江蘇省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診疾病情況及其對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育的指導(dǎo)作用研究

史衛(wèi)紅，喬學(xué)斌*，許 蘭，常 麗，莊 林，劉 紅

·全科醫(yī)學(xué)教育研究·

江蘇省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診疾病情況及其對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育的指導(dǎo)作用研究

史衛(wèi)紅1，喬學(xué)斌1*，許 蘭1，常 麗1，莊 林2，劉 紅2

目的了解江蘇省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的接診疾病情況，并探討其對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育的指導(dǎo)意義。方法于2015-07-13至2015-08-15，采用立意抽樣法在江蘇省選取鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院12所，其中蘇南地區(qū)3所、蘇中地區(qū)3所、蘇北地區(qū)6所。采用自制“基層疾病調(diào)查問(wèn)卷”收集該12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2014年6月—2015年6月的接診疾病情況；解析執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱(考試大綱)，并將其與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的接診疾病情況進(jìn)行對(duì)比分析。結(jié)果12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共接診患者636 638人次，其中內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、皮膚科分別接診患者440 829人次(69.24%)、55 060人次(8.65%)、35 091人次(5.51%)、61 850人次(9.72%)、37 218人次(5.85%)、2 239人次(0.35%)。蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的疾病類別分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與考試大綱要點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的內(nèi)科、外科及婦產(chǎn)科疾病幾乎覆蓋了考試大綱要點(diǎn)，但考試大綱中要求掌握的部分傳染性疾病(內(nèi)科)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中無(wú)接診患者，大綱中要求的外科和婦產(chǎn)科基礎(chǔ)知識(shí)還包括輸血、圍術(shù)期處理、營(yíng)養(yǎng)(外科)及計(jì)劃生育(婦產(chǎn)科)，需注意補(bǔ)充；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的兒科疾病覆蓋了考試大綱中大部分要點(diǎn)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中接診的小兒肥胖癥、鋅缺乏癥、口炎、病毒性腦炎在考試大綱中未涉及；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的皮膚科和五官科疾病遠(yuǎn)超出考試大綱要點(diǎn)。結(jié)論江蘇省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的接診疾病涵蓋面較廣，對(duì)全科醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)能力要求較高，需提升其外科、婦產(chǎn)科、兒科門診的服務(wù)能力，協(xié)調(diào)蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)基本醫(yī)療平衡發(fā)展。

全科醫(yī)學(xué)；教育，醫(yī)學(xué)；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院；疾病；江蘇

2015-09-11《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》(國(guó)辦發(fā)〔2015〕70號(hào))正式發(fā)布，明確指出要以“強(qiáng)基層”為重點(diǎn)，完善分級(jí)診療服務(wù)體系。基層全科醫(yī)生的崗位勝任力是基層優(yōu)質(zhì)資源配置和分級(jí)診療得以實(shí)施的根本保證，是決定基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平的關(guān)鍵，因此基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍的建設(shè)是“強(qiáng)基層”的核心內(nèi)容[1]。本研究通過(guò)對(duì)江蘇省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的接診疾病進(jìn)行調(diào)研，了解基層醫(yī)療現(xiàn)狀，分析其常見病、多發(fā)病，并與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試大綱(考試大綱)要求進(jìn)行對(duì)比分析，從而為江蘇省三年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案的完善和江蘇省“3+2”助理全科人才的培養(yǎng)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 于2015-07-13至2015-08-15，采用立意抽樣法，綜合考慮江蘇省各市的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和地理位置分布，借助本校14所社區(qū)實(shí)習(xí)基地和6所健康教育基地中的部分基地，分別選取蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)具有一定代表性的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共12所。其中，蘇南地區(qū)包括張家港市1所、蘇州市吳江區(qū)1所、常州市金壇區(qū)1所，蘇中地區(qū)包括靖江市2所、高郵市1所，蘇北地區(qū)包括鹽城市濱海縣1所、連云港市東海縣1所、邳州市1所、淮安市盱眙縣1所、鹽城市大豐區(qū)1所、鹽城市鹽都區(qū)1所。

