卒中后抑郁患者的臨床異質性研究

苑 杰，路月英，郭 鑫，杜 蕾 ，賈娜娜，王麗萍，王 剛，王 靜

·社會·行為·心理·

卒中后抑郁患者的臨床異質性研究

苑 杰1，路月英2，郭 鑫2，杜 蕾3，賈娜娜2，王麗萍4，王 剛4，王 靜5*

目的探討卒中后抑郁(PSD)患者的臨床異質性。方法選取2015年10月—2016年5月華北理工大學附屬醫院收治的腦卒中患者474例，收集其一般臨床資料并采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估其抑郁狀況。結果474例患者中，PSD患者169例(35.6%)。輕中度PSD患者〔133例(78.7%)〕癥狀嚴重系數較高的2項因子為睡眠障礙(0.77)和絕望感(0.43)，癥狀嚴重系數較低的2項因子為日夜變化(0.06)和體質量(0.20)。重度PSD患者〔36例(21.3%)〕癥狀嚴重系數較高的2項因子為睡眠障礙(0.81)和焦慮/軀體化(0.64)，癥狀嚴重系數較低的2項因子為日夜變化(0.24)和認知障礙(0.37)。不同性別PSD患者焦慮/軀體化、絕望感因子均分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；不同性別PSD患者體質量、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙因子均分及HAMD總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。不同年齡PSD患者焦慮/軀體化、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感因子均分及HAMD總分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；不同年齡PSD患者體質量因子均分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。結論不同嚴重程度、性別及年齡的PSD患者抑郁可能存在臨床異質性，應制定個性化治療方案和選用合理的藥物，提高治療效果和改善患者預后。

卒中后抑郁；臨床異質性；漢密爾頓抑郁量表

卒中后抑郁(PSD)為腦卒中的常見并發癥之一，是患者卒中發作后出現的抑郁障礙，屬于繼發性抑郁。PSD具有較高的發病率、致殘率及病死率，可影響患者神經功能恢復，降低患者生活質量，加重個人、家庭及社會的經濟和精神負擔[1-2]。有研究顯示，在臨床表現方面，PSD患者不僅與原發性抑郁患者存在差異[3]，且在不同PSD個體之間也存在差異[4-6]，表現出抑郁的異質性，這種異質性可影響不同PSD患者治療方案的選擇和預后。積極關注PSD患者臨床異質性具有重要意義，但目前國內外對PSD臨床異質性的研究尚不多見。鑒于此，本文以474例腦卒中患者為研究對象，探討PSD患者臨床異質性，為PSD的診治及精準醫學模式的發展提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年10月—2016年5月華北理工大學附屬醫院收治的腦卒中患者474例。診斷標準參照中華醫學會1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的腦出血、腦梗死診斷標準[7]。納入標準：(1)入院時意識清楚或經治療后意識轉清1周；(2)臨床資料完整。排除標準：(1)合并功能性精神障礙、功能性抑郁癥或精神活性物質和成癮物質所致的精神障礙；(2)既往有器質性精神障礙史或抑郁病史，近1年內有重大精神創傷史；(3)存在重度失語或嚴重智力障礙、聽力障礙及因其他原因無法進行言語交流者；(4)實驗室或體格檢查發現已確診的嚴重的軀體或神經系統疾病者；(5)近1年內有手術史者；(6)平時使用可致抑郁的藥物或濫用藥物者；(7)有抗抑郁藥物或抗精神疾病藥物用藥史者；(8)住院期間或入院前2周內曾服用抗抑郁藥物或抗精神疾病藥物；(9)中途退出或不能完成調查者。本研究已經通過華北理工大學醫學研究倫理委員會的批準，納入患者均簽署了知情同意書。

