以突眼起病的兒童非霍奇金淋巴瘤11例

袁秀麗，孫曉非，甄子俊，王娟，李長鋼，文飛球

(1.深圳市兒童醫院血液腫瘤科，廣東 深圳 518026；2.中山大學腫瘤附屬腫瘤醫院兒童腫瘤科，廣東 廣州 510000)

以突眼起病的兒童非霍奇金淋巴瘤11例

袁秀麗1，孫曉非2，甄子俊2，王娟2，李長鋼1，文飛球1

(1.深圳市兒童醫院血液腫瘤科，廣東 深圳 518026；2.中山大學腫瘤附屬腫瘤醫院兒童腫瘤科，廣東 廣州 510000)

目的了解以突眼起病兒童非霍奇金淋巴瘤的臨床、病理、影像學特點及其療效和預后。方法對中山大學附屬腫瘤防治中心兒童腫瘤科2004年4月至2010年10月收治的11例以突眼起病的非霍奇金淋巴瘤患兒資料進行臨床分析。結果11例患兒首發癥狀為單眼眼球突出或雙眼眼球突出，有或無其他伴隨癥狀。11例患兒病變部位病理活檢均符合淋巴瘤改變。經化療、手術及放療等綜合治療，81.8%(9/11)的患兒完全緩解并生存至今。中位隨訪82個月，死亡2例，均死于腫瘤進展，1例左眼失明，2例右眼失明。1例原發顱內間變大細胞性淋巴瘤的患兒出現顱腦遲發性反射性損傷。結論眼球突出是兒童非霍奇金淋巴瘤的特殊臨床表現，疾病早期容易誤診，懷疑本病應盡早行病理活檢以明確診斷，如及早確診并綜合治療，預后良好。

兒童；淋巴瘤；眼球突出；治療

淋巴瘤是兒童期較常見的惡性腫瘤，約占兒童期腫瘤病例的13%[1]。眼球突出是兒童非霍奇金淋巴瘤的特殊臨床表現，早期癥狀不典型，臨床上容易被誤診。國內外關于以突眼起病的非霍奇金淋巴瘤，目前僅有小樣本的回顧性研究和病例報道，其中包括Burkitt淋巴瘤、彌漫大B細胞淋巴瘤、淋巴母細胞淋巴瘤、NK/T細胞淋巴瘤及MALT淋巴瘤等[2]。現將中山大學附屬腫瘤防治中心兒童腫瘤科收治的11例以眼球突出起病的非霍奇金淋巴瘤進行臨床分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集中山大學附屬腫瘤防治中心兒童腫瘤科2004年4月至2010年10月收治的11例以眼球突出起病的非霍奇金淋巴瘤患兒的臨床、病理、影像資料。

1.2 診斷方法 取眼周軟組織腫塊、頸部淋巴結或其他伴隨癥狀部位的腫塊活檢組織行病理切片檢查。化療前行頭顱及眼部CT平掃+增強掃描和/或頭顱及眼部MRI平掃+增強掃描、相關部位影像學檢查、骨髓穿刺及活檢等檢查。根據病理結果、影像學、骨髓穿刺及活檢結果，按St.Jude分期系統進行臨床分期。

1.3 治療方案 患兒確診后，按照改良的BFM-90方案正規化療。其中B淋巴母細胞淋巴瘤3例按改良BFM-90-LBL方案化療，該方案類似急性淋巴細胞白血病的化療方案，包括誘導緩解、鞏固治療、再誘導、維持治療，見表1。其余患兒均為其他類型的非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期，按照改良的NHL-BFM-90方案接受V-AA-BB-CC-AA-BB-CC化療共6個療程，每療程間隔18～21 d，具體方案見表2。病例1及病例2在手術后先行顱腦放療，再行化療。

表1 改良BFM-90-LBL方案

表2 改良NHL-BFM-90方案

2 結 果

2.1 臨床結果 以眼球突出起病的非霍奇金淋巴瘤患兒占中山大學附屬腫瘤防治中心兒童腫瘤科同期收治的非霍奇金淋巴瘤的4.89%(11/225)。本組11例患兒男性8例，女性3例，發病年齡最小的4個月，最大的12歲，均以眼球突出起病，單側突眼為主，個別伴有眼瞼下垂、畏光、流淚及頭痛嘔吐，部分患兒就診時發現面部、枕部及頸部包塊。病例10以左側突眼起病，確診時合并頸部淋巴結腫大，經眼眶腫物活檢，診斷為B淋巴母細胞淋巴瘤；其余患兒于腫瘤防治中心就診時都有廣泛腹腔淋巴結、內臟轉移、骨髓受累或中樞受累，臨床分期為Ⅳ期或高危，見表3。

