2 種上頜快速擴弓器臨床效果的Meta分析

王夢含 葛振林 田黎 李佩蓉 車遠倩

2種上頜快速擴弓器臨床效果的Meta分析

王夢含 葛振林 田黎 李佩蓉 車遠倩

目的比較牙支持式及混合支持式擴弓器進行上頜快速擴弓的臨床效果。方法計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、CBM、中國知網、維普、萬方數據庫，收集所有比較牙支持式及混合支持式擴弓器進行上頜快速擴弓的文獻，檢索時限均從建庫至2015-10-31。按照納入、排除標準，由2 位研究者評價納入研究的質量并提取資料后，采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析。結果共納入研究8 篇，患者206 例。 Meta分析結果顯示，牙支持式及混合支持式擴弓器相比，兩者在擴弓矯治前后右側第一磨牙傾斜角度變化[MD=-1.62，95%CI(-3.18，-0.07)]、第一前磨牙間距變化[SMD=-0.86， 95%CI(-1.47，0.25)]、牙槽突傾斜角變化[SMD=-0.86，95%CI(-1.10，-0.20)]方面的差異有統計學意義。在擴弓矯治前后第一磨牙間距變化[SMD=-0.08，95%CI(-0.61，0.45)]、左側第一磨牙傾斜角度變化[MD=-1.12， 95%CI(-2.57，0.33)]、上頜骨橫向寬度變化[SMD=-0.30，95%CI(-1.08，0.47)]方面的差異無統計學意義。結論牙支持式及混合支持式擴弓器對上頜牙弓的擴張效果相當，牙支持式擴弓器會造成更多的第一磨牙及牙槽突傾斜。

上頜快速擴弓； 牙支持式擴弓器； Meta分析

臨床上常用的上頜快速擴弓器主要分為牙支持式及混合支持式擴弓器。其中牙支持式的典型代表為Hyrax擴弓器，這種固定螺旋快速擴弓裝置將力量直接作用于牙齒，由牙齒傳送力到上頜骨，使腭中縫打開[5]。因為具有舒適，對發音影響小，不傷及腭部黏膜等優點，在國內外運用的更加廣泛。但很多醫生臨床實踐后發現，這種擴弓器利用牙齒為支抗進行擴弓時，容易引起明顯的支抗牙齒過度頰向傾斜，并可能導致牙槽骨吸收、牙齦退縮、頰側骨皮質穿孔[6]。

混合支持式擴弓器主要包括牙-組織支持式及牙-骨支持式2 種，原理相似，其代表Haas擴弓器是一種牙-組織支持式的固定螺旋快速擴弓裝置，它利用牙齒和上頜組織作為聯合支抗。有學者認為，其對上頜骨的基底骨骼有明顯的擴展作用，擴弓效果較為穩定且不易復發，缺點是可能對腭黏膜造成損傷[7]。也有學者[8]認為混合支持式擴弓器更適合快速擴展腭中縫，適用于大多數上頜基骨窄的病例。

本研究通過納入中外數據庫內相關的隨機對照試驗、臨床對照實驗，采用Meta分析的方法對比混合支持式及牙支持式擴弓器的臨床效果，以期為正畸臨床實踐提供更為科學的依據。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標準

1.1.2 排除標準 ①研究類型：重復報告的文獻，個案病例報告; ②研究對象：患有唇腭裂及顱頜面發育畸形，或患有影響擴弓效果的牙體牙周疾病，成人及無法安置擴弓器的患者; ③干預措施：采用手術等其他方式輔助的擴弓矯治，慢速擴弓。

1.2 檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、EMbase、CBM、中國知網、維普、萬方數據庫，無語言限制。英文檢索詞為：Hyrax、tooth-borne、tooth-tissue-borne、tooth-bone-borne、Haas。文獻檢索均自建庫至2015-10-31。同時追溯納入文獻的參考文獻，并對國內外相關會議、摘要進行手工檢索。

1.3 檢索文獻的篩選

初次篩選由2 名研究者根據納入排除標準獨立評價篇名和摘要，對有分歧是否納入的文獻，通過討論以確定。對于初次篩選納入的文獻在獲取全文后采用相同的方法進行篩選，最終確定納入的研究。

1.4 資料提取與方法學質量評價

由2 位研究者獨立嚴格按照納入排除標準篩選文獻，提取資料，制作評價表，并核對確認結果一致性。資料提取的內容包括：作者、出版年限、實驗設計、研究對象的基本資料、樣本量、相關結局指標。

