電針治療腰麻后尿潴留的療效觀察

高寅秋 時金華 李辛潔 董錫臣 賈 擎 謝 珅 岳 紅 關 鑫

(1 中國中醫科學院廣安門醫院麻醉科，北京，100053; 2 開灤總醫院麻醉科，唐山，063000)

電針治療腰麻后尿潴留的療效觀察

高寅秋1時金華1李辛潔2董錫臣1賈 擎1謝 珅1岳 紅1關 鑫1

(1 中國中醫科學院廣安門醫院麻醉科，北京，100053; 2 開灤總醫院麻醉科，唐山，063000)

目的：觀察電針治療腰麻術后尿潴留患者的有效性。方法：選擇2014年6月至2017年3月中國中醫科學院廣安門醫院收治的100例腰麻下行下肢手術的患者，隨機分為觀察組和對照組各50例。觀察組患者在腰麻術后，超聲診斷測量膀胱內尿量，達到尿潴留標準后選取關元、中極、雙側歸來穴行電針治療，頻率2/100 Hz，連續波，電流強度2 mA起，留針30 min,共治療1次。對照組患者尿潴留后，單純囑患者按摩下腹、聽流水聲并積極排尿。比較2組的臨床療效。觀察2組患者腰麻后30 min至膀胱內尿量達到尿潴留標準的時間、輸液量、膀胱內尿量，第1次自主排尿時間、第1次排尿量、排尿后膀胱內殘尿量、置入導尿管例數，及術后第1天排尿通暢情況、下腹墜脹、排尿不盡感發生率。結果：1)觀察組患者膀胱內尿量達到尿潴留標準至術后第1次自主排尿時間較對照組早，差異有統計學意義(P<0.05)；2)第1次排尿量大于對照組，排尿后膀胱內殘尿量小于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)；3)觀察組的導尿率為4.76%,顯著低于對照組的導尿率19.05%,差異有統計學意義(P<0.05)。結論：電針可明顯縮短腰麻后尿潴留患者的自主排尿時間，促進排尿，降低導尿率。療效肯定，無不良反應。可臨床推廣應用。

尿潴留；腰麻；電針；超聲

術后尿潴留是骨科、外科、肛腸科等手術治療后的常見并發癥，其發生率超過12%[1]。尿潴留是由排尿功能障礙引起的，如脊髓損傷、腦外傷、中樞神經系統占位、周圍神經疾病以及手術因素及麻醉等均可引起尿潴留[2]。腰麻術后患者尿潴留是常見的并發癥之一，屬于動力性梗阻導致的排尿困難，是一種暫時性膀胱功能障礙的表現[3]。膀胱的過度充盈可導致血流動力學變化，由于腹膜的刺激，可引起血壓升高及心率增快，嚴重者可導致膀胱破裂。西醫治療采用導尿方法，但存在疼痛不適、尿道損傷及外源性尿路感染等不良反應[4]。目前，臨床麻醉工作中普遍采用的預防和治療腰麻術后尿潴留的方法是術前常規插導尿管，據報道，單次導尿感染率為1%～5%，而保留導尿者感染率為9.9%，且感染率隨導尿管保留時間延長而增加[5]。已有文獻資料[4]證實針刺治療各種原因所引起的尿潴留療效可靠。針灸對于產后、腹腔及肛門直腸術后尿潴留、精神緊張所致功能性尿潴留療效顯著，對于腦血管病引起者療效次之，而因脊髓病變、損傷所導致尿潴留以及尿路梗阻、包莖、前列腺肥大、膀胱頸部狹窄、膀胱腫瘤或結石等導致的梗阻性尿潴留也具有一定的療效[6]。本研究在患者實施腰麻后充分補液，利用超聲診斷測量膀胱內尿量，符合尿潴留診斷后，觀察針刺治療腰麻術后所致尿潴留的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年6月至2017年3月中國中醫科學院廣安門醫院腰麻下行下肢手術合并尿潴留的患者100例，根據患者納入次序，采用隨機數字表法，隨機分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組中，男26例，女24例，對照組中，男27例，女23例。2組性別、年齡、手術時間、輸液量一般資料經分析差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

