纖維蛋白膠/博來霉素栓塞硬化治療面頸部血管畸形彩色多普勒超聲研究

郭軍 張春誼 閆志偉 楊霞 石利強 王培 楊耀武

纖維蛋白膠/博來霉素栓塞硬化治療面頸部血管畸形彩色多普勒超聲研究

郭軍 張春誼 閆志偉 楊霞 石利強 王培 楊耀武

目的通過多普勒超聲探索纖維蛋白膠復合博來霉素(FG/BLM)栓塞硬化面頸部血管畸形的作用機制。方法納入面頸部靜脈畸形(VM)、動靜脈畸形(AVM)患者各10 例。在超聲引導下進行FG/BLM栓塞硬化治療，彩色多普勒超聲記錄FG/BLM注射到病變瘤(管)腔后的實時二維聲像圖及彩色血流變化，判斷藥物注射后的流向及范圍。結果二維聲像圖可見FG/BLM注射到VM瘤腔后即刻注射物瞬間呈團狀或片狀強回聲，隨后漂浮于畸形靜脈腔內并彌散到瘤腔各處。后期可見病變區被大量絮狀及網狀低回聲伴斑片狀強回聲充填，瘤腔體積顯著膨脹，彩色血流顯示病變區內血流信號明顯減少。注射到AVM管腔后注射物瞬間呈團狀或片狀強回聲，隨后可見雪花狀強回聲大部分隨血流快速充填或散落到注射血管腔的遠端，后期病變區周邊被大量蜂窩狀中等回聲及斑片狀強回聲充填，病變區彩色血流顯著減少。結論FG/BLM注射到VM瘤腔后對回流靜脈有栓塞、阻斷作用，對注射到瘤腔的硬化劑有貯存作用。FG/BLM注射不僅能夠栓塞硬化局限性AVM的擴張血管，還能夠栓塞其毛細血管網。

多普勒超聲； 靜脈畸形(VM)； 動靜脈畸形(AVM)； 纖維蛋白膠(FG)； 博來霉素(BLM)

血管畸形是來源于血管系統的發育畸形，好發于面頸部，可造成嚴重的面頸部畸形和功能障礙[1]。在復雜性血管畸形的處理方面，國內外學者一直致力于開發和改進治療技術。纖維蛋白膠(fibrin glue, FG)復合平陽霉素(pingyangmycin，PYM)或博來霉素(bleomycin，BLM)栓塞硬化技術在治療大范圍、高回流靜脈畸形(venous malformations, VMs)方面效果顯著[2,3]。2012年起我科脈管疾病治療組又將該技術用于治療動靜脈畸形(arteriovenous malformations, AVMs)，發現其在治療局限性血管擴張型AVMs 方面效果顯著，能夠有效地閉鎖AVMs原發灶區擴張的畸形血管以及回流靜脈。為了進一步探索該技術的作用機制，我們通過彩色多普勒超聲對FG/BLM栓塞硬化VMs、AVMs畸形血管腔的過程進行了詳細觀察，從超聲影像學、血流動力學的角度探索其可能的作用機制。

1 材料與方法

2014-10～2016-10期間選擇進行FG/BLM栓塞硬化治療的面頸部VMs、AVMs患者各10 例，治療前通過彩色多普勒超聲觀察病變范圍、邊界、與周圍組織關系等，并記錄血流情況。在超聲引導下經皮穿刺、注射，彩色多普勒超聲記錄FG/BLM注射到病變瘤(管)腔后的影像學、實時二維聲像圖及彩色血流等變化。判斷注射物的流向及范圍，VMs直接注射到畸形靜脈腔，AVMs注射到原發灶區擴張的畸形血管腔內，部分AVMs同時進行原發灶區及供血動脈注射。根據病變類型、體積大小不同，患者一般需要經歷2～5 次注射，間隔2～3 周。

2 結 果

2.1 FG/BLM栓塞硬化技術治療VMs彩色多普勒超聲所見

二維聲像圖可見FG/BLM復合物注射到VMs瘤腔后即刻注射物瞬間呈團狀或片狀強回聲，隨后似散落的雪花漂浮于畸形靜脈腔內并彌散到瘤腔各處，隨后集聚在瘤腔內(圖 1A、B)；繼續注射可見更多強回聲光點散落或聚集成團，瘤腔體積增大；后期可見病變區被大量絮狀及網狀低回聲伴斑片狀強回聲充填，瘤腔體積顯著膨脹，彩色血流顯示病變區內血流信號明顯減少(圖 1C)。

A: 穿刺針進入靜脈畸形腔內； B： 注射時，注射物呈團狀或片狀強回聲； C：注射后，病變區被強回聲充填，腔體積膨脹

A： The puncture needle entered into the cavity of VM； B： Flake strong echo following injection of FG/BLM into VM cavity； C： After completing of the injection，VM cavity expanded and blood flow signal decreased