1.2 研究方法

1.2.1 問(wèn)卷調(diào)查 以三年制臨床醫(yī)學(xué)教材(2版)為依據(jù)，參考本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材(8版)，由課題組自行制定“基層疾病調(diào)查問(wèn)卷”，內(nèi)容包括接診的內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、五官科(眼、耳、鼻、喉、口腔)教材中分類的疾病。問(wèn)卷由調(diào)研人員根據(jù)各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院2014年6月—2015年6月的門診和病房檔案，在科教科和檔案室集中填寫。共發(fā)放問(wèn)卷12份，有效回收12份，問(wèn)卷有效回收率為100.0%。

1.2.2 深度訪談 由課題組根據(jù)研究目的自行制定訪談提綱，主要內(nèi)容包括：基層人才狀況、工作人員的工作負(fù)荷和積極性、繼續(xù)教育培訓(xùn)狀況、基層醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀及存在的突出問(wèn)題、其他情況。訪問(wèn)者為1例鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)教科科長(zhǎng)和1例具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的全科醫(yī)生，受訪者為具有5年及以上基層醫(yī)療衛(wèi)生工作經(jīng)驗(yàn)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理人員16例和全科醫(yī)生20例，訪談地點(diǎn)為相應(yīng)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的科教科和會(huì)議室。訪談過(guò)程中，重點(diǎn)運(yùn)用傾聽、支持等技巧，訪談結(jié)束后對(duì)受訪者重點(diǎn)主觀感受進(jìn)行歸納分析[2]。

1.2.3 考試大綱解析 充分分析職業(yè)助理醫(yī)師資格考試要求，以本科臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教材(8版)為依據(jù)，對(duì)考試大綱進(jìn)行解析，系統(tǒng)分解出內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、五官科(眼、耳、鼻、喉、口腔)的考試要點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiDate 3.02軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)雙人雙錄入以建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的接診疾病情況

2.1.1 接診人次和常見病 12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共接診患者636 638人次，其中內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、皮膚科分別接診患者440 829人次(69.24%)、55 060人次(8.65%)、35 091人次(5.51%)、61 850人次(9.72%)、37 218人次(5.85%)、2 239人次(0.35%)。接診人次較高的前20種疾病分別為急性上呼吸道感染、原發(fā)性高血壓病、糖尿病、小兒急性上呼吸道感染、肺炎、慢性阻塞性肺疾病、小兒支氣管肺炎、外陰炎、胃炎、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性腦血管疾病、慢性肺原性心臟病、陰道炎、腰椎間盤突出癥、支氣管哮喘、扁桃體炎、鼻竇炎、尿路感染、骨關(guān)節(jié)炎、齲病(見表1)。

2.1.2 蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)的接診疾病情況比較 蘇南地區(qū)1所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未開展外科、婦產(chǎn)科、兒科、五官科、皮膚科診療工作；蘇中地區(qū)2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未開展兒科診療工作，1所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未開展五官科、皮膚科診療工作；蘇北地區(qū)1所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未開展皮膚科診療工作。蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的接診人次分別為62 578、285 380、288 680人次，不同地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診疾病類別分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=164 110.168，P<0.05，見表2)。

2.2 訪談結(jié)果 根據(jù)訪談結(jié)果，可將目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在的突出問(wèn)題總結(jié)如下：(1)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人才結(jié)構(gòu)不盡合理，人員學(xué)歷、職稱以及執(zhí)業(yè)化程度較低，專業(yè)技術(shù)水平有待提高，優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人才數(shù)量嚴(yán)重短缺，難以滿足居民對(duì)高水平醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求；(2)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的高素質(zhì)、接受過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)的全科醫(yī)生數(shù)量絕對(duì)不足，兒科、婦產(chǎn)科醫(yī)生嚴(yán)重缺乏；(3)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生福利待遇和社會(huì)認(rèn)可度低，專業(yè)吸引力不高；(4)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的培訓(xùn)不足，且培訓(xùn)與實(shí)際工作需求存在脫節(jié)現(xiàn)象；(5)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人才隊(duì)伍不穩(wěn)定，人員流失現(xiàn)象嚴(yán)重，高層次人才短缺；(6)兒科和婦產(chǎn)科執(zhí)業(yè)風(fēng)險(xiǎn)大、經(jīng)驗(yàn)和醫(yī)療資源不足，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不愿意開展兒科診療工作；(7)衛(wèi)生政策限制了二級(jí)以下醫(yī)院的外科手術(shù)種類，蘇南地區(qū)個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院取消了外科疾病診療工作；(8)醫(yī)患關(guān)系緊張導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員無(wú)法正常開展有風(fēng)險(xiǎn)的疾病診療，削弱了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)生可持續(xù)發(fā)展的執(zhí)業(yè)能力培養(yǎng)；(9)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生人員的定額補(bǔ)償機(jī)制較為健全，在一定程度上增長(zhǎng)了其惰性，尤其是在發(fā)達(dá)地區(qū)。