1.2 研究方法 通過查閱病歷法，收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、配偶情況、在職情況、文化程度、照護情況、生活能力、抑郁嚴重程度、卒中類型、卒中發作次數、卒中發生部位、病灶數目、既往史、抑郁家族史及生活習慣(吸煙史、飲酒史)。入院后第14天采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評估患者抑郁情況。該量表由Hamilton編制，總分能夠較好地反映疾病嚴重程度，是經典和被公認的抑郁評定量表。抑郁障礙的評估采用HAMD 24項版本，可歸納為7個因子結構：(1)焦慮/軀體化：由精神性焦慮、軀體性焦慮、胃腸道癥狀、全身癥狀、疑病、自知力6項組成；(2)體質量：僅體質量減輕1項；(3)認知障礙：有自罪感、自殺、激越、人格解體/現實解體、偏執癥狀、強迫癥狀6項組成；(4)日夜變化：僅日夜變化1項(如果癥狀在早晨或傍晚加重，先指出哪一種，然后按其變化程度評分)；(5)遲緩：由抑郁情緒、工作和興趣、阻滯、性癥狀4項組成；(6)睡眠障礙：由入睡困難、睡眠不深、早醒3項組成；(7)絕望感：由能力減退感、絕望感、自卑感3項組成。通過因子分析，可以反映靶癥狀群的臨床特點。其中14個項目采用0～4分的5級評分法，10個項目采用0～2分的3級評分法。HAMD 24項版本各項目得分之和為總分，<8分為無抑郁，>20分為中度或輕度抑郁，>35分為嚴重抑郁。因子分=每個因子各項得分的算術和，癥狀嚴重系數=n例實際測得的單項因子分之和/(n×量表該因子最高分)，嚴重系數越大，表示癥狀越嚴重。因子均分=組成該因子各項目總分/該因子結構的項目數，分數越高表示抑郁程度越嚴重[6,8]。

2 結果

2.1 基本情況 474例患者中，PSD患者169例(35.6%)。169例患者中，男占58.0%；年齡32～91歲，平均(62.6±10.4)歲，>60歲者占67.5%；有配偶者占74.0%；在職者占68.1%；文化程度為初中者占71.1%；有家人照護者占89.3%；生活能力部分受限者占54.4%；抑郁嚴重程度為輕中度者占78.7%；卒中為缺血型者占98.2%；卒中為首發者占53.8%；卒中發生部位為前循環者占72.2%；病灶數目為多個者占70.4%；有糖尿病病史者占63.9%；無抑郁家族史者占87.0%；無吸煙史者占71.0%；無飲酒史者占65.7%(見表1)。

表1 PSD患者的基本情況(n=169)

(續表1)

卒中發作次數 首發91538 復發78462卒中發生部位 前循環122722 后循環1483 前后循環33195病灶數目 單個50296 多個119704既往史a 高血壓36213 糖尿病108639 冠心病847 高脂血癥18106抑郁家族史 有22130 無147870吸煙史 有49290 無120710飲酒史 有58343 無111657

注：a為多選；PSD=卒中后抑郁

2.2 不同抑郁嚴重程度PSD患者HAMD各因子總分及癥狀嚴重系數 輕中度PSD患者癥狀嚴重系數較高的2項因子為睡眠障礙、絕望感，癥狀嚴重系數分別為0.77、0.43；癥狀嚴重系數較低的2項因子為日夜變化和體質量，癥狀嚴重系數分別為0.06、0.20。重度PSD患者癥狀嚴重系數較高的2項因子為睡眠障礙、焦慮/軀體化，癥狀嚴重系數分別為0.81、0.64；癥狀嚴重系數較低的2項因子為日夜變化和認知障礙，癥狀嚴重系數分別為0.24、0.37(見表2)。

2.3 不同性別、年齡PSD患者HAMD各因子均分及總分比較 不同性別PSD患者焦慮/軀體化、絕望感因子均分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；不同性別PSD患者體質量、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙因子均分及總分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。不同年齡PSD患者焦慮/軀體化、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙、絕望感因子均分及總分比較，差異有統計學意義(P<0.05)；不同年齡PSD患者體質量因子均分比較，差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

