內鏡下十二指腸乳頭小切開聯合球囊擴張治療難治性膽總管結石近期療效觀察

何國篩，陳小雪，譚海揚

(陽江市人民醫院普外科1、手術室2，廣東 陽江 529500)

內鏡下十二指腸乳頭小切開聯合球囊擴張治療難治性膽總管結石近期療效觀察

何國篩1，陳小雪2，譚海揚1

(陽江市人民醫院普外科1、手術室2，廣東 陽江 529500)

目的觀察內鏡下十二指腸乳頭小切開(SEST)聯合球囊擴張術(EPLBD)治療難治性膽總管結石近期療效。方法選擇陽江市人民醫院普外科2015年1～12月收治的難治性膽總管結石患者162例，采用隨機數表法分為EST組和聯合組，每組81例，EST組采用乳頭括約肌切開法，聯合組采用SEST聯合EPLBD治療，比較兩組患者的取石成功率、平均手術時間、機械碎石使用率，同時記錄出血、高淀粉酶血癥及急性胰腺炎等并發癥發生率。患者術后均隨訪12個月，記錄復發情況。結果聯合組患者的平均手術時間為(39.28±8.71)min，明顯短于EST組的(50.36±10.82)min，差異有統計學意義(P＜0.05)；聯合組患者的一次取石成功率為90.12%，高于EST組的71.60%，機械碎石使用率、12個月復發率分別為11.11%、4.94%，低于EST組的41.98%、13.58%，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者的總取石成功率比較差異無統計學意義(P＞0.05)；聯合組患者術后并發癥發生率為12.35%，明顯低于EST組的28.40%，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論EST聯合EPLBD治療難治性膽總管結石取石成功率高，結石復發率和并發癥發生率低，近期療效好。

內鏡；十二指腸乳頭小切開；球囊擴張；難治性膽總管結石；近期療效

Ersoz等[1]于2003年首次報道采用十二指腸乳頭切開(EST)和乳頭括約肌球囊擴張術(EPLBD)治療膽總管結石，取得了較好的效果，認為聯合手術可解決取石困難的問題。筆者采用十二指腸乳頭小切開(SEST)聯合EPLBD治療難治性膽總管結石，近期療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取陽江市人民醫院普外科2015年1～12月收治且符合以下納入標準的難治性膽總管結石患者162例，采用隨機數表法分為EST組和聯合組，每組81例。EST組中男性36例，女性45例；年齡29～63歲，中位年齡41.9歲。聯合組中男性35例，女性46例；年齡28～65歲，中位年齡43.1歲。兩組患者的年齡、性別等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經我院醫學倫理委員會批準，患者知情并簽署手術同意書。

1.2 納入標準 入選患者經超聲、CT或磁共振膽胰管造影診斷為膽總管結石，且結石直徑為10～30 mm；排除合并感染性休克、急性胰腺炎、凝血功能障礙、膽管胰腺或壺腹區腫瘤患者，有膽總管手術史患者。

1.3 治療方法

1.3.1 EST組 內鏡為JF260V型電子十二指腸鏡(Olympus公司)。患者常規禁食禁飲6～8 h，術前解痙、止痛，給予5 g鹽酸丁卡因膠漿囑患者分次緩慢咽下，肌注50 mg鹽酸哌替啶+10 mg安定+10 mg鹽酸消旋山莨菪堿。患者取左側俯臥位，置入十二指腸鏡經十二指腸內側達膽管開口處，注入造影劑，確定結石位置、數目和大小，保留導絲，插入拉式切開刀，根據乳頭和結石情況行乳頭括約肌切開10～15 mm，用取石網籃取石，較大結石估計無法通過出口者，行機械碎石后再分次取出。術后再次膽管造影確認結石是否取凈，放置鼻膽管引流2～3 d后造影復查，其中23例患者不能一次性取出結石，均置入塑料支架擇期再行取石術。

1.3.2 聯合組 使用5.5 cm的CRE擴張球囊，術前準備和造影同EST組。先插入十二指腸鏡于十二指腸降段，注入造影劑，確定結石位置、數目和大小。將乳頭括約肌切開至纏頭皺襞水平，長度3～5 mm，根據結石大小和膽總管直徑選擇球囊型號，沿導絲置入球囊，于內鏡和X線監視下先于球囊內充入造影劑，將球囊張開后，通過球囊擴張壓力泵，以1～2個大氣壓注入注射用水逐漸擴張球囊至球囊狹窄段蜂腰消失，保持壓力30～60 s后釋放氣囊，回抽造影劑，取出球囊。用取石網籃取石，估計取石困難者行機械碎石，術后再次行球囊分段造影確認結石是否取凈，置入鼻膽管引流2～3 d后造影復查，8例有結石者再行取石術。