2.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診疾病情況與考試大綱要點(diǎn)的對(duì)比分析 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的內(nèi)科、外科及婦產(chǎn)科疾病幾乎覆蓋了考試大綱要點(diǎn)，但考試大綱中要求掌握的部分傳染性疾病(內(nèi)科)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中無(wú)接診患者，大綱中要求的外科和婦產(chǎn)科基礎(chǔ)知識(shí)還包括輸血、圍術(shù)期處理、營(yíng)養(yǎng)(外科)及計(jì)劃生育(婦產(chǎn)科)，需注意補(bǔ)充。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的兒科疾病覆蓋了考試大綱中大部分要點(diǎn)，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中接診的小兒肥胖癥、鋅缺乏癥、口炎、病毒性腦炎在考試大綱中未涉及。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的五官科和皮膚科疾病遠(yuǎn)超出考試大綱要點(diǎn)，較常接診的結(jié)膜炎、沙眼、白內(nèi)障、青光眼、屈光不正、眼創(chuàng)傷、鼻出血、鼻竇炎、扁桃體炎、喉炎、中耳炎、梅尼埃病、齲病、牙周組織疾病、口腔黏膜病(五官科)和膿皰瘡、帶狀皰疹、癬、濕疹、藥疹、銀屑病(皮膚科)在考試大綱中未涉及(見表3)。

表1 12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診疾病情況

表2 蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的疾病類別分布〔n(%)〕

表3 江蘇省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診疾病情況與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試大綱要點(diǎn)的對(duì)比分析

Table3 A comparative analysis between key points of the outline of assistant medical practitioner examination and the clinical diseases of patients in township hospitals of Jiangsu Province