1.5 統計學分析

采用Cochrane協作網提供的RevMan 5.3軟件對上頜擴弓前后牙及牙槽骨改變的相關指標進行系統評價與Meta分析。研究指標均為計量資料，采用加權均數差(mean difference，MD)或標準化均數差(standard mean difference，SMD)為療效分析統計量，各效應量均以95% CI表示。各臨床試驗結果的異質性檢驗采用χ2檢驗。如異質性較大時(P≤0.1，I2≥50%)，需要分析異質性產生原因，采用隨機效應模型進行合并分析，若異質性過大且無法判斷其來源，則采用描述性分析。合并結果P<0.05，則差異有顯著性意義。

2 結 果

2.1 檢索結果

初檢出相關文獻194 篇，經閱讀文題和摘要篩選出與本研究相關的文獻15 篇，語種均為英文，閱讀全文，最終納入符合納入標準的8 篇文獻[9-16]，基本特征詳見表 1,均為臨床對照試驗，共206例患者。。

2.2 納入文獻的質量評價

8 篇文獻中有6 篇提到隨機分組，僅1篇[12]提到采用隨機數字表進行分配，其余均未具體描述隨機分組的細節，未對隱蔽分組及施盲進行描述。但由于上頜擴弓矯治的特殊性，結局指標可視作未受影響。

2.3 Meta分析結果

2.3.1 第一磨牙間距變化 8個研究[9-16]報告了擴弓矯治前后第一磨牙間距的變化，異質性檢驗(P=0.002，I2=69%)表明各研究異質性中等，采用隨機效應模型進行Meta分析，合并SMD及其95%CI為-0.08[-0.61，0.45]，差異無統計學意義(P=0.76)。結果提示2 種擴弓方式都能使第一磨牙產生較大橫向位移，取得較好的牙性擴張效果，但兩者間并沒有顯著差異(圖 1)。

2.3.2 第一磨牙傾斜角度變化 5 個研究[10,12,14-16]報告了擴弓矯治前后第一磨牙傾斜角度的變化，其中右側異質性檢驗(P=0.11，I2=47%)表明各研究異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析，合并MD及其95%CI為-1.62[-3.18，-0.07]，差異有統計學意義(P=0.04)。左側異質性檢驗(P=0.33，I2=13%)表明各研究異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析，合并MD及其95%CI為-1.12[-2.57，0.33]， 差異沒有統計學意義(P=0.13)。結果提示2 種擴弓方式都能使第一磨牙發生傾斜角度的改變，大多產生頰傾，牙支持式使第一磨牙產生了更大的頰向傾斜，尤其在右側更為顯著(圖 2～3)。

表 1 納入文獻的基本特征

注： 結局指標： 1.第一磨牙間距變化; 2. 第一磨牙傾斜角度變化; 3. 第一前磨牙間距變化; 4. 上頜骨橫向寬度變化; 5. 牙槽突傾斜角度變化

圖 1 第一磨牙間距變化的Meta分析森林圖

圖 2 右側第一磨牙傾斜角度變化的Meta分析森林圖

圖 3 左側第一磨牙傾斜角度變化的Meta分析森林圖

2.3.3 第一前磨牙間距變化 5 個研究[9,11,13-15]報告了擴弓矯治前后第一前磨牙間距的變化，異質性檢驗(P=0.06，I2=55%)表明各研究異質性中等，采用隨機效應模型進行Meta分析，合并SMD為及其95% CI為-0.86[-1.47，0.25]，差異有統計學意義(P=0.006)。結果提示2 種擴弓方式都能使第一前磨牙發生較大橫向改變，其中牙支持式擴弓器能使第一前磨牙取得更顯著的牙性擴張效果(圖 4)。

圖 4 第一前磨牙間距變化的Meta分析森林圖

圖 5 上頜骨橫向寬度變化的Meta分析森林圖

圖 6 牙槽突傾斜角變化的Meta分析森林圖

2.3.4 上頜骨橫向寬度變化 6 個研究[9,10,12-15]報告了擴弓矯治前后上頜骨橫向寬度的變化，異質性檢驗(P=0.000 4，I2=78%)表明各研究異質性較大，采用隨機效應模型進行Meta分析，合并SMD及其95%CI為-0.30[-1.08，0.47]，差異無統計學意義(P=0.76)。 結果提示2 種擴弓方式都能使上頜骨產生一定的橫向擴展，但兩者間并沒有顯著差異(圖 5)。