3 討論

本研究結果顯示，474例患者中，PSD發生率為35.6%，與國內外研究結果較一致[1,9]。PSD患者睡眠障礙、絕望感、焦慮/軀體化的癥狀嚴重系數較高，說明PSD患者抑郁情況在這些因子方面更嚴重，與李尚坤等[4]、付德香[10]的研究結果較一致，但與冠心病所致抑郁的臨床表現存在異質性[11]，考慮與原發病有關。本研究結果顯示，輕中度PSD患者睡眠障礙、絕望感的癥狀嚴重系數較高，其中睡眠障礙的癥狀嚴重系數高達0.77，說明輕中度PSD患者抑郁癥狀的最突出表現是睡眠障礙，其次是絕望感。患者對疾病的擔憂可能導致睡眠障礙，睡眠障礙會加重軀體疾病，延緩功能康復[12]，增加病死率[13]。有研究證實，卒中發作后早期良好的睡眠對患者功能康復有著十分積極的作用[14]。本研究結果還顯示，重度PSD患者睡眠障礙、焦慮/軀體化、體質量的癥狀嚴重系數較高，分別為0.81、0.64、0.56，這說明重度PSD患者的抑郁癥狀不僅在睡眠上表現突出，且在焦慮/軀體化、體質量變化方面的表現也較為明顯，與高杰等[15]的研究結果一致。焦慮/軀體化也是重度PSD患者的重要臨床表現，當患者主訴軀體不適但無器質性疾病時，應考慮其是否患有抑郁[16]。有研究顯示，抑郁患者合并焦慮情緒較常見，焦慮會加重患者認知功能的損害[17]，影響社會功能恢復[18]，增加自殺風險[19]，合并焦慮的抑郁癥人群自殺率可高達55%[20]。約70%的抑郁癥患者存在食欲下降，部分抑郁癥患者存在進食障礙，患者體質量下降可能與食欲不振有關[21]。

表2 不同抑郁嚴重程度PSD患者HAMD各項因子總分及癥狀嚴重系數

注：癥狀嚴重系數=n例實際測得的單項因子分之和/(n×量表該因子最高分)，嚴重系數越大，表示該癥狀群越嚴重；HAMD=漢密爾頓抑郁量表

表3 不同性別、年齡PSD患者HAMD各因子均分及總分比較分)

本研究結果顯示，不同性別的PSD患者體質量、認知障礙、日夜變化、遲緩、睡眠障礙因子均分及總分均無明顯差異，這些方面未表現出臨床異質性，與張寧等[22]的研究結果以及國外一項綜述的結論相似[23]。女性PSD患者焦慮/軀體化因子均分明顯高于男性，可能是因為女性性格細膩、敏感，對自己的身體和心理狀況較為關注。女性PSD患者絕望感因子均分明顯低于男性，可能是因為當女性遭受壓力性事件時，經常會通過抱怨來發泄自己的情緒，或通過訴說來尋求幫助，不容易產生絕望的感覺。本研究結果還顯示，不同年齡段PSD患者表現出臨床異質性，除外體質量，其他因子均分及總分均有明顯差異。>60歲的老年患者焦慮/軀體化、睡眠障礙因子均分明顯高于≤60歲的患者。陳衛公[24]、姚麗英等[25]、姜小琴等[26]的研究結果均支持這一結論。KANG等[27]的研究結果顯示焦慮癥狀在老年抑郁癥患者中較常見，老年人常合并多種軀體疾病且自身機體功能低下，容易產生焦慮等不良情緒，而不良情緒又會影響軀體疾病的治療效果，形成惡性循環。姚俐等[28]研究表明積極有效地預防焦慮等不良情緒的產生對患者的康復尤為重要。本研究結果顯示，年齡≤60歲的PSD患者遲緩和絕望感因子均分明顯高于>60歲的患者，姜國清[29]的研究也支持這一結果。遲緩因子不僅涵蓋遲緩這一重要癥狀，更涵蓋了抑郁癥的核心癥狀——抑郁情緒，有研究顯示伴有精神遲緩的人群，死亡風險是正常人群的1.59倍[30]。

因此，建議神經內科醫生查房時，要積極了解患者的情緒及睡眠狀況，對于老年患者要著重關注其是否存在認知障礙及軀體不適，對于中青年患者應著重關注其思維和語言是否正常,主動性是否減退。老年PSD患者發生卒中后一般生命體征較差且常合并高血壓、冠心病、糖尿病等多種基礎疾病，臨床治療中應考慮抗抑郁藥物的安全性和不良反應，可選用帕羅西汀、西酞普蘭等不良反應較小、安全性較高的藥物[15]。與年齡≤60歲的PSD患者相比，>60歲的患者抑郁更嚴重，提示在治療過程中對老年人需要投入更多的耐心和愛心。對于輕度PSD患者，可重點關注其睡眠狀況，治療上可選用去甲替林、舍曲林等藥物；對于重度PSD患者需密切關注其是否有自殺傾向，治療上可選用氟西汀、帕羅西汀、西酞普蘭、文拉法辛等藥物[31]。若經心理輔導和藥物治療后患者病情仍得不到較好地改善，需轉入精神科進行進一步診治。