注：與對照組比較P>0.05

1.2 診斷標準 超聲檢查測量膀胱內尿量達(307±33)mL診斷為尿潴留。膀胱尿量計算公式:測量膀胱上下徑、左右徑及前后徑，并根據膀胱尿量計算公式:0.5×上下徑×左右徑×前后徑，計算尿潴留患者膀胱尿量和或伴有術后尿潴留/急性尿潴留的癥狀和體征[7]。

1.3 納入標準 年齡18～65歲;ASA(American Society of Anesthesiologists美國麻醉醫師協會)分級I-II級擬擇期行腰麻下手術的患者;膀胱內尿量超聲測量達(307±33)mL無排尿反射[7]；手術時間2～4 h；無嚴重心肺功能障礙;無腰麻禁忌證;手術部位對排尿功能無影響;術前無泌尿系梗阻及感染等影響排尿因素;且簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 急診手術患者;年齡小于18歲或大于65歲;手術時間大于4 h；術前有嚴重的心肺功能障礙;有腰麻禁忌證;手術部位為會陰盆底等對排尿功能有影響的部位;術前有泌尿系統梗阻及感染等影響排尿因素存在。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 腰麻穿刺體位為患肢在下的側臥位。腰3～4間隙穿刺，藥物統一為1%丁卡因1 mL、麻黃素1 mL和10%葡萄糖1 mL組成1∶1∶1重比重腰麻合劑3 mL，其中丁卡因劑量為10 mg，藥物濃度為0.33%。每例患者具體給藥量要根據患者身高、體重、一般狀況等綜合考慮，給藥后絕對平面控制在胸6水平，注藥速度不能太快，一般以每5秒注入1 mL藥物。腰麻針端斜口的方向對麻醉藥的擴散和平面的調節有一定影響，本研究中針端斜口的方向統一對準患者足底部。術中輸液控制在1 600 mL(配置抗生素生理鹽水100 mL)，晶體與膠體液的比例為2∶1。手術結束后超聲測量膀胱內尿量，超聲采用德國生產的eZono 3 000超聲診斷儀。膀胱內尿量達到尿潴留時,開始針刺關元、歸來、中極等穴位。操作方法：患者仰臥位，局部常規消毒，針具采用江蘇長城醫療用品廠生產一次性無菌針，規格為0.25 mm×40 mm。取雙側歸來穴、關元、中極。歸來穴在下腹部，臍中下4寸，前正中線旁開2寸，取2寸毫針向內下斜刺30°進針1.5寸；中極穴在下腹部，臍中下4寸，前正中線上，取針尖呈45°角向下斜刺進針1寸，關元穴在下腹部，臍中下3寸，前正中線上，取2寸毫針向下斜刺45°進針1.5寸。關元、中極及雙側歸來穴分別接上韓氏治療儀，韓氏治療儀采用南京濟生醫療科技有限公司生產的HANS-200型韓式神經穴位刺激儀。頻率2/100 Hz，連續波，電流強度2 mA起，留針30 min。之后囑患者積極排尿。膀胱內尿量≥400 mL無排尿反射者直接做導尿處理。

1.5.2 對照組 麻醉、輸液方法同觀察組。手術結束后超聲測量膀胱內尿量，膀胱內尿量達到(307±33)mL時,囑患者按摩下腹、聽流水聲并積極排尿，但不給予電針干預。膀胱內尿量≥400 mL無排尿反射者直接做導尿處理。

1.6 觀察指標

1.6.1 主要觀察指標 1)腰麻后30 min至膀胱內尿量達到尿潴留的時間；2)輸液量；3)膀胱內尿量達到尿潴留至術后第1次自主排尿時間；4)第1次自主排尿量(患者第1次排尿使用有刻度的容器測量尿量)；5)自主排尿后膀胱內殘尿量；6)導尿例數。術后8 h內由專人訪視患者，記錄上述情況。如患者在膀胱內尿量未達尿潴留標準后自主排尿反射恢復，不再觀察記錄主要觀察指標。

