是結構不合理。表現在政府投入未能嚴格區分領域或對象的性質 （如純公共產品與準公共產品）、集中在以黨政干部為主的特殊群體、政策性投入不足[14]。隨著公立醫院回歸公益屬性和集團化發展，政府應進一步落實財政投入責任。

一是對醫療服務供給方，要按照《“健康中國2030”規劃綱要》提出的個人衛生支出占衛生總費用比重到2030年降至25%左右的目標，持續強化政府對各級公立醫院的投入。特別是在2017年9月底前所有公立醫院全部取消藥品加成（中藥飲片除外）后，政府應主導建立科學合理的補償和投入機制，以防止醫院通過做大總收入這個“分母”來降低藥占比，或通過不合理提高服務或耗材價格導致“按下葫蘆又起瓢”。可行措施包括根據不同公立醫院的隸屬層級、規模大小、業務結構、服務能力、輻射水平等指標進行科學補償，進一步理順和調整醫療服務價格，探索推進對高價格治療的嚴格控制和公立醫院支出總額的預算約束，統籌推進政策性等間接投入，切斷醫生與藥品、檢查服務之間的直接利益關系等。二是對需求方，要進一步完善籌資機制。盡管2011年我國醫保覆蓋率已超過95%，但在報銷比例、引導患者合理選擇就醫、規范服務收費等方面還有持續優化空間。政府未來需逐步整合和統一現行職工醫保、城鎮居民醫保和新農合三項基本醫療保險，提升全民基本醫保的質效；通過“一提一降”（提高報銷比例、降低支付起付線）、“兩拓展”（拓展籌資渠道、拓展參保人群），完善居民大病保險；充分發揮市場的決定性作用，積極支持和全面推進商業健康保險發展壯大。最終形成多種保險制度和救助方式合理并存、無縫銜接與高效運轉的全面醫療保障制度。

3.大集團——建設新型醫聯體

建設醫聯體是中央決策層對醫院集團化發展趨勢的應對舉措。先行先試的北京、上海、江蘇鎮江、湖北武漢等地的醫聯體模式在取得一定成效后，目前進展緩慢，有的甚至陷于停滯或倒退。其根本原因在于涉及醫聯體建設的體制機制性問題尚未得到妥善解決。如國務院辦公廳《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發〔2017〕32號）提出要組建和發展城市醫療集體、縣域醫療共同體、跨區域專科聯盟、邊遠貧困地區遠程醫療協作網、城市醫院托管農村縣級醫院等醫聯體組織模式，但未對醫聯體內部醫院產權歸屬問題作出新的解釋②。實踐中不同醫療機構分屬于各級政府主管，導致在財政、人事、資產等方面難以形成統一決策，內部又缺乏有效的管理手段和權威[15]，最終也就難以實現政策目標③。

從頂層設計和宏觀治理的角度而言，政府需對醫聯體涉及的產權歸屬、利益分配等關鍵問題進行漸進式改革，逐步實現以技術、經營權和醫療服務產品為紐帶的松散型、半緊密型醫聯體向以產權為紐帶的緊密型醫聯體過渡，也即推動打造以資源高度整合為特征的醫院集團。第一，按照“管辦分開、政事分開、政資分開”的原則，可由政府設立第三方（一般為國有非營利性事業法人）④履行政府辦醫要求和國有資產出資人職責，統一對醫院集團進行監管。第二，在人事管理方面，采取現代人力資源管理理念與方法，實現人才資源有序流動與高效利用。以靈活的“進”“出”管理與身份認定全面替代現有事業單位編制管理模式，采取科學合理的工作量計算、績效考核、獎酬金發放方式，支持和引導醫生在醫院（醫生）集團、特定行政區域內多點執業和提供服務，構建醫務人員與醫院集團共建共享、共創共贏的機制。第三，在財和物方面，以集團為單位、以人頭為標準進行醫保總額付費和政府投入，切斷集團內醫院通過留病人、過度醫療等方式追求經濟收入或與其他醫院惡意競爭，同時引導集團內的醫療服務下沉到基層或家庭，前伸到疾病預防和健康管理、后延到治療后的康復。探索推進以集團為獨立法人單位進行預算編制、工程建設、設備物資、藥品、信息招采等工作。總之，醫院集團在經營、機構設置、收入分配、人事、干部任免等方面擁有自主權，并形成一體化的管理⑤。