疾病類別考試大綱要點(diǎn)(主要考核病因病理、臨床表現(xiàn)、確診依據(jù)、治療與預(yù)防)對(duì)比分析內(nèi)科慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、支氣管擴(kuò)張、胸腔積液、慢性肺原性心臟病、肺炎、肺結(jié)核、原發(fā)性支氣管肺癌、慢性呼吸衰竭、心力衰竭、心律失常、心臟瓣膜疾病、原發(fā)性高血壓病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、心肌病、病毒性心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎、急性心包炎、胃食管反流病、胃炎、消化性潰瘍、肝硬化、肝性腦病、急性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎、急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、尿路感染、腎結(jié)核、慢性腎衰竭、缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、特發(fā)性血小板減少性紫癜、過(guò)敏性紫癜、白血病、淋巴瘤、腺垂體功能減退癥、單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病、痛風(fēng)、中暑、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、急性有機(jī)磷中毒、急性酒精中毒、急性一氧化碳中毒、急性炎性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、血小板減少性紫癜、急性脊髓炎、急性腦血管疾病、蛛網(wǎng)膜下腔出血、癲癇；另外，傳染性疾病包括病毒性肝炎、腎綜合征出血熱、水痘和帶狀皰疹、流行性腦脊髓膜炎、細(xì)菌性痢疾、血吸蟲病、流行性乙型腦炎、瘧疾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的內(nèi)科疾病幾乎覆蓋了考試大綱要點(diǎn)，但考試大綱中要求掌握的部分傳染性疾病，如腎綜合征出血熱、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、瘧疾在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中無(wú)接診患者外科休克、心臟驟停、水/電解質(zhì)代謝和酸堿平衡失調(diào)、輸血、圍術(shù)期處理、營(yíng)養(yǎng)、急性腎衰竭、急性呼吸窘迫征、軟組織急性化膿性感染、全身化膿性感染、破傷風(fēng)、機(jī)械性損傷、燒傷、凍傷、咬蟄傷、顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)腫瘤、甲狀腺癌、急性乳腺炎、乳腺纖維腺瘤、乳腺囊性增生、乳腺癌、胸腔積液、胸部損傷、膿胸、食管癌、腹股溝疝、股疝、急性化膿性腹膜炎、腹腔膿腫、腹部損傷、胃及十二指腸疾病、胃癌、急性闌尾炎、腸梗阻、大腸癌、痔、肛裂、肛瘺、直腸肛管周圍膿腫、急性膽囊炎、膽石癥、急性化膿性膽管炎、急性胰腺炎、胰腺癌、肝膿腫、原發(fā)性肝癌、門脈高壓癥、消化道大出血、下肢靜脈疾病、泌尿系損傷、泌尿及男生殖系感染、腎結(jié)核、腎輸尿管結(jié)石、泌尿及男生殖系腫瘤、前列腺炎、前列腺增生、鞘膜積液、急性尿潴留、急性腎衰竭、鎖骨骨折、上肢骨骨折、下肢骨骨折、脊柱骨折、骨盆骨折、肩關(guān)節(jié)脫位、肘關(guān)節(jié)脫位、橈骨頭半脫位、髖關(guān)節(jié)后脫位、手創(chuàng)傷、斷指再植、周圍神經(jīng)損傷、急性化膿性骨髓炎、慢性骨髓炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、骨與關(guān)節(jié)結(jié)核、肩關(guān)節(jié)周圍炎、狹窄性腱鞘炎、腱鞘囊腫、肱骨外上髁炎、頸椎病、腰椎間盤突出癥、骨關(guān)節(jié)炎、股骨頭壞死、骨腫瘤鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的外科疾病幾乎覆蓋了考試大綱要點(diǎn)，但考試大綱涉及的外科學(xué)理論知識(shí)要求更為全面，需補(bǔ)充外科基礎(chǔ)內(nèi)容，包括輸血(適應(yīng)證、注意事項(xiàng)、輸血反應(yīng)的處理)、圍術(shù)期處理(術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后處理)、營(yíng)養(yǎng)(概述、腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng))婦產(chǎn)科正常分娩、正常產(chǎn)褥、流產(chǎn)、早產(chǎn)、過(guò)期妊娠、異位妊娠、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、胎膜早破、死胎、羊水過(guò)多、妊娠合并心臟病、妊娠合并糖尿病、異常分娩、分娩期并發(fā)癥、胎兒窘迫、新生兒窒息、產(chǎn)褥感染、外陰炎、陰道炎、子宮頸炎、盆腔炎、外陰腫瘤、子宮頸癌、子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜癌、卵巢腫瘤、葡萄胎、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、功能失調(diào)子宮出血、閉經(jīng)、痛經(jīng)、絕經(jīng)綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、子宮腺肌病、子宮脫垂、不孕癥、計(jì)劃生育、婦女保健鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的婦產(chǎn)科疾病幾乎覆蓋了考試大綱要點(diǎn)，需補(bǔ)充的內(nèi)容為計(jì)劃生育(避孕種類、機(jī)制、方法、適應(yīng)證、禁忌證、不良反應(yīng)及處理，輸卵管絕育術(shù)、人工流產(chǎn)及計(jì)劃生育的知情選擇)兒科生長(zhǎng)發(fā)育、兒童保健、兒童液體平衡特點(diǎn)和液體療法、新生兒特點(diǎn)及護(hù)理、新生兒窒息、新生兒低氧缺血性腦病、新生兒顱內(nèi)出血、新生兒黃疸、新生兒敗血癥、新生兒寒冷損傷征、新生兒破傷風(fēng)、兒童營(yíng)養(yǎng)基礎(chǔ)、嬰兒喂養(yǎng)、維生素D缺乏性佝僂病、維生素D缺乏性手足搐搦癥、蛋白質(zhì)-能量營(yíng)養(yǎng)不良、小兒腹瀉病、急性上呼吸道感染、支氣管哮喘、支氣管肺炎、先天性心臟病、病毒性心肌炎、急性腎小球腎炎、腎病綜合征、泌尿道感染、巨幼紅細(xì)胞貧血、缺鐵性貧血、過(guò)敏性紫癜、化膿性腦膜炎、風(fēng)濕熱、川崎病、21-三體綜合征、苯丙酮尿癥、先天性甲狀腺功能減低癥、原發(fā)型肺結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、小兒驚厥、充血性心力衰竭、急性呼吸衰竭、常見發(fā)疹性疾病(麻疹、風(fēng)疹、幼兒急疹、水痘、手足口病、猩紅熱)、中毒型細(xì)菌性痢疾鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的兒科疾病覆蓋了大部分考試大綱要點(diǎn)，但部分疾病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中有接診患者，在考試大綱中卻未涉及，包括小兒肥胖癥、鋅缺乏癥、口炎、病毒性腦炎五官科無(wú)具體要求結(jié)膜炎、沙眼、白內(nèi)障、青光眼、屈光不正、眼創(chuàng)傷、鼻出血、鼻竇炎、扁桃體炎、喉炎、中耳炎、梅尼埃病、齲病、牙周組織疾病、口腔黏膜病為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院五官科常見病，但在考試大綱中未涉及皮膚科梅毒、尖銳濕疣、淋病鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的皮膚科疾病遠(yuǎn)超出考試大綱要點(diǎn)，部分疾病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中有接診患者，但在考試大綱中未涉及，包括膿皰瘡、癬、濕疹、藥疹、銀屑病