1.4 觀察指標 ①手術效果指標：比較兩組取石一次成功率、總取石成功率、機械碎石率及1年復發率；②手術相關指標：比較兩組平均手術時間、平均結石直徑、結石平均數量和膽總管直徑；③并發癥：比較兩組出血、高淀粉酶血癥及急性胰腺炎等并發癥發生率。術后血淀粉酶超過正常佱上限3倍以上，并有腰背部疼痛等癥狀者為急性胰腺炎；術后血淀粉酶超過正常佱上限3倍以上，但無相關癥狀為后高淀粉酶血癥[2-3]：術后出現黑便、嘔血等癥狀，或血紅蛋降低30 g/L。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的治療相關指標比較 兩組患者的平均結石直徑、結石平均數量和膽總管直徑比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；聯合組平均手術時間短于EST組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者的近期療效比較 聯合組患者的一次取石成功率高于EST組，機械碎石使用率、12個月復發率低于EST組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者的總取石成功率比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表1 兩組患者的治療相關指標比較(±s)

表1 兩組患者的治療相關指標比較(±s)

組別 例數EST組聯合組t值P值81 81平均手術時間(min)50.36±10.82 39.28±8.71 8.273 0.006平均結石直徑(mm)20.81±3.26 21.17±3.52 0.428 0.792結石平均數量(枚)3.22±0.43 3.34±0.39 0.163 0.834膽總管直徑(mm)18.72±2.39 18.37±2.09 0.179 0.826

表2 兩組患者的近期療效比較[例（%）]

2.3 兩組患者的近期并發癥比較 聯合組并發癥發生率為12.35%，明顯低于EST組的28.40%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的近期并發癥比較（例）

3 討 論

EST是治療膽總管結石有效的微創治療方法，但會永久破壞乳頭括約肌[4]，術后出血、結石復發及急性胰腺炎的發生率較高[5]，這一問題越來越受到臨床的高度關注。EPBD不破壞乳頭括約肌，且取石效果與EST術相近[6]，但對于難治性膽總管結石取石存在較大難度，且術后急性胰腺炎的發生率仍較高[7]。本研究采用SEST聯合EPLBD治療了81例難治性膽總管結石患者。結果顯示，聯合組一次取石成功率高于EST組，聯合組手術時間明顯短于EST組，差異有統計學意義(P＜0.05)，說明EST聯合EPLBD治療難治性膽總管結石手術時間短，近期療效好。

EST術需對乳頭括約肌中、大切開，造成乳頭括約肌不可逆損傷[8]，術后易發生膽管反流和積氣，導致膽管細菌癥[9]。另外長期膽管反流還會導致膽管炎、急性膽囊炎及膽管系統慢性感染，引起結石復發[10]。SEST聯合EPLBD治療難治性膽總管結石，只需行3～5 mm乳頭括約肌小切開，置入球囊可充分擴張膽管口，可保留乳頭括約肌部分功能，降低因乳頭括約肌功能喪失導致的急性胰腺炎、高淀粉酶血癥等并發癥，還避免了單獨應用球囊擴張引起的胰管周圍組織水腫和損傷。從兩組并發癥發生情況顯示，聯合組并發癥發生率為12.35%，明顯低于EST組的28.40%，12個月復發率為4.94%，明顯低于對照組的13.58%，差異有統計學意義(P＜0.05)。說明EST聯合EPLBD治療可降低并發癥發生率和復發率。聯合組保留了部分乳頭括約肌功能是降低復發率的原因之一；另外聯合組機械碎石率低可能也是復發率低的原因之一，聯合組90.12%的患者結石一次性完整取出，結石碎片殘留少，降低了結石復發率。同時也提示對于難治性膽總管結石患者，在取石時應盡量完整取出，盡量避免機械碎石增加結石復發率。

行EST聯合EPLBD中要注意以下幾點：首先一定要沿膽總管走行軸向行乳頭小切開，這樣可以控制球囊擴張方向，而且長度不能超過纏頭皺襞；其次，置入球囊后一定要完全打開球囊腰部，使柱狀球囊跨越膽總管末端整個狹窄段，并根據膽道擴張直徑選擇合適的壓力，但不能超過膽道直徑，使膽道開口充分暴露；再次，膽總管擴張后取石、碎石一定要迅速，以減少對胰管開口部位的刺激。由于本研究中患者結石直徑較大，且為多發結石，因此術后均留置鼻膽管引流，以便術后膽道造影及時發現殘留小結石。

綜上所述，SEST切開范圍小，避免了EST對乳頭括約肌的永久破壞，聯合EPLBD解決了較大結石取出困難的問題，顯著提高了結石一次取凈率，降低了機械碎石率，同時降低出血、急性胰腺炎等近期并發癥發生率。本研究由于隨訪時間短，未進行乳頭狹窄、膽管炎、膽囊炎等遠期并發癥的觀察，長期療效尚待延長觀察時間進行論證。

[1]Ersoz G,Tekesin O,Ozutemiz AO,et al.Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract[J].Gastrointest Endosc,2003,57(2):156-159.