1.6.2 次要觀察指標 術后第1天由專人訪視患者，記錄患者的排尿情況。1)術后第1天排尿通暢情況；2)下腹墜脹；3)排尿不盡感。

2 結果

2.1 2組患者主要觀察指標進行比較 2組患者腰麻后輸入一定量的晶體和膠體液，超聲測量膀胱內尿量。最終觀察組自主排尿患者49例，導尿1例；對照組自主排尿患者42例，導尿8例。2組患者從腰麻后30 min至膀胱內尿量達到尿潴留的時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。2組患者從膀胱內尿量達到尿潴留至術后第1次自主排尿時間比較，2組的差異有統計學意義(P<0.05)。2組患者在腰麻后30 min至膀胱內尿量達到尿潴留時的輸液量比較，差異無統計學意義(P>0.05)，而在第1次自主排尿量、自主排尿后膀胱內殘尿量方面2組的差異有統計學意義(P<0.05)，電針觀察組優于對照組。見表2。

2.2 2組患者導尿率及術后第1天排尿通暢情況情況，發生下腹墜脹、排尿不盡感等情況比較 在術后隨訪中發現，在排尿通暢程度、下腹墜脹感、排尿不盡感方面差異無統計學意義(P>0.05)。而在導尿率比較，差異有統計學意義(P<0.05)。電針組優于對照組。見表3。

3 討論

術后尿潴留屬于動力性尿潴留，是指由于手術等外部因素所導致的排尿功能性障礙，其主要影響因素包括術后疼痛、補液過量、輔料壓迫、麻醉藥物殘留、精神因素以及排尿習慣等，嚴重影響患者的生命質量，加重患者的痛苦。而尿潴留的嚴重程度也各有不同，由膀胱排尿功能問題的嚴重程度所決定[8]。針對術后尿潴留的治療方法較多，包括誘導排尿、術后心理暗示、腹部熱敷、新斯的明肌肉注射、導尿術等，其中導尿術能夠直接解除尿潴留癥狀，但具有侵入性的特點，容易引發尿路感染，損傷患者尿道，在拔管后還可能出現再次尿潴留的情況，所以并不是術后尿潴留治療的最佳方案[9]。

按照中醫理論尿潴留屬“癃閉”范疇。本病的發生除了與麻醉后經絡瘀阻而使小便不通外，《內經·靈氣秘典論》說:“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣”。膀胱濕熱互結，導致氣化不利、小便不通而成窿閉，但亦與三焦、肺、脾、腎、肝諸臟腑功能有密切關系。無論是術后尿潴留或神經內分泌疾病所致尿潴留，發病機理皆為三焦氣化功能失常，膀胱氣化無權、開闔失司，治以通陽化氣行水之法。根據中醫學理論，癃閉一證，病位多在膀胱，多因膀胱經氣受損、氣機不暢、下焦決瀆無力，導致尿潴留。在中醫傳統理念中手術治療會影響機體的氣化功能，引發氣滯血瘀以及臟腑功能失衡，機體陰陽失衡。疾病性質的特點為虛實夾雜，而辨證則為濕熱瘀滯，治宜祛瘀清熱利濕、疏肝解郁、調節氣機[10]。通過針刺，可以振奮膀胱經氣，使下焦氣機通暢，水道通調。關元穴為小腸之募穴，是任脈與脾、肝、腎三經的交會穴，深部為小腸及充盈時的膀胱，故既可治療任脈的病變，又可治療脾、肝、腎三經的病變。《備急千金要方》記載關元主治：“絕子，衃血在內不下，胞轉不得尿，小腹滿，石水痛，刺關元。”臨床常用于治療泌尿生殖系統疾病、消化系統疾病等，其中應用最為廣泛的疾病為尿潴留。中極穴為膀胱的募穴,可調節膀胱氣化功能，配手少陽三焦經絡穴外關，可起到通調三焦、清熱利濕、加強膀胱氣化功能作用；水道、歸來、大巨等穴位通過針刺同樣可達到通調水道之功效；故針刺歸來穴疏通膀胱，針刺關元、中極穴能溫補下焦元氣，鼓舞膀胱氣化功能，從而達到啟閉通尿的作用[11]。因此在本研究中選用以上幾個主要穴位作為觀察組，術后各組患者通過超聲測量膀胱內尿量，可以確切診斷為尿潴留時給予電針刺激，與無針刺組比較，觀察排尿時間。

