雷公藤多苷聯合小劑量激素治療特發性膜性腎病的療效及其對患者血清ET-Ⅰ水平的影響

高世平，王莉，姚恬

(1.榆林市府谷縣人民醫院綜合內科，陜西 榆林 719400；2.西安交通大學第二附屬醫院腎病內科，陜西 西安 710004)

雷公藤多苷聯合小劑量激素治療特發性膜性腎病的療效及其對患者血清ET-Ⅰ水平的影響

高世平1，王莉2，姚恬2

(1.榆林市府谷縣人民醫院綜合內科，陜西 榆林 719400；2.西安交通大學第二附屬醫院腎病內科，陜西 西安 710004)

目的探討雷公藤多苷聯合小劑量激素治療特發性膜性腎病(IMN)的有效性和安全性，以及其對患者血清內皮素-Ⅰ(ET-Ⅰ)水平的影響。方法選擇府谷縣人民醫院和西安交通大學第二附屬醫院于2013年1月至2016年6月期間收治的IMN患者52例為研究對象，根據隨機數表法將患者分為觀察組和對照組，每組26例，對照組予抗血小板等常規治療，觀察組在此基礎上聯合雷公藤多苷及小劑量激素治療，療程1年。比較兩組患者治療前及治療1年后的血肌酐、血清白蛋白(ALB)、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、24 h尿蛋白、ET-Ⅰ等生化指標的變化，并比較臨床療效。結果治療后，觀察組患者的血清ALB為(36.7±6.4)g/L，明顯高于對照組的(27.9±4.4)g/L，ET-Ⅰ、24 h尿蛋白、TC、TG水平分別為(42.5±9.3)pg/mL、(1.3±0.4)g、(6.2±2.1)mmol/L、(1.7±0.4)mmol/L，明顯低于對照組的(50.6±10.5)pg/mL、(3.7±1.9)g、(8.4±2.4)mmol/L、(2.3±0.8)mmol/L，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者治療后血肌酐水平比較差異無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者的治療總有效率為92.31%，明顯高于對照組的69.23%，差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。結論雷公藤多苷聯合小劑量激素治療IMN可有效改善患者的臨床癥狀體征及內皮細胞功能，提高臨床療效，且具有較好的用藥安全性。

特發性膜性腎病；雷公藤多苷；糖皮質激素；腎病綜合征

膜性腎病是成人腎病綜合征最常見的病理類型之一，臨床上常常表現為水腫、大量蛋白尿、低蛋白血癥及高脂血癥，部分未能找到明確病因的患者被稱為特發性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)[1]。IMN病情及預后均存在較大差異，25%～50%的患者可以自發緩解，但也有30%的患者可在10年內進展至終末期腎臟病[2]，因此本病也缺乏標準的治療方案。雷公藤多苷是中藥雷公藤的一種提取物，臨床上發現具有較好的免疫抑制作用[3]。近年來，筆者應用雷公藤多苷聯合小劑量激素治療IMN取得了較好的臨床療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇府谷縣人民醫院和西安交通大學第二附屬醫院于2013年1月至2016年6月期間收治的IMN患者52例為研究對象，其中男性31例，女性21例，年齡18～72歲。納入標準：①年齡≥18歲；②符合腎病綜合征診斷標準[4]；③腎穿刺活檢病理檢查確診為特發性膜性腎病；④腎功能在正常范圍；⑤同意納入本研究并簽署知情同意書。排除標準：①糖尿病腎病、狼瘡性腎炎、乙肝相關性腎病、腫瘤相關性腎病等各種繼發性腎臟病引起的腎病綜合征；②合并心力衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤、糖尿病、胃潰瘍、嚴重的骨質疏松及肝功能異常者；③合并慢性乙性肝炎、丙型肝炎者；④妊娠、哺乳期婦女。根據隨機數表法分為觀察組和對照組，每組26例，其中觀察組中男性16例，女性10例，年齡平均(47.6±14.2)歲，病程平均(2.2±0.5)個月，24 h尿蛋白(6.3±2.6)g；對照組中男性15例，女性11例，年齡平均(46.4±13.6)歲，病程平均(2.4±0.7)個月，24 h尿蛋白(5.8±2.9)g。兩組患者的一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 兩組患者均根據血壓應用血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ACEI/ARB)降尿蛋白治療，同時予他汀藥物、雙嘧達莫調脂及抗血小板治療，對血白蛋白(ALB)小于20 g/L的患者予低分子肝素鈉抗凝治療。觀察組患者在此基礎上聯合應用雷公藤多苷和強的松治療，用法：強的松起始劑量為30 mg/d，用法：口服，8周后開始減量，約每4周減5 mg/d，減至5～10 mg/d時應用此劑量維持治療。雷公藤多苷的起始劑量為120 mg/d，用法：分3次口服，3個月后減量至60 mg/d。兩組患者總療程均為1年。

1.3 觀察指標 ①治療1年后進行療效評價，觀察兩組患者治療前后血肌酐、血清ALB、甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)、24 h尿蛋白等生化指標，并判斷臨床療效。②觀察兩組并發癥發生情況及藥物不良反應，如胃腸道反應、感染、腎功能進展(血肌酐升高＞50%)、肝功能損害(血清谷丙轉氨酶＞正常參考值上限的2倍)、血白細胞減少、血糖升高等。