3 討論

3.1 江蘇省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的接診疾病情況 本研究回顧性分析了2014年6月—2015年6月江蘇省12所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、636 638例就診患者的疾病信息，結(jié)果表明，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診患者數(shù)量大、疾病分布廣。基層全科診療涉及的疾病涵蓋內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科中的常見病、多發(fā)病的診治，也包括五官科和皮膚科中的部分常見病診治，內(nèi)科疾病占比較大(69.24%)。接診人次排在前20位的疾病主要為慢性病、常見病。就診患者的疾病基本囊括了所有系統(tǒng)，慢性病就診人次最高的為原發(fā)性高血壓病，常見病為急性上呼吸道感染；隨著生活方式的改變、疾病譜的遷移，腰椎間盤突出癥、骨關(guān)節(jié)炎躍居基層常見病的前20位，與既往研究結(jié)果一致[3]。但通過(guò)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分患者的疾病問(wèn)題可以在基層得到解決，就診于綜合性三級(jí)醫(yī)院專科門診的患者實(shí)際中僅一半左右需要專科醫(yī)生診療[4-5]，這也進(jìn)一步佐證了我國(guó)推行分級(jí)診療制度的可行性和必要性。從側(cè)面反映出，從事基層全科醫(yī)療工作的醫(yī)生在基本醫(yī)療服務(wù)的執(zhí)業(yè)能力上要求較高，涉及的知識(shí)結(jié)構(gòu)面廣、量大，因此規(guī)范化全科醫(yī)生的培訓(xùn)十分重要。通過(guò)落實(shí)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，培養(yǎng)訓(xùn)練有素的全科醫(yī)生作為基層醫(yī)療的“守門人”，基層首診、分級(jí)診療的有效實(shí)施必能落地[5-7]。

3.2 蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療資源分布不平衡 通過(guò)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診疾病進(jìn)行調(diào)查，可綜合反映出醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)需求和醫(yī)療水平[3，8]。本研究結(jié)果顯示，蘇南、蘇中、蘇北地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衛(wèi)生資源發(fā)展不均衡，接診疾病類別分布有差異。其中，蘇南地區(qū)1所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、蘇中地區(qū)2所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未開展兒科疾病診療，蘇南地區(qū)1所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院未開展婦產(chǎn)科疾病診療，蘇南地區(qū)1所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院甚至未開展外科疾病診療。蘇中地區(qū)的內(nèi)科接診人次較高，占該地區(qū)總接診人次的92.40%，表現(xiàn)為醫(yī)療資源分配明顯的不均衡；蘇北地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診的各科疾病醫(yī)療資源分配相對(duì)均衡，兒科診療未出現(xiàn)明顯弱勢(shì)，而蘇南、蘇中地區(qū)的兒科診療明顯不足。江蘇省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的婦產(chǎn)科、五官科及皮膚科接診人次普遍偏低。蘇北地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的接診疾病覆蓋面較其他地區(qū)廣，可能與經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后、基層醫(yī)生可以滿足居民的基本醫(yī)療服務(wù)需求有關(guān)；也可能與發(fā)達(dá)地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院的衛(wèi)生資源比較廣泛、可及，居民有更便捷的途徑和經(jīng)濟(jì)支撐去縣級(jí)以上醫(yī)院就診有關(guān)。蘇北地區(qū)整體的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不如蘇南地區(qū)，在蘇北地區(qū)實(shí)行分級(jí)診療制度有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)和障礙。