表3 11例以突眼起病的非霍奇金淋巴瘤患兒臨床資料

2.2 病理結果 經眼周腫塊活檢、淋巴結活檢或顱內腫塊切除獲取病理組織，最終病理結果為：Burkitt淋巴瘤6例，其中1例患兒(病例11)在當地醫院初步診斷為彌漫大B細胞淋巴瘤，經中山大學附屬腫瘤防治中心病理會診考慮為Burkitt淋巴瘤；原發顱內間變大細胞性淋巴瘤1例；外周T細胞性非霍奇金淋巴瘤1例；B淋巴母細胞淋巴瘤3例，其中1例患兒(病例3)患病初在當地醫院行左上頜骨前壁腫物活檢示Ewing's肉瘤，予化療兩個療程后病情進展，轉診至中山大學附屬腫瘤防治中心兒童腫瘤科，經兩家三甲醫院病理會診確診為B淋巴母細胞淋巴瘤，按BFM-90-LBL方案化療。

2.3 影像學改變 11例患兒均常規進行眼部及頭顱CT平掃+增強掃描或同時做眼部及頭顱MRI平掃+增強掃描。病例10眼部及頭顱CT示左上眼瞼軟組織密度影，增強掃描后較明顯強化，下頜骨左側外緣骨質破壞，局部軟組織腫塊形成，增強后呈均勻強化。其余10例患兒除病例1病變局限在顱內及眼周外，均有全身廣泛轉移。如病例6CT平掃+增強掃描示左側眼環增厚，左眼內眥、左上瞼見不規則軟組織密度影，邊界不清，增強掃描后較明顯強化，侵犯左額葉、左額骨和左額部皮下軟組織，雙頸Ⅰ區、Ⅱ區、Ⅴ區多發腫大淋巴結，符合淋巴瘤；雙側腎上腺、雙腎多發異常密度影，考慮淋巴瘤浸潤；平T4～9水平椎管后方軟組織密度影，平L1椎體水平(右側)和L5椎體水平(左側)神經根增粗，考慮淋巴瘤椎管內浸潤可能性大。

2.4 療效及隨訪 所有患兒在維持治療期間及停藥后均于中山大學附屬腫瘤防治中心兒童腫瘤科專科門診規律隨診，維持治療期間每4周復診1次，停藥后第1年每3個月復診1次，第2年每6個月復診1次，第3年起每1年復診1次。本組11例患兒均隨訪至2016年5月。經化療、手術及放療等綜合治療，9例患兒完全緩解并生存至今，其中病例3在治療過程中出現睪丸復發，經睪丸切除、放療，予復發方案化療后再次完全緩解并生存至今。中位隨訪82個月，死亡2例(病例1及病例11)，均死于腫瘤進展，1例(病例7)左眼失明，2例(病例2及病例8)右眼失明，1例(病例2)合并顱腦遲發性反射性損傷。