表2 2組患者主要觀察指標比較

注：與對照組比較，*P<0.05。腰麻后30 min至膀胱內尿量達到尿潴留的時間為T1；膀胱內尿量達到尿潴留至術后第1次自主排尿時間為T2；腰麻后30 min至膀胱內尿量達到尿潴留的輸液量為V1;第1次自主排尿量為V2；自主排尿后膀胱內殘尿量為V3

表3 2組患者導尿率、排尿通暢率、尿不盡發生率及下腹墜脹率比較[例(%)]

注：與對照組比較，*P<0.05

在正常情況下，人體排尿是一個生理反射過程,當膀胱內尿量達到大約500 mL時,膀胱內壓力增高,膀胱牽張感受器受到刺激,隨后該沖動傳導至脊髓排尿中樞,同時上傳至大腦皮質的排尿反射中樞,從而產生尿意[12]。盆神經、腹下神經和陰部神經是支配膀胱及尿道括約肌的3對神經,其中陰部神經的活動可隨意控制,為軀體運動神經,它的神經末梢主要分布于會陰部的皮膚和肌肉,支配膀胱外括約肌的活動[13]。陰部神經興奮可引起膀胱外括約肌強烈收縮,從而抑制排尿。人的排尿功能受2個神經中樞控制，低級中樞位于脊髓骶2～骶4，形成排尿反射，另一中樞在大腦，隨人的意志活動而控制排尿[14]。從生理上來說蛛網膜下腔麻醉是把局麻藥注入蛛網膜下腔的腦脊液中，從而產生的阻滯。盡管有部分局麻藥液浸潤到脊髓表面，但局麻藥對脊髓本身的表面阻滯作用不大。現在認為，蛛網膜下腔阻滯是通過脊神經根阻滯，離開脊髓的脊神經根未被神經外膜覆蓋，暴露在含局麻藥的腦脊液中，通過背根進入中樞神經系統的傳入沖動及通過前根離開中樞神經系統的傳出沖動均被阻滯。腰麻后引起的尿潴留主要是由于麻醉藥對盆骶神經、會陰部和排尿低級中樞有抑制作用，阻礙了排尿反射[15]。由于膀胱主要由S2～4脊髓神經支配，其被阻滯可使膀胱張力喪失。麻醉使膀胱內括約肌收縮及膀胱逼尿肌松弛。此時，膀胱可發生過度充盈，膀胱排尿功能受抑制導致尿潴留。現代臨床和實驗研究[16]揭示，針刺可通過誦節外周傳入神經和中樞神經而改善膀胱的功能，針刺的這種調節作用具有雙相性，穴位的選擇有神經節段性。在對膀胱無力綜合征患者針刺后發現腹壓及逼尿肌壓均有提高。動物實驗[17]證實電針可增加膀胱的興奮性及緊張性，提高膀胱逼尿肌的收縮力；同時可增加盆神經的放電頻率，提高盆神經的興奮水平，對促進神經的再生起到一定的促進作用。大量文獻資料已經證實，電針通過加強對經穴刺激強度，使盆神經的興奮性增強，引起膀胱逼尿肌收縮和括約肌松弛，從而治療各種原因所引起的尿潴留。在本研究中選擇腰麻下行下肢手術的患者為研究對象，排除了手術因素對排尿功能的影響。采用超生測量膀胱內尿量，明確了尿潴留的診斷。因此本研究創造了最佳的針刺與尿潴留的病例模型。關于針刺防治尿潴留的機制，還有部分學者認為針刺通過疏通經絡、調節臟腑功能、解除膀胱肌麻痹、緩解尿道括約肌痙攣而促使患者排尿[18]。亦有研究[19-20]認為是通過調整與排尿相關的外周、中樞神經的活動以及神經遞質的釋放進而調控膀胱機能。近年還有相關研究[21]證實，針灸效應的獲得與調整尿潴留膀胱組織形態有密切關系。