結(jié)合訪談結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兒科疾病變化快、風(fēng)險(xiǎn)大、醫(yī)療資源和經(jīng)驗(yàn)不足，部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生不愿意承擔(dān)兒科診療工作；另外，婦產(chǎn)科也存在同樣的問(wèn)題，醫(yī)療資源不足、風(fēng)險(xiǎn)大、蘇南和蘇中地區(qū)部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院不愿意常規(guī)開展。針對(duì)該種現(xiàn)狀，建議：開展全科醫(yī)生兒科專業(yè)培訓(xùn)，培養(yǎng)兒科亞專長(zhǎng)全科醫(yī)生成為兒童“健康守門人”，提高全科醫(yī)生的兒科常見病診療水平，讓基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)更多的兒科診療工作，緩解兒科“看病難”問(wèn)題；針對(duì)性地采取措施，協(xié)調(diào)和配置基層需要的其他醫(yī)療資源。

3.3 江蘇省提升基層全科醫(yī)生基本醫(yī)療服務(wù)能力的培養(yǎng)依據(jù) 獲得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格是獲得執(zhí)業(yè)許可的關(guān)鍵要求，國(guó)家執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試通過(guò)率較低易導(dǎo)致部分醫(yī)學(xué)畢業(yè)生執(zhí)業(yè)資格受限[9]。因此，基層衛(wèi)生人才培養(yǎng)應(yīng)以滿足基層崗位勝任力要求為依據(jù)，首要前提是通過(guò)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的理論和實(shí)踐考核。通過(guò)分析江蘇鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)接診疾病譜與執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試要求，完善臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才培養(yǎng)方案、制定課程標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院中僅兒科接診的疾病譜未能完全滿足執(zhí)業(yè)助理大綱考試需求，其他疾病類別均已幾乎全覆蓋，甚至部分疾病類別超出了執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試要求，尤其是五官科。因此，臨床醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)不僅要以考試大綱的要求為標(biāo)準(zhǔn)，還要滿足基層崗位勝任力的要求，以增加基層優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生人力資源的供給[9-10]。

3.4 探索江蘇省“3+2”基層全科人才培養(yǎng)模式

3.4.1 借鑒國(guó)內(nèi)、外全科醫(yī)學(xué)教育經(jīng)驗(yàn)，探索江蘇省基層全科人才培養(yǎng)途徑 通過(guò)對(duì)基層崗位常見病的調(diào)研，發(fā)現(xiàn)基層醫(yī)療資源需求量大，全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)要求高。鑒于我國(guó)的全科醫(yī)學(xué)教育較為滯后，全科醫(yī)生培養(yǎng)在借鑒國(guó)際全科醫(yī)學(xué)教育先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)的同時(shí)，也要探索出適合我國(guó)國(guó)情的培養(yǎng)模式。如復(fù)旦大學(xué)的“中山模式”和浙江大學(xué)的“邵逸夫模式”，就領(lǐng)跑我國(guó)全科醫(yī)學(xué)教育模式，均以世界家庭醫(yī)生組織(WONCA)的標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)全科醫(yī)生，不斷完善培訓(xùn)方法。一名全科醫(yī)生如果只是在病房輪轉(zhuǎn)，而不是在社區(qū)診所診察患者，是無(wú)法培養(yǎng)能力的，基層全科醫(yī)生應(yīng)能夠獨(dú)立看診，并有能力解決內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、皮膚科、五官科的常見病、多發(fā)病。江蘇省為解決全科基層人才緊缺問(wèn)題，“十二五”期間實(shí)施了重要舉措，由高職院校培養(yǎng)3年制臨床專科生，以加快補(bǔ)充基層衛(wèi)生人才建設(shè)。但3年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)所培養(yǎng)的學(xué)生不能適應(yīng)當(dāng)前中國(guó)大力發(fā)展農(nóng)村和城市社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)體系對(duì)全科醫(yī)療崗位的需求[11-12]，畢業(yè)生知識(shí)結(jié)構(gòu)、能力結(jié)構(gòu)不能滿足我國(guó)當(dāng)前基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)迅速發(fā)展的需求，江蘇省針對(duì)該現(xiàn)狀，充分發(fā)揮基層人才培養(yǎng)的主渠道作用，學(xué)習(xí)和借鑒國(guó)內(nèi)、外全科培養(yǎng)的先進(jìn)理念和方法，推進(jìn)醫(yī)教協(xié)同育人機(jī)制，探索融學(xué)校教育、畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育于一體的“3+2”全科人才培養(yǎng)途徑[13-14]，在全面提升基層人才的培養(yǎng)質(zhì)量的同時(shí)，也為基層培養(yǎng)全科骨干人才。