4.大治理——創新理念與模式

我國公立醫院的管理及發展歷程與政府管理的理念及工具密切相關。1978年以前，政府對公立醫院基本采取全面和直接管控，公立醫院的行政化運作色彩較濃。20世紀80年代到21世紀初，隨著改革開放的推進，政府逐步通過管理企業的辦法來管理公立醫院[16]，核心是以提高醫療服務水平和效率為目的，通過放權和讓利，擴大公立醫院自主權。在2003年“非典”疫情的警示和科學發展觀指導下，政府開始全面加強和改進對公立醫院的監管，其重要方面在于匡正公立醫院公益性發展道路。從某種角度上講，當前公立醫院的發展已對政府傳統管理模式形成強有力的倒逼，未來公立醫院的管理變化及發展趨勢已形成潛在影響與挑戰，政府亟需以新的治理理論、模式、工具及機制適應并引導這場變革。

從公共管理的角度而言，“大治理”模式將是可行的路徑選擇。“大治理”模式基于回答“政府、市場與社會在不同公共事務當中怎樣有機配合，三者之間的關系按照什么模式安排才符合理想”，強調在治理體系中規制作用的重要性[17]。考慮到公立醫院與政府的特殊關系、科技創新驅動下公立醫院現代醫院管理制度的逐步完善、公立醫院改革的系統性及在醫改中的地位和作用等問題，政府應充分采取系統性和整體性思想，以“大治理”方法與模式重塑對公立醫院乃至整個醫療衛生行業的管理。改革路線包括：一是政府應摒棄單純計劃主導或市場主導的方式，科學認識改革所涉及對象或領域的性質與規律，在保證基本公共衛生服務公平、均等、可及的前提下，著力提高醫療衛生服務的質量與效率。二是充分發揮市場的作用⑥。由于當前老百姓看病難、看病貴的根本原因在于醫療衛生資源的總量供給不足和結構失衡，因而僅僅依靠對公立醫院進行存量改革遠遠不夠。長遠之計需進行增量改革，特別是有序引導和推進私立醫療衛生機構的發展。支持社會資本舉辦專業性的醫學檢驗中心或醫療機構，在保證國有資產安全和保值增值的情況下推進公立醫院參與和聯合社會資本辦醫，從行業政策、財政補貼等方面支持私立醫療機構向更高層次的綜合性、集團化、規模化和連鎖化經營發展[18]。三是要注重強化社會在公立醫院及衛生行業監督、醫療服務內容拓展與服務體系完善、醫保籌資、醫療救助等方面的職責和作用發揮。

注釋：

①表1內容受啟發于四川大學華西醫院李為民教授《醫療服務模式變革與發展趨勢——精準醫療革命》、黃勇副教授《互聯網醫療的發展趨勢及影響》專題講座，以及人民網《第六次科技革命的三大 “猜想”》（http://scitech.people.com.cn/n/2014/0531/c1007-25088p76.html）。

②《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》提出，“醫聯體內各醫療機構的產權歸屬保持不變”。

③醫聯體建設進展緩慢的其它原因還包括由于大部分地區醫保支付仍按項目付費，導致醫聯體內的不同醫院之間可能會存在惡性競爭與內耗。

④在一個集團醫院內，第三方可由龍頭醫院所屬一級的政府牽頭設立。具體做法可以借鑒政府對國有企業的管理經驗，如《國務院辦公廳關于轉發國務院國資委以管資本為主推進職能轉變方案的通知》（國辦發〔2017〕38號）、重慶的渝富集團管理模式以及英國等國外治理經驗。

⑤醫院集團內可設立最高決策機構（如理事會）統一管理，在管理方式上也可借鑒大部制。

⑥從國際經驗來看，醫療服務市場的開放化是主流，但并不意味著私立醫療機構一定是服務的主要提供主體。公立醫院和私立醫療機構的市場占有和貢獻度取決于各國的國情、歷史和制度選擇。根據《2016年中國衛生和計劃生育統計年鑒》，我國民營醫院的數量在2015年已首次超過公立醫院，但診療人次數僅占公立醫院的13.7%左右，表明我們的醫療服務市場仍然以公立醫院為主導，提示我們在引導包括民營醫院在內的私立醫療機構發展壯大方面還有很長的路要走。

[1]薄貴利.推進政府治理現代化[J].中國行政管理,2014,(05):52-57.

