潰瘍型支氣管黏膜結(jié)核24例臨床分析

黃愛國

（遼寧省撫順市第四醫(yī)院，遼寧 撫順 113123）

潰瘍型支氣管黏膜結(jié)核24例臨床分析

黃愛國

（遼寧省撫順市第四醫(yī)院，遼寧 撫順 113123）

目的探討活動(dòng)性潰瘍型支氣管結(jié)核臨床診斷和治療方法。方法本文對24例潰瘍型支氣管結(jié)核的臨床資料進(jìn)行分析：其臨床癥狀以陣發(fā)刺激性劇烈咳嗽為主要臨床表現(xiàn)；支氣管鏡檢查所見，以支氣管黏膜充血水腫和黏膜潰瘍?yōu)橹饕卣鳌＝Y(jié)果采用全身化療加局部化療（霧化吸入），滿療程痰菌（培養(yǎng)）陰轉(zhuǎn)率為95.83%，隨訪12個(gè)月無復(fù)發(fā)。結(jié)論對支氣管結(jié)核分型和早期診斷問題進(jìn)行了討論，認(rèn)為從病理層面分析，潰瘍型支氣管結(jié)核可繼發(fā)于炎癥浸潤型而早于干酪壞死型，具有臨床治療參考價(jià)值。支氣管結(jié)核若不能及時(shí)有效治療將產(chǎn)生嚴(yán)重后果，所以早期診斷至關(guān)重要。眾多專家提出許多具有很高參考價(jià)值的早期診斷建議。

潰瘍型支氣管黏膜結(jié)核；療效；分析

1 資料與方法

1.1 病例來源：病例來自撫順市結(jié)核防治所門診2011年～2016年新登記初治肺結(jié)核病例，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查確診支氣管結(jié)核共127例，其中活動(dòng)性潰瘍型支氣管黏膜結(jié)核24例。

1.2 性別和年齡：男性13例，女性11例。年齡16～65歲，平均年齡32歲。

1.3 診斷依據(jù)：細(xì)菌學(xué)和纖支鏡檢查病理所見[1]。

1.4 臨床癥狀：咳嗽24例（100%），其中難以控制的陣發(fā)性劇烈咳嗽21例（87.5%），偶有少量黏液樣痰或黃痰，少量咯血8例（30%），發(fā)熱14例（54%），多為低熱，胸痛12例，多為隱痛，偶有憋氣感4例。

1.5 胸部X線檢查：多數(shù)表現(xiàn)為兩肺上葉和下葉背段的濃淡不均勻斑片影，散在結(jié)節(jié)影3例（其中含有葉膨脹不全影1例），散在少量斑塊影2例（其中含有局部氣腫影1例），空洞2例，胸片無異常1例。

1.6 細(xì)菌學(xué)和纖支鏡檢查所見：①細(xì)菌學(xué)檢查：痰涂片抗酸桿菌陽性21例（包括刷檢4例）87.5%，痰培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽性23例（95.1%）。②纖支鏡檢查病理所見：支氣管黏膜充血水腫，共發(fā)現(xiàn)黏膜層表淺潰瘍32個(gè)，多數(shù)為單個(gè)潰瘍灶，潰瘍周圍黏膜充血水腫和少量紅血球，少數(shù)病例尚可見少量出血；個(gè)別病例在黏膜下見到結(jié)核結(jié)節(jié)或斑塊呈灰白色。2個(gè)病例見到葉支氣管輕度狹窄。這些潰瘍病灶多在上葉支氣管和少數(shù)下葉支氣管，2例累及右側(cè)總支氣管。

1.7 治療方法：①全身用藥：治療方案；3HERZ（s）/9HER。②局部化學(xué)治療：采用超聲霧。③化器吸入治療，異煙肼0.2/天，鏈霉素0.5/天，溶于生理鹽水10～20 mL，1～2/天，療程為1～2個(gè)月。通過局部霧化，可提高病變部位抗結(jié)核藥物濃度，霧化在吸入氣道內(nèi)，可吸收水分，使霧粒增大，促進(jìn)沉積，改善氣道干燥，促進(jìn)纖毛運(yùn)動(dòng)，有利于黏稠痰液排出及黏膜消腫。

2 結(jié) 果

2.1 痰結(jié)核菌檢查：治療3個(gè)月痰菌（涂片）陰轉(zhuǎn)率（100%），療程結(jié)束痰菌（培養(yǎng)）陰轉(zhuǎn)率（95.83%），隨訪12個(gè)月無復(fù)發(fā)，見表1。

表1 痰結(jié)核菌檢查結(jié)果[n（%）]

2.2 胸部X線片檢查：肺部病灶顯著吸收，空洞閉合，局部氣腫和膨脹不全影消失。

3 討 論

支氣管結(jié)核在臨床中又稱之為支氣管內(nèi)膜結(jié)核，則是指發(fā)生在氣管、支氣管黏膜和黏膜下層的一種結(jié)核病。而主要感染途徑是肺內(nèi)病灶中結(jié)核分支桿菌直接對支氣管黏膜進(jìn)行植入，隨后肺內(nèi)病灶同樣可經(jīng)過支氣管周圍組織對支氣管黏膜進(jìn)行入侵；結(jié)核分支桿菌同樣可通過血行播散以及淋巴引流對支氣管黏膜下層進(jìn)行入侵，隨后對黏膜層進(jìn)行累及。