1.4 療效判斷標準 完全緩解指治療后患者水腫消退，血清ALB＞35 g/L，24 h尿蛋白＜0.2 g；部分緩解則指患者治療后水腫明顯減輕，24 h尿蛋白在0.2～3.4 g，血清ALB在30～35 g/L；無效則指治療后達不斷上述標準甚至病情進展、惡化者。其中總有效率=[(完全緩解例數+部分緩解例數)/總例數]×100%。

1.5 統計學方法 應用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，兩樣本均數比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后的生化指標比較 治療1年后，兩組患者的血清ALB均較治療前明顯升高，ET-Ⅰ、24 h尿蛋白、TC、TG水平均較治療前明顯下降均且觀察組上述指標明顯優于對照組(P＜0.05)；兩組患者治療后血肌酐水平與治療前比較，及治療后兩組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的生化指標比較(±s)

表1 兩組患者治療前后的生化指標比較(±s)

注：與對照組治療后比較，aP＜0.05。

組別觀察組對照組時間治療前治療后t值P值治療前治療后t值P值血清ALB(g/L)21.4±3.3 36.7±6.4a 10.834＜0.05 22.8±3.9 27.9±4.4 7.628＜0.05 TG(mmol/L)3.7±1.3 1.7±0.4a 4.253＜0.05 3.6±1.2 2.3±0.8 2.573＜0.05 TC(mmol/L)12.7±4.1 6.2±2.1a 9.236＜0.05 13.1±4.3 8.5±2.2 5.367＜0.05 24 h尿蛋白(g)6.3±2.6 1.3±0.4a 10.584＜0.05 5.8±2.9 3.7±1.9 3.089＜0.05血肌酐(μmol/L)88.7±18.6 90.2±23.4 1.058＞0.05 91.3±18.9 93.5±20.7 0.561＞0.05 ET-Ⅰ(pg/mL)65.3±14.6 42.5±9.3a 5.829＜0.05 64.9±16.3 50.6±10.5 4.387＜0.05例數26 26

2.2 兩組患者的臨床療效比較 治療1年后，觀察組完全緩解10例，部分緩解14例，無效2例，治療有效率為92.31%，對照組完全緩解5例，部分緩解13例，無效8例，治療有效率為69.23%，觀察組治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.457，P＜0.05)。

2.3 兩組患者的不良反應比較 觀察組患者治療期間發生惡心嘔吐3例，肝功能損害2例，感染1例，腎功能進展1例，血糖升高1例，不良反應發生率為30.77%，對照組發生惡心嘔吐2例，感染2例，腎功能進展1例，不良反應發生率為19.23%，兩組患者不良反應發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.923，P＞0.05)。

3 討 論

特發性膜性腎病多發于中老年人群，其高峰發病年齡段為40～50歲。本病主要以腎病綜合征起病，病理特征為腎小球基底膜增厚及免疫復合物在上皮細胞下彌漫性沉積。本病的病因并不明確，多項隨訪研究均發現本病存在自發緩解和腎功能逐漸惡化兩種傾向，嚴重者可進展至終末期腎病或者因相關并發癥而死亡[5]。因此，雖然目前認為本病部分病程呈良性，但是對于具有大量蛋白尿、男性、老年以及腎小球濾過率降低等高危因素的患者，仍應給予積極的治療措施[6]。IMN目前尚缺乏標準、統一的治療方案，糖皮質激素是臨床上治療膜性腎病最經典的一線藥物，且對其治療機制研究較為深入，但是循證學證據證明單純應用糖皮質激素治療IMN是無效的，不影響病程的進展[7]。臨床上多采用糖皮質激素聯合細胞毒性藥物或者新型免疫抑制劑(如他克莫司、環孢素等)進行治療，不過他克莫司、環孢素費用昂貴，并且有不同程度的不良反應[8]，因而在臨床上很難推廣。

雷公藤多苷是中藥雷公藤的主要有效成分，研究表明其具有明確的抗炎和免疫抑制功效，廣泛應用于炎癥及免疫性疾病的治療[9]。IMN的發生發展與抗體介導的免疫反應關系密切，研究證明雷公藤多苷可以非選擇性的抑制T淋巴細胞和B淋巴細胞，即高效的抑制細胞免疫和體液免疫。此外，刁金囡等[10]研究指出，雷公藤多苷可以顯著降低糖尿病腎病患者血清C反應蛋白、腫瘤壞死因子-α等炎癥因子水平。雷公藤多苷可作用于足細胞而起到降低尿蛋白的作用[11]。本研究對觀察組患者采用雷公藤多苷聯合小劑量激素治療，與采用常規治療的對照組患者進行比較，結果發現治療1年后，觀察組患者的血清ET-Ⅰ、ALB、24 h尿蛋白、TC、TG等生化指標的改善程度明顯優于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者治療治療總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明雷公藤多苷聯合小劑量激素治療IMN可有效改善患者的臨床癥狀體征和內皮細胞功能，提高臨床緩解率。觀察組患者的主要不良反應為胃腸道反應及肝功能損害，但是均給予對癥治療后緩解，未停藥及發生嚴重不良反應，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義(P＞0.05)。治療過程中發現大部分女性患者應用雷公藤多苷后會出現月經紊亂，但是停藥后可以恢復正常，因此臨床上對于育齡期女性進行治療前尤其需要進行詳細解釋、說明。