綜上所述，針刺治療尿潴留既具有豐富的中醫理論基礎，又有現代醫學神經生物學機制研究的支持。本研究采用電針治療腰麻后尿潴留療效確切。可以明顯縮短術后自主排尿的時間，達到了促進排尿的作用。同時降低了術后尿潴留的發生，避免插尿管給患者帶來的生理損傷和精神傷害。電針治療腰麻后尿潴留發揮了祖國中醫藥的針灸治療優勢，提高了患者的圍術期生命質量。所以，推薦使用電針治療腰麻后尿潴留。

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ClinicalObservationonElectro-acupunctureinTreatingUrinaryRetentionafterSpinalAnesthesia

Gao Yinqiu1，Shi Jinhua1，Li Xinjie2，Dong Xichen1，Jia Qing1，Xie Shen1，Yue Hong1，Guan Xin1

(1DepartmentofAnesthesiology，Guang′anmenHospital，ChinaAcademyofChineseMedicalSciences，Beijing100053，China; 2DepartmentofAnesthesiology，KailuanGeneralHospital，Tangshan063000，China)

Objective:To observe the electro-acupuncture effect on urinary retention after spinal anesthesia.MethodsA total of 100 cases who

lower limb surgery after spinal anesthesia in our hospital from June 2014 to March 2017 were chosen and randomly divided into observation group and control group，with 50 cases in each group.The patients in observation group were ultrasoundly measured the urine after spinal anesthesia surgery，and when the urine level reached urinary retention standard，they were received electro-acupuncture into Guanyuan (RN 4)，Zhongji (RN 3)，bilateral Guilai (ST 29) with a frequency of 2Hz/100 Hz，continuous wave，current of 2 mA for 30 minutes.For the control group，the patients were instructed to massage the bladder，pay attention to the floating of the urine in the bladder，and try to urinate，without any further treatment.The curative effects of both groups were compared.For both groups，time of urinary retention since 30 min after spinal anesthesia，transfusion volume，urine volume in urinary bladder，the time of the first automatic micturition since urinary retention，the volume of the first micturition，the residual volume after urine，the urethral catheterization cases，the urine condition of the first day after operation，the incidence rate of lower abdominal distention and/or incomplete urination were observed.Results1) The time of automatic micturation from 30 min after spinal anesthesia to the urinary retention in the observation group was earlier than that in the control group with significant difference (P<0.05); 2) The volume of the first micturition was larger than that in the control group; the residual volume after urine was lower than that in the control group with significant difference (P<0.05); 3) Urethral catheterization rate in observation group was 4.76%，which was significantly lower than 19.05% in the control group with significant difference (P<0.05).ConclusionElectro-acupuncture operation can effectively shorten patient′s automatic micturition after spinal anesthesia，promote urination and reduce urethral catheterization rate，with certain curative effect and without adverse reactions，which is worthy of clinical application.

Urinary retention; Spinal anesthesia; Electro-acupuncture; Ultrasound

中國中醫科學院基本科研業務費自主選題項目(ZZ070839)——電針治療腰麻后尿潴留的療效觀察

高寅秋(1975.10—)，女，碩士，副主任醫師，研究方向：針刺麻與鎮痛、臨床麻醉,E-mail:gaoyinqiu@sina.com

時金華(1954.09—)，男，本科，主任醫師，研究方向：針刺在麻醉中的應用,E-mail:13621260869@163.com

R246.2

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.10.003

(2017-09-25收稿 責任編輯：徐穎)