3.4.2 全科規(guī)范化培訓(xùn)并軌成人本科學(xué)歷教育，整體提升基層全科人才培養(yǎng)質(zhì)量 分析臨床醫(yī)學(xué)專科培養(yǎng)目標(biāo)與全科醫(yī)生崗位能力需求差異，醫(yī)教協(xié)同，在醫(yī)藥聯(lián)盟“鹽衛(wèi)-醫(yī)教聯(lián)合體”內(nèi)實(shí)現(xiàn)臨床學(xué)院-社區(qū)基地臨床小班化授課、見習(xí)、實(shí)習(xí)一體化完成，實(shí)施“課崗融通、職業(yè)能力遞進(jìn)”課程體系和“早臨床、多臨床、反復(fù)臨床”臨床實(shí)踐教學(xué)，推進(jìn)實(shí)踐教學(xué)內(nèi)容和實(shí)踐模式的改革，強(qiáng)化實(shí)踐教學(xué)環(huán)節(jié)，提高學(xué)生臨床綜合思維能力和解決臨床實(shí)際問(wèn)題的能力，通過(guò)“3+2”教育培訓(xùn)，實(shí)現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)專科與全科醫(yī)生崗位職責(zé)的對(duì)接，實(shí)現(xiàn)2年全科規(guī)范化培訓(xùn)并軌成人本科教育的教學(xué)改革，推進(jìn)江蘇“3+2”全科人才培養(yǎng)示范區(qū)的建設(shè)[13-14]。本校目前已與南京醫(yī)科大學(xué)成教院結(jié)成對(duì)口培養(yǎng)單位，實(shí)現(xiàn)“3+2”院校教育、畢業(yè)后教育、繼續(xù)教育三階段有機(jī)銜接，規(guī)范化“3+2”全科人才培養(yǎng)體系，促進(jìn)基層人才質(zhì)量整體提升。

3.4.3 借鑒“5+3”一體化培養(yǎng)模式，試點(diǎn)“3+2”高職-本科分段培養(yǎng)模式 借鑒江蘇省“5+3”一體化培養(yǎng)模式，試點(diǎn)“3+2”高職-本科分段培養(yǎng)模式。從入學(xué)新生中招生錄取本科“3+2”高職-本科一體化培養(yǎng)模式班，“一體化培養(yǎng)”由鹽城衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院和南京醫(yī)科大學(xué)合作完成。實(shí)現(xiàn)全科醫(yī)學(xué)3年制的專科教育、本科段培養(yǎng)和助理全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)一體化培養(yǎng)模式，實(shí)施理論-實(shí)踐-再理論-再實(shí)踐和校內(nèi)-醫(yī)院-校內(nèi)-醫(yī)院雙軌式一體化循環(huán)教學(xué)模式，實(shí)現(xiàn)理論和實(shí)踐教學(xué)的有效銜接，使“3+2”培養(yǎng)模式的優(yōu)秀醫(yī)學(xué)生有機(jī)會(huì)進(jìn)入本科段學(xué)習(xí)，實(shí)現(xiàn)能力和學(xué)歷的同步提升，確保基層隊(duì)伍有持續(xù)發(fā)展的后勁，為基層培養(yǎng)助理全科醫(yī)師骨干人才[13]。

綜上所述，通過(guò)對(duì)江蘇省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的接診疾病情況進(jìn)行調(diào)研分析，并將其與考試大綱對(duì)接，可以為探索醫(yī)教協(xié)同育人機(jī)制、推進(jìn)“3+2”江蘇基層全科人才培養(yǎng)提供理論依據(jù)，有助于整體提升基層全科人才培養(yǎng)質(zhì)量、為基層培養(yǎng)全科骨干人才。針對(duì)基層全科醫(yī)生薄弱環(huán)節(jié)開展針對(duì)性的全科人才的培養(yǎng)和培訓(xùn)，可以為實(shí)現(xiàn)資源下沉、基層首診、分級(jí)診療的實(shí)施和江蘇省衛(wèi)生資源的公平共享培養(yǎng)合格的助理全科醫(yī)學(xué)人才。