綜上所述，輕中度和重度PSD患者、≤60歲和>60歲的PSD患者存在臨床異質性，因此臨床醫生可根據患者的年齡、PSD嚴重程度等，制定個性化治療方案和選用合理的藥物，提高治療效果和改善患者預后。

作者貢獻：苑杰、路月英、郭鑫、杜蕾負責試驗設計、實施及評估；郭鑫、賈娜娜負責資料收集；路月英、王麗萍、王剛負責撰寫論文、成文并對文章負責；苑杰、王靜負責質量控制與審校。

本文無利益沖突。

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ClinicalHeterogeneityinPatientswithPost-strokeDepression

YUANJie1,LUYue-ying2,GUOXin2,DULei3,JIANa-na2,WANGLi-ping4,WANGGang4,WANGJing5*

ObjectiveTo investigate the clinical heterogeneity of post-stroke depression.MethodsThe enrolled participants were 474 cases of stroke who

treatment in the Affiliated Hospital of North China University of Science and Technology from October 2015 to May 2016.We collected their clinical data and assessed the depression status of them by Hamilton Depression Rating Scale(HAMD).ResultsOf the 474 patients,169(35.6%) were found with PSD.Compared with other subscale factors,the average scores for sleep disturbance(0.77) and hopelessness(0.43) were higher while those of diurnal variation(0.06) and weight loss(0.20) were lower in patients with mild to moderate PSD〔133(78.7%)〕.For patients with severe PSD〔36(21.3%)〕,compared with other subscale factors,the average scores for sleep disturbance(0.81) and anxiety/somatization(0.64) were higher but those of diurnal variation(0.24) and insight(0.37) were lower.The average scores for anxiety-somatic and hopelessness in PSD patients varied significantly by sex(P<0.05),while those of weight loss,insight,diurnal variation,retardation,sleep disturbance and HAMD did not(P>0.05).The average scores of anxiety-somatic,insight,diurnal variation,retardation,sleep disturbance,hopelessness and HAMD in PSD patients differed substantially by age(P<0.05),while those of weight loss did not(P>0.05).ConclusionThere was probably clinical heterogeneity in patients with PSD,which is not associated with the level of PSD,sex and age.Therefore,in order to improve the therapeutic effect and prognosis of the patients,personalized treatment regimen should be developed and medicines should be rationally used.

Post-stroke depression;Clinical heterogeneity;Hamilton Depression Scale

2016年度河北省醫學科學研究重點課題計劃立項項目(20160218)

1.063000河北省唐山市，華北理工大學精神衛生研究所

2.063000河北省唐山市，華北理工大學研究生院

3.300060天津市，天津醫科大學腫瘤醫院人事處

4.063000河北省唐山市，華北理工大學附屬開灤精神衛生中心

5.063000河北省唐山市，唐山職業技術學院臨床醫學系

*通信作者：王靜，教授；E-mail：mdwangjing@126.com

R 749.42

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.31.022

苑杰，路月英，郭鑫，等.卒中后抑郁患者的臨床異質性研究[J].中國全科醫學，2017，20(31)：3941-3946.[www.chinagp.net]

YUAN J,LU Y Y,GUO X,et al.Clinical heterogeneity in patients with post-stroke depression[J].Chinese General Practice，2017，20(31)：3941-3946.

1.MentalHealthInstitute,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China

2.GraduateSchool,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China

3.PersonnelDepartment,TianjinMedicalUniversityCancerInstituteandHospital,Tianjin300060,China

4.KailuanMentalHealthCenter,NorthChinaUniversityofScienceandTechnology,Tangshan063000,China

5.DepartmentofClinicalMedicine,TangshanVocational&TechnicalCollege,Tangshan063000,China

*Correspondingauthor:WANGJing,Professor;E-mail:mdwangjing@126.com

2017-06-21；

2017-09-29)

(本文編輯：石敏杰)