3 討 論

可引起眼球突出的疾病大致分為以下幾類，即腫瘤性、內分泌性、炎癥性、外傷性、遺傳性及發育性疾病導致的眼球突出以及其他疾病導致的眼球突出等。影響眼眶位置的因素較多，眶內占位病變是主要原因之一，當眶內病變時眶內容物體積增加或眶腔縮小時，均可使眼球位置前移，發生眼球突出。惡性淋巴瘤是來自造血系統的惡性實體腫瘤，其發病率占小兒惡性腫瘤的第3位[3]。惡性淋巴瘤大約80%原發于淋巴組織，20%起自淋巴結外。侵犯眼部的惡性淋巴瘤較少見，且多為非霍奇金淋巴瘤，尤以B細胞者更多見[4]。本組11例患兒均為非霍奇金淋巴瘤，9例是B細胞來源，均為侵襲性高的NHL。兒童NHL多為高度惡性，因其細胞生物學特性，病情發展較快，易發生白血化和侵犯中樞神經系統。以眼球突起為首發表現的惡性淋巴瘤多數由鄰近器官，如淚腺、眼瞼、結膜、鼻咽部及鼻竇等蔓延而來，或者是全身惡性淋巴瘤在眼眶的局部表現[5]。本組11例患兒中僅1例原發于眼眶，其余患兒均為眼周組織或全身惡性淋巴瘤在眼眶的局部表現。侵犯眼眶的淋巴瘤引起眼部的表現最主要的是眼球突出[5-6]。與眼部癥狀相比，早期面部及鼻竇腫塊的鼻部癥狀缺乏特異性，易被忽視，使早期診斷困難。遇到眼球突出的患者均需常規行影像學檢查，如眼眶CT或者MRI，以明確病變部位，爭取早期治療。眼眶CT和MRI能清楚顯示顱腔、眼眶及鼻竇腫瘤的位置、范圍，結合增強掃描，區分囊性、實性或骨性腫塊。影像學檢查幫助區別病變原發于眶內、顱內或起源于鼻竇，給繼發性眶內病變的診斷和鑒別診斷提供依據，同時為臨床治療和預后判斷提供指導。

眼球突出由于病因眾多，涉及多個學科，易誤診誤治，處置不當可對患兒造成致盲、致殘等嚴重后果，甚至導致生命喪失。因此，臨床醫生應高度重視，盡量完善各項相關檢查，尤其是CT和MRI，必要時行全身檢查。眶內腫瘤的手術摘除與眼功能的恢復密切相關，因此選擇最佳的手術方案，盡可能減少對眼功能的損害，是臨床醫生普遍關注的問題[7]。對于惡性淋巴瘤患兒來說，腫物完整切除不是目的，而是取得病理的手段，根治性化療才是至關重要的。因此，對于有眼部占位性高度懷疑淋巴瘤的患兒，應注意查找其他部位有無病變，盡量采取對機體損傷較小的手術或活檢方式取得病理組織標本，并盡早確診及化療。

本組患兒11例中2例死亡，其中病例4為4月齡外周T細胞性非霍奇金淋巴瘤Ⅳ期，化療后腫瘤進展死亡。病例11為伯基特淋巴瘤Ⅳ期伴顱內侵犯，化療后腫瘤進展死亡；另有3例患兒合并單眼失明，但長期存活。余5例患兒均獲得長期無病生存。因此，對于本組以突眼起病非霍奇金淋巴瘤患兒，雖然多為高危患兒，在起病初期經積極確診并正規化療，總體治療效果還是令人滿意的。

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A study on children of non-Hodgkin lymphoma with onset as exophthalmos in eleven cases.

YUAN Xiu-li1,SUN
Xiao-fei2,ZHEN Zi-jun2,WANG Juan2,LI Chang-gang1,WEN Fei-qiu1.1.Department of Hemotology-Oncology,Shenzhen Children's Hospital,Shenzhen 518026,Guangdong,CHINA;2.Department of Children Oncology,Cancer Center of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510000,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo study clinical pathological and imaging characteristics as well as prognosis of children of non-Hodgkin lymphoma(NHL)with onset as exophthalmos.MethodsThe clinical data of eleven children of NHL with onset as exophthalmos who admitted to Cancer Center of Sun Yat-sen University from April 2004 to October 2010 were reviewed.ResultsThe onset of the disease started with exophthalmos in the 11 children were either unilateral or bilateral protrusion of the eyes,with or without associated symptoms.Diagnoses with NHL were made via pathological biopsy.A median of 82 months follow-up revealed that 9 cases(81.8%)achieved complete remission and sustained survival,but there were 2 cases of dead for the progress of tumor,1 case of blind left eye and 2 cases of blind right eye.There was delayed brain reflex injury existed in one case of children with primary intracranial large cell lymphoma.ConclusionExophthalmos is a special clinical manifestation for children NHL,which is prone to be misdiagnosed in the early stages.Therefore,pathological biopsy should be performed as soon as possible when suspected.These diseases are associated with good prognosis after integrating treatment.

Children;Lymphoma;Exophthalmos;Treatment

R729

A

1003—6350（2017）20—3396—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.20.042

廣東省自然科學基金(編號：2015A030313759)；廣東省醫學科學技術研究基金(編號：2015128161235921)

袁秀麗。E-mail：18938690212@163.com

2017-02-19)