3.1 關(guān)于支氣管結(jié)核分型問題：①氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南將其分為6個(gè)類型：Ⅰ型（炎性浸潤型），Ⅱ型（潰瘍壞死型），Ⅲ型（肉芽增殖型），Ⅳ型（瘢痕狹窄型），Ⅴ型（管壁軟化型），Ⅵ型（淋巴支氣管瘺型）。②常務(wù)軍將其分為7個(gè)亞型：活動(dòng)干酪型、水腫充血性、纖維狹窄型、類腫瘤型、肉芽腫型、潰瘍型和非特異性支氣管炎性[2]。③郭新美等將其分為5個(gè)類型：浸潤型、潰瘍型、增殖型、纖維狹窄型、淋巴支氣管瘺型。根據(jù)上述文獻(xiàn)報(bào)道，本文做以下簡要分析；其一，將炎癥浸潤型做為支氣管結(jié)核早期已被公認(rèn)。而將活動(dòng)性干酪型納入早期，尚有爭議。其二，在上述的支氣管結(jié)核分型中有兩位作者將潰瘍型支氣管結(jié)核單列為一種類型，本文亦認(rèn)同，并認(rèn)為潰瘍型支氣管結(jié)核在臨床治療上具有一定的參考價(jià)值：從論理道德層面上講，因?yàn)椴槐匾M(jìn)行支氣管介入治療而減輕了患者的痛苦；從流行病學(xué)方面分析，因?yàn)榧皶r(shí)有效的控制了傳染源，避免了在社會(huì)上傳播；其三，從支氣管結(jié)核病理層面分析；該型可繼發(fā)于炎癥浸潤型而早于干酪壞死型，尚若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)將會(huì)演變成潰瘍壞死型，使治療增加了難度，需進(jìn)行支氣管介入治療，則必然損傷支氣管黏膜而留下瘢痕[3-4]。

3.2 關(guān)于支氣管結(jié)核的早期診斷問題：支氣管結(jié)核常和肺結(jié)核伴隨發(fā)生，臨床表現(xiàn)和肺結(jié)核極為相似，亦無特征性X線影像，早期診斷困難。支氣管結(jié)核如果不能及時(shí)有效治療，易造成不可逆的支氣管狹窄而引起反復(fù)感染，咯血，肺不張，甚至呼吸衰竭[5]。因此，如何提高支氣管結(jié)核早期診斷水平實(shí)屬重要。

Rikimaru's等提出，當(dāng)出現(xiàn)很顯著的咳嗽時(shí)就可懷疑支氣管黏膜結(jié)核。通常胸部X線征象，包括在肺結(jié)核好發(fā)部位出現(xiàn)的滲出性病灶（即使無空洞），或肺膨脹不全，或意想不到的痰涂片陽性或痰培養(yǎng)陽性。應(yīng)依靠經(jīng)中央氣道直視下的支氣管鏡檢查確診。陳大平等提出的支氣管結(jié)核早期診斷的建議：凡有干咳、咯血、喘鳴、X線胸片檢查無異常時(shí)，必須反復(fù)查痰，若痰結(jié)核菌陰性，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行纖支鏡檢查；原因不明的肺氣腫和肺不張者，應(yīng)將查痰和支氣管鏡檢查列為常規(guī)檢查項(xiàng)目。李亮等提出有以下情況之一者，應(yīng)高度懷疑支氣管結(jié)核：①抗結(jié)核化療1個(gè)月，咳嗽咯血等癥狀無明顯改善者；②肺結(jié)核患者治療過程中出現(xiàn)患側(cè)病灶增多增大者；③肺結(jié)核患者具有氣促，呼吸困難等臨床癥狀而與肺部病灶嚴(yán)重程度不相等者；④肺結(jié)核患者X線片顯示存在阻塞性肺炎，肺充氣不良肺不張或局限性肺氣腫者；⑤原因不明的慢性劇烈咳嗽、咯血，尤其是痰抗酸桿菌陽性而肺部無肺結(jié)核病灶者。

[1] 陳眾.CT及支氣管鏡在支氣管結(jié)核中的診斷價(jià)值[D].烏魯木齊:新疆醫(yī)科大學(xué),2014.

[2] 康書慧,劉海云,曹金鳳,等.支氣管結(jié)核102例診斷研究[J].求醫(yī)問藥(學(xué)術(shù)版),2012,10(8):261-262.

[3] 陳眾,木葉沙爾?皮達(dá)義,迪麗努爾?烏甫爾,等.CT及支氣管鏡在支氣管結(jié)核中的診斷價(jià)值[J].臨床肺科雜志,2014,19(1):60-63.

[4] 馬玉娟,黨焱,李敏,等.支氣管色素沉著纖維化合并結(jié)核性滲出性胸膜炎1例[J].臨床肺科雜志,2016,21(2):387-388

[5] Colomb F,Vidal O,Bobowski M,et al.TNF induces the expression of the sialyltransferase ST3Gal IV in human bronchial mucosa via MSK1/2 protein kinases and increases FliD/sialyl-Lewis(x)-mediated adhesion of Pseudomonas aeruginosa[J].Biochem J,2014,457(Pt.1):79-87.

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