Fig 1 Treatment of facial VM by FG/BLM injection

A： 下唇動靜脈畸形FG/BLM注射，二維聲像圖顯示瞬間團狀或片狀強回聲； B： 二維聲像圖可見雪花狀強回聲隨血流快速充填或散落到注射血管腔的遠端； C： FG/BLM注射前，彩色多普勒超聲顯示病變區豐富血流信號； D： FG/BLM注射后，彩色多普勒超聲顯示病變區血流信號明顯減少

圖 2 下唇動靜脈畸形的FG/BLM治療

A： clumps or flake strong echo following FG/BLM injection into a lower lip AVM； B： snowflake strong echo filled or scattered along with blood stream to the distal part of the vessels； C： Abundant blood stream signals of the lesion before FG/BLM injection； D： Blood flow signal decreased after FG/BLM injection

Fig 2 Treatment of lower lip AVM by FG/BLM injection

2.2 FG/BLM栓塞硬化技術治療AVMs超聲影像學所見

二維聲像圖可見FG/BLM復合物注射到AVMs管腔后硬化劑瞬間呈團狀或片狀強回聲(圖 2A)，隨后可見雪花狀強回聲大部分隨血流快速充填或散落到注射血管腔的遠端(圖 2B)，注射物分布區遠大于注射區，看似病變區周邊范圍擴大；繼續注射可見較大管腔內逐漸集聚團狀或絮狀中等回聲，后期病變區周邊被大量蜂窩狀中等回聲及斑片狀強回聲充填，近注射血管腔區域呈絮狀及網狀低回聲伴少量點狀強回聲表現，彩色多普勒超聲顯示和FG/BLM注射前比，病變區彩色血流顯著減少(圖 2C，2D)。

3 討 論

FG復合BLM(或PYM)栓塞硬化技術是一項用于強化硬化劑治療效果的新型治療技術，其基本方法是將FG(或纖維蛋白粘合劑)與硬化劑復合后經皮或經供血動脈注射到畸形血管腔內。由于FG進入瘤腔后很快凝固成膠凍狀，因此理論上該技術可同時起到栓塞和硬化治療作用。臨床研究顯示FG復合BLM(或PYM)栓塞硬化技術能夠有效地破壞VMs病變，在治療大范圍、高回流VMs方面效果顯著優于單純PYM注射，在治療AVMs方面，該技術能夠有效地消除局限性、血管擴張型AVMs的畸形血管。盡管有明確的臨床療效，有關FG/BLM作用過程、作用機制的研究鮮見。多普勒超聲在血管畸形的診斷、治療過程中具有重要價值，不僅能夠觀察病變的范圍、血流流速，也能實時監測半固態物注射后在畸形血管腔內的流動、分布情況。本研究通過彩色多普勒超聲探索FG/BLM復合物注射到病變后的影像學、血流動力學變化，部分揭示了FG/BLM栓塞硬化技術的作用機制。

VMs由擴張的血竇、靜脈組成，在Piug等[4-5]的分類中，部分VMs沒有明確的回流靜脈，部分VMs有數量不等、管徑不一的回流靜脈，部分表現為擴張的靜脈。硬化治療目前仍然是VMs首選的治療方法，對于存在明顯回流靜脈的VMs，單純硬化劑注射后藥物容易隨血液流失，進入循環系統，療效降低，同時增加了對機體的潛在損害，尤其是肺部損傷。本研究發現，FG/BLM復合物注射到VMs瘤腔后首先彌散到瘤腔各處，隨后集聚在瘤腔內，瘤腔體積顯著膨脹，提示FG/BLM復合物能夠貯存在VMs瘤腔內，減少了BLM向循環系統流失。病變區內血流信號明顯減少，提示FG/BLM復合物對VMs的回流靜脈有栓塞、阻斷作用。

AVMs為高流速血管畸形，由擴張的畸形動靜脈組成[6]。傳統的AVMs治療模式是經股動脈穿刺介入栓塞以及原發灶切除，復發率較高，一個重要原因是難以消除病變的回流靜脈及畸形血管網。近年來，經導管超選擇或經皮穿刺無水乙醇栓塞技術在治療AVMs方面取得了良好的效果，關鍵在于該技術能夠更有效地破壞AVMs的供血動脈及回流靜脈[7]。臨床觀察發現，經皮或供血動脈穿刺FG/BLM注射后相當多的病變表面皮膚出現顏色發暗或青紫色改變，供血或回流受阻，提示回流靜脈、畸形血管網被栓塞。多普勒超聲觀察發現，FG/BLM復合物注射到AVMs管腔后隨血液快速流動，充填或散落到注射血管腔的遠端，部分注射物遠離注射區，病變區周邊被大量蜂窩狀中等回聲及斑片狀強回聲充填，近注射血管腔區域呈絮狀及網狀低回聲伴少量點狀強回聲表現，提示FG/BLM膠塊部分潴留于擴張的畸形血管腔內，部分沿血流進入動、靜脈血管網。彩色血流顯示病變區血流顯著減少，提示FG/BLM復合物對AVMs畸形血管網有栓塞、阻斷作用。