作者貢獻(xiàn)：史衛(wèi)紅參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋，負(fù)責(zé)研究的實(shí)施與可行性分析，論文的撰寫與修訂；許蘭參與數(shù)據(jù)整理、英文的修訂；常麗參與英文的修訂；莊林參與結(jié)果的分析與解釋；劉紅參與數(shù)據(jù)收集與統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；喬學(xué)斌參與文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理。

本文無(wú)利益沖突。

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ClinicalDiseasesofPatientsinTownshipHospitalsinJiangsuProvinceandItsGuidingSignificanceofGeneralPracticeEducation

SHIWei-hong1,QIAOXue-bin1*,XULan1,CHANGLi1,ZHUANGLin2,LIUHong2

ObjectiveTo observe the current situation of clinical diseases of patients in township hospitals in Jiangsu Province in order to explore its guiding significance of general practice education.MethodsUsing purposive sampling,12 representative township hospitals were selected in Jiangsu Province from July 13 to August 15 of the year 2015,of which three township hospitals were selected from the southern area of Jiangsu,three were from the central area and six were from the northern area.A self-designed questionnaire was used to collect the diagnosis and treatment information of consulting patients in 12 township hospitals from June 2014 to June 2015.Key points of the outline of the assistant medical practitioner examination were analyzed comparing with the situation of clinical diseases of patients in township hospitals of Jiangsu Province.ResultsA total of 636 638 patients were enrolled in this study,including 440 829(69.24%) patients from the department of internal medicine,55 060(8.65%) patients from the department of surgery,35 091(5.51%) patients from the department of obstetrics and gynecology,61 850(9.72%) patients from the department of pediatrics,37 218(5.85%) patients from the ophthalmology and otorhinolaryngology,and 2 239(0.35%) patients from the department of dermatology.There were significant differences in the distribution of diseases among township hospitals in the southern,central and northern areas of Jiangsu Province(P<0.05).Compared with the examination outline,medical diseases,surgical diseases and obstetrics and gynecology diseases of patients in township hospitals almost covered the disease categories of these aspects in the outline,but no patients with some kind of infectious diseases were found in township hospitals.The knowledge of blood transfusion,perioperative treatment,nutrition(surgery),and family planning(obstetrics and gynecology) about which the township hospitals needed to increase was also required in the examination outline.Pediatric diseases of patients in township hospitals covered most of disease categories in this aspect in the outline.The infantile obesity,zinc deficiency,stomatitis and viral encephalitis were not included in the outline but these diseases were found in township hospitals.The dermatology diseases and ophthalmology and otorhinolaryngology diseases of patients in 12 township hospitals were far beyond the outline.ConclusionThe disease categories treated in township hospitals of Jiangsu Province covered a wide range,which brings up higher requirements of general practitioners especially in surgery diseases,obstetrics and gynecology diseases,and pediatric diseases in order to balance the development of basic medical care in the southern,central and northern areas of Jiangsu Province.

General practice;Education,medical;Township hospital;Disease;Jiangsu

2015年江蘇省高等教育教改研究立項(xiàng)課題重點(diǎn)項(xiàng)目(2015JSJG103)——以區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展需求為導(dǎo)向的助理全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)體系的構(gòu)建；江蘇省教育科學(xué)“十二五”規(guī)劃2015年度課題重點(diǎn)課題(B-a/2015/03/009)——可持續(xù)發(fā)展的“3+2”全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)模式的整體設(shè)計(jì)與研究

1.224005 江蘇省鹽城市，江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院

2.210029 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)政學(xué)院

*通信作者：?jiǎn)虒W(xué)斌，研究員，博士生導(dǎo)師；E-mail：qiaoxb@njmu.edu.cn

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.018

史衛(wèi)紅，喬學(xué)斌，許蘭，等.江蘇省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接診疾病情況及其對(duì)全科醫(yī)學(xué)教育的指導(dǎo)作用研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(31)：3923-3928.[www.chinagp.net]

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1.DepartmentofClinicalMedicine,JiangsuVocationalCollegeofMedicine,Yancheng224005,China

2.SchoolofHealthPolicy&Management,NanjingMedicalUniversity,Nanjing210029,China

*Correspondingauthor:QIAOXue-bin,Researcher,Doctoralsupervisor;E-mail:qiaoxb@njmu.edu.cn

2017-04-28；

2017-09-30)

(本文編輯：王鳳微)