[2]張定國,王立生,師瑞月,等.十二指腸乳頭小切開聯合球囊擴張治療膽總管結石65例臨床分析[J].海南醫學,2014,25(24):3687-3689.

[3]樊艷華,劉鴻飛,房龍,等.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石術后胰腺炎影響因素分析[J].中國內鏡雜志,2016,22(11):46-50.

[4]湯厚闊,全竹富.ERCP聯合LC治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床分析[J].肝膽外科雜志,2016,24(4):273-275.

[5]鐘文英,郭玉青,趙鵬,等.利膽排石湯聯合逆行胰膽管造影術、十二指腸乳頭切開術、鼻膽管引流術治療膽總管結石[J].中國醫刊,2014,49(7):100-101.

[6]胡光龍,杭健,王晨.開腹應用膽道鏡與內鏡下括約肌切開術治療膽囊切除術后膽總管結石的臨床療效[J].皖南醫學院學報,2014,33(2):154-156.

[7]王擁軍,李鵬,呂富靖,等.Spyglass單人操作膽道鏡系統激光碎石治療難治性膽總管結石的初步臨床研究[J].中華消化內鏡雜志,2015,32(10):667-669.

[8]洪萬東,朱啟槐,吳文治,等.膽管支架加中藥排石治療難治性膽總管結石的對照研究[J].醫學研究雜志,2014,43(11):56-58.

[9]楊小明,胡冰,潘亞敏,等.內鏡下局限性乳頭括約肌切開聯合大氣囊擴張清除難治性膽總管結石:單中心169例經驗總結[J].胃腸病學,2014,19(1):6-11.

[10]劉朋偉,王運東,何池義,等.SEST聯合大球囊擴張術治療乳頭旁憩室的膽總管結石[J].皖南醫學院學報,2016,35(5):438-441.

Short-term curative effect of small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary large balloon dilation in the treatment of refractory large common bile duct stones.

HE Guo-shai1,CHEN Xiao-xue2,TAN Hai-yang1.Department of General Surgery1,Operation Room2,the People's Hospital of Yangjiang City,Yangjiang 529500,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo observe the short-term curative effect of small endoscopic sphincterotomy(EST)combined with endoscopic papillary large balloon dilation(EPLBD)in the treatment of refractory large common bile duct stones.MethodsA total of 162 patients with refractory large common bile duct stones,who admitted to Department of General Surgery of the People's Hospital of Yangjiang City from January 2015 to December 2015,were selected and divided into the EST group and combined group according to random number tables,with 81 cases in each group.The EST group was treated with small endoscopic sphincterotomy(EST),and the combined group was treated with small endoscopic sphincterotomy(EST)combined with EPLBD.The success rate,average operative time and mechanical lithotripsy utilization rate of the two groups were compared,and the incidence of complications such as hemorrhage,amylase and acute pancreatitis was recorded simultaneously.All patients were followed up for 12 months and the recurrence was recorded.ResultsThe average operation time of the patients was(39.28±8.71)min in the combined group versus(50.36±10.82)min in the EST group(P＜0.05).The one-time success rate,mechanical lithotripsy utilization rate,12 months recurrence rate were 90.12%,11.11%,4.94%,respectively in the combined group versus corresponding 71.60%,41.98%,13.58%in the EST group(P＜0.05).There was no significant difference in the total success rate between the two groups(P＞0.05).The occurrence rate of postoperative complications was 12.35%in the combined group versus 28.40%in the EST group(P＜0.05).ConclusionThe combination of EST and EPLBD treatment not only has the higher success rate of lithotripsy,but also brings lower recurrence rate,lower complication rate,and better short-term curative effect.

Endoscopy;Small endoscopic sphincterotomy(EST);Papillary large balloon dilation;Refractory large common bile duct stones;Short-term curative effect

R657.4+2

A

1003—6350（2017）20—3306—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.013

何國篩。E-mail：chen05885@163.com

2017-05-03)