[2]參見國家衛生和計劃生育委員會編，《2016年中國衛生和計劃生育統計年鑒》，中國協和醫科大學出版社。

[3]何傳啟.科技革命與國際戰爭的演變[J].世界科技研究與發展，2014，（4）：480-483.

[4]劉繼同,馬謝民,英立平.醫院管理“管”什么[J].中國醫院管理,2007,01:2-4.

[5]參見山東省淄博市審計局，《淺析藥品零差價后醫療費用不降反升的原因及對策》，http://www.zbaudit.gov.cn/article-2-2971.aspx.

[6]李洪兵.我國醫院集團形成機制研究[J].中國醫院管理,2007,(02):9-12.

[7]段文奇,馮笑笑.專業市場平臺化發展戰略的設計方法研究——以永康中國科技五金城為例[J].商業經濟與管理,2014,(11):12-20.

[8]李海艦,田躍新,李文杰.互聯網思維與傳統企業再造[J].中國工業經濟,2014,(10):135-146.

[9]劉旭,柳卸林,韓燕妮.海爾的組織創新:無邊界企業行動[J].科學學與科學技術管理,2015,(06):126-137.

[10]參見世界銀行集團、世界衛生組織等編，《深化中國醫藥衛生體制改革——建設基于價值的優質服務提供體系》。

[11]代濤,田曉曉,尤川梅.我國政府舉辦公立醫院的理論依據和職責研究[J].中國衛生政策研究,2009,(08):7-13.

[12]李蓉,陳志剛.“雙一流”創建背景下的高校大部制改革建設研究[J].江蘇高教,2016,(06):43-46.

[13]參見唐鈞，《個人衛生支出在衛生總費用中的占比和絕對 數 》，http://www.cn-healthcare.com/article/20161029/content-486760.html.

[14]周良榮,李鋼強.公共產品的政府投入策略——以公共衛生投入為例[J].求索,2007,(12):58-60.

[15]黃培,易利華.3種不同類型醫聯體模式的實踐與思考[J].中國醫院管理,2015,(02):16-19.

[16]鐘裕民.1949年以來中國醫改決策的基本歷程及其評價[J].天府新論,2011,(04):96-100.

[17]薛瀾.頂層設計與泥濘前行:中國國家治理現代化之路[J].公共管理學報,2014,(04):1-6+139.

[18]王虎峰.論爭中的中國醫改——問題、觀點和趨勢[J].中共中央黨校學報,2008,(03):84-89.

表1 科技創新要素對公立醫院的影響①

Abstract:Modern hospital management and government governance modernization are correlated with each other.Today,technological innovation such as delicate medical science,and Internet medical treatment is deeply changing people's acknowledge as well as stimulating the change of hospital management.In the future,public hospitals will take non-profit undertakings as their running principle,grouping as their outside structures,platforming as their running pattern,sharing as their management process and non-bordering as their organizational direction.In order to meet the change and latent challenges.Government must set a management system of giant departments and the investment pattern of investment,new-type hospital alliance and idea and pattern of great governance.

Keywords:Government;Governance;Public Hospital;Scientific Innovation;Management

（責任編輯 王玉）

Prospective Research on Modern Hospital Management in the View of Government Governance Modernization

Jiang Jie/Fu Yulian/Zhang Wei

R19

A

1009-3176（2017）05-097-（7）

*本文為四川省科技廳項目“互聯網+醫療對構建國家分級診療體系的影響研究”（編號：2016ZR0076）的階段性成果。

2017-5-14

姜 潔 女（1981-）四川大學華西臨床醫學院（華西醫院）講師 四川大學商學院博士研究生

付玉聯 男（1990-）重慶行政學院公共管理學教研部教師

張 偉 男（1963-） 四川大學華西臨床醫學院（華西醫院）教授 博士生導師