綜上所述，雷公藤多苷聯合小劑量激素治療特發性膜性腎病可有效改善患者的臨床癥狀體征及內皮細胞功能，提高臨床療效，且具有較好的用藥安全性，值得臨床推廣應用。

[1]陳薪薪,呂吟秋,陳朝生,等.成人特發性膜性腎病91例臨床病理分析[J].中國中西醫結合腎病雜志,2012,13(1):46-49.

[2]秦麗麗,王艷秋,楊旭,等.特發性膜性腎病患者預后的危險因素分析[J].中國綜合臨床,2014,30(3):263-268.

[3]周詠梅,林元龍,沈平,等.雷公藤多苷聯合嗎替麥考酚酯多靶點免疫抑制治療難治性腎病綜合癥的療效評估[J].現代生物醫學進展,2014,14(3):532-535.

[4]Charles Kodner,陳美潔,張旖驍.成人腎病綜合征:診斷和治療[J].中國實用鄉村醫生雜志,2010,17(5):31-33.

[5]李敏俠,邱強,魏日胞,等.成人特發性膜性腎病的預后分析[J].軍事醫學,2012,36(5):392-394.

[6]吳燕,左科,王波,等.激素聯合環磷酰胺治療特發性膜性腎病前瞻性對照性臨床觀察[J].腎臟病與透析腎移植雜志,2012,21(2):109-114.

[7]崔靜,婁景秋,張燕.特發性膜性腎病的治療進展[J].醫學綜述,2014,20(7):1215-1218.

[8]李艷萍.他克莫司在特發性膜性腎病治療中應用觀察[J].中國當代醫藥,2012,19(8):66,68.

[9]李建木.雷公藤多苷治療紫癜性腎炎對患兒免疫功能的影響[J].北方藥學,2016,13(3):92.

[10]刁金囡,王瑩瑩,董萍,等.雷公藤多苷聯合福辛普利對早期糖尿病腎病CRP及TNF-α的影響[J].中國中西醫結合腎病雜志,2013,14(12):1088-1089.

[11]凌厲,陳立波,勞國娟,等.雷公藤多苷對糖尿病大鼠腎小球足細胞病變的保護作用[J].中國慢性病預防與控制,2016,24(7):489-492.

Clinical effects of tripterygium glycosides combined with low dose of hormone on serum ET-I in the treatment of idiopathic membranous nephropathy.

GAO Shi-ping1,WANG Li2,YAO Tian2.1.Department of General Internal Medicine,Fugu County People's Hospital,Yulin 719400,Shaanxi,CHINA;2.Department of Nephrology,the Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiao Tong University,Xi'an 710004,Shaanxi,CHINA

ObjectiveTo investigate the efficacy and safety of tripterygium glycosides combined with low dose hormone in the treatment of idiopathic membranous nephropathy(IMN).MethodsA total of 52 patients with IMN,who were treated in Fugu County People's Hospital and Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiao Tong University from January 2013 to June 2016,were selected and divided into the observation group(n=26)and the control group(n=26)according to random number method.The control group

antiplatelet therapy,and the observation group was treated with tripterygium glycosides combined with low-dose hormone therapy based on the treatment of the control group,for one year.The changes of biochemical indexes such as serum creatinine,serum albumin(ALB),tripterygium glycosides(TG),total cholesterol(TC),24 h urinary protein were compared before and after one year of the treatment.ResultsAfter the treatment,ALB was(36.7±6.4)g/L in the observation group versus(27.9±4.4)g/L in the control group;the levels of ET-Ⅰ,24 h urinary protein,TC and TG in the observation group were(42.5±9.3)pg/mL,(1.3±0.4)g,(6.2±2.1)mmol/L,(1.7±0.4)mmol/L,respectively,which were obviously lower than corresponding(50.6±10.5)pg/mL,(3.7±1.9)g,(8.4±2.4)mmol/L,(2.3±0.8)mmol/L in the control group(P＜0.05);there was no significant difference in serum creatinine between the two groups(P＞0.05);the total efficiency of the observation group was 92.31%,which was significantly higher than 69.23%of the control group(P＜0.05);there was no significant difference between the two groups in adverse reaction rate(P＞0.05).ConclusionTripterygium glycosides combined with low dose of hormone can effectively improve the clinical symptoms,signs and endothelial cell function of the patients in the treatment of IMN,and increase the clinical efficacy and endothelial cell function,which also has good drug safety.

Idiopathic membranous nephropathy(IMN);Tripterygium glycosides(TG);Glucocorticoid;Nephrotic syndrome

R692

A

1003—6350（2017）20—3284—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.006

高世平。E-mail：gspaoh@126.com

2017-04-19)