對于FG/BLM栓塞硬化技術治療血管畸形作用過程的研究有助于進一步明確其作用機制，改進應用方法以及降低治療風險。多普勒超聲研究顯示在治療VMs時，FG/BLM能夠通過栓塞回流靜脈而降低血液流速，通過在瘤腔內的貯存強化硬化劑對血管內皮細胞的破壞作用。由于FG/BLM注射后即刻有一定的流動性，存在通過回流靜脈進入循環系統、引起肺栓塞的潛在風險，因此在臨床應用時應避免將該技術用于擴張的靜脈血管，例如Piug等分類[4,5]中的IV型VMs。對于回流靜脈較粗、數量多的III型VMs，注射時壓迫頸內、外靜脈會提高治療的安全性。在AVMs治療中，多普勒超聲顯示FG/BLM有更快的流動性，存在異常栓塞的風險；FG/BLM通常會同時進入動、靜脈血管網，面上1/3血供較單一，注射后可能會出現組織缺血問題；面下2/3區血供豐富，不容易出現組織缺血，但是可能出現回流障礙。FG/BLM栓塞硬化技術應用于面部、頦下、頜下區局限性AVMs有很高的安全性；對于波及到頸部及面深部的大范圍AVMs，尚無應用經驗，在嘗試治療時應充分評估病變有無顱內外溝通情況，避免引起嚴重并發癥。

多普勒超聲研究揭示了FG/BLM栓塞硬化技術在破壞VMs、AVMs畸形血管中的作用過程及有效性，也提示了其在應用過程中需要重視的潛在風險。隨著后續研究的深入，該技術的詳細治療機制將會進一步被揭示。

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Colordopplerultrasoundstudyoftheembolismandsclerotherapyoffibringluecombinedwithbleomycinforthetreatmentofcervicofacialvascularmalformations

GUOJun1，ZHANGChunyi2,YANZhiwei2,YANGXia2,SHILiqiang1,WANGPei1,YANGYaowu2.

1. 710032Xi'an,StateKeyLaboratoryofMilitaryStomatology&NationalClinicalResearchCenterforOralDiseases&ShaanxiClinicalResearchCenterforOralDiseases,DepartmentofRadiology， 2.HeadandNeckTumorSurgery,SchoolofStomatology,TheFourthMilitaryMedicalUniversity,China

Objective: To explore the mechanism of the embolism and sclerotherapy of fibrin glue combined with bleomycin(FG/BLM) for the treatment of cervicofacial vascular malformations by color doppler ultrasound.Methods10 patients with venous malformation(VM) and 10 patients with arterio-venous malformation(AVM) were included. All patients underwent embolism and sclerotherapy of FG/BLM guided by ultrasound. Color doppler ultrasound was used to record the real-time two-dimensional ultrasonography and color doppler image.The flow and distribution of FG/BLM after injection into the lesions were observed.ResultsTwo-dimensional ultrasonography showed clumps or flake strong echo after immediate injection of FG/BLM into the cavity of VMs, then floated in the abnormal venous lumen and diffused throughout the cavity. At the later stage the lesions were filled by a large number of flocculent and netted low echo, and patchy strong echo. The volume of VMs cavity expanded dramaticlly, and the blood flow signal was significantly decreased. After injection of FG/BLM into the lumen of AVMs, clumps or flake strong echo were observed, then most of the snowflake strong echo rapidly filled or scattered along with blood stream to the distal part of the vessels. The color doppler showed significantly decrease of blood flow signal.ConclusionFG/BLM injection can embolize and block the draining vein of VM, and play a role on the storage of sclerozing agent. FG/BLM injection can embolize both the dilated blood vessels and capillary network of AVM.

Dopplerultrasound;Venousmalformation(VM);Arteriovenousmalformation(AVM);Fibringlue(FG);Bleomycin(BLM)

2015國家自然科學基金面上項目(編號: 81470757)

710032 西安, 軍事口腔醫學國家重點實驗室， 口腔疾病國家臨床醫學研究中心, 陜西省口腔疾病臨床醫學研究中心, 第四軍醫大學口腔醫院放射科(郭軍 石利強 王培)， 頭頸腫瘤外科(楊耀武 張春誼 閆志偉 楊霞)

楊耀武 E-mail: yangyaowu_1@sina.com

R782,R739.8

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.04.017

(收稿： 2017-01-09 修回： 2017-04-36)