2.3.5 牙槽突傾斜角變化 3 個研究[12,15-16]報告了擴弓矯治前后牙槽突傾斜角的變化，異質性檢驗(P=0.19，I2=40%)表明各研究異質性較小，采用固定效應模型進行Meta分析，合并SMD及其95%CI為-0.65[-1.10，-0.20]，差異有統計學意義(P=0.005)。結果提示2 種擴弓方式都能使上頜骨產生一定的傾斜改變，其中混合支持式擴弓器在腭擴展后產生的頰向傾斜較小(圖 6)。

3 討 論

3.1 上頜快速擴弓

上頜快速擴弓的原理是通過裝有螺旋擴弓裝置的矯治器，短期內對上頜組織施加較大的橫向擴張矯形力，致使腭中縫處應力迅速堆積，連接纖維被拉開甚至部分斷裂，骨縫擴開。隨后擴開的骨縫發生骨改建，新纖維取代舊纖維，同時新骨沉積，達到擴展腭中縫、增大上頜牙弓寬度及長度的目的[17]。

上頜擴弓效應可分為骨性和牙性開展效應，由牙齒移位、牙齒傾斜、腭中縫擴張及牙槽突傾斜4 個部分組成[18]。一般而言，腭中縫擴張是一種典型的骨縫牽張成骨，骨縫細胞在張力刺激下大量增殖分化，促進骨縫邊緣新骨形成，從而增加骨量。最終腭中縫軟骨組織被骨組織代替，是一個骨吸收與骨生成相伴隨的動態的骨改建過程[19]。

對比牙支持式及混合支持式擴弓器的臨床效果上，很多國外學者進行了大量臨床對照試驗，都肯定了兩者的擴弓效果，但也發現了其中的一些差異。本研究對迄今相關文獻進行系統回顧，通過Meta分析對2 種類型的上頜快速擴弓器使第一磨牙間寬度、第一磨牙傾斜角度、第一前磨牙間寬度、腭中縫寬度及牙槽突傾斜角度產生的影響進行系統評價。

需要提到的是，由于外科手術輔助擴弓與傳統的單純快速擴弓方式差異較大[20]，唇腭裂及顱頜面發育畸形所帶來的不確定性，將不被本研究納入。另外，目前CT和CBCT的廣泛應用使原本很多無法完成的測量成為可能，但不同的儀器及測量方法給研究帶來了誤差，增加了合并后的異質性。

3.2 結果分析與討論

在上頜快速擴弓產生的牙齒移位影響方面，本文對第一磨牙間距變化進行Meta分析，全部8 個研究均被納入。結果顯示2 種擴弓方式都能有效擴大牙弓橫向寬度，兩者間并沒有顯著差異。盡管一些學者強調Hyrax擴弓器產生的牙性運動更顯著，但從其所得到的數據顯示其中差異并不明顯。不可否認這些研究在測量方法上會產生一定的異質性，本文仍可暫時認為兩種擴弓器使第一磨牙產生的橫向位移是相似的。

對于第一前磨牙間距變化，5 個研究被納入，可以看出2 種擴弓方式同樣能使第一前磨牙發生較大橫向位移，其中牙支持式擴弓器取得的牙性擴張效果更為顯著。在這些研究當中，有2個[14-15]使用了牙-骨支持的擴弓器，并沒有在第一前磨牙上放置帶環，導致第一前磨牙產生了較小的位移。因此，對于上頜第一前磨牙間距離較窄的患者，牙支持式擴弓器可能會是更好的選擇。

本文納入了6個研究對第一磨牙傾斜角度變化進行Meta分析，因其中一個研究[9]未分別提供左右側磨牙的傾斜角度，只提供了一個均值，為避免其產生較大偏倚將其剔除。從一些研究的結果發現，左右側磨牙傾斜角度所發生的改變并非相同，有的甚至有較大差異[12，14-15]，因而本研究分別對右側及左側第一磨牙傾斜角度變化進行了分析。結果顯示牙支持式擴弓器使右側第一磨牙產生了更大的頰向傾斜，而左側的變化則不那么明顯，為什么擴弓對左右側磨牙會造成不對稱的傾斜還有待研究，其原因可能包括偏側咀嚼、牙支持式的牙性效應更顯著、或者其他不確定因素。另外有3個研究[9,14-15]提及了第一前磨牙傾斜角度變化，但由于數據量過小，異質性過大，難以進行Meta分析而被本研究舍棄。有學者[8]認為由于混合支持式擴弓器增加了與腭部接觸的基托，擴弓時橫向的牽張力可以直接作用于牙槽突和基骨而不只是牙齒，因此牙齒的傾斜較少。

在快速擴弓產生的上頜骨擴展方面，本研究對上頜骨橫向寬度即腭中縫的擴展變化進行了Meta分析，一共納入6個研究。異質性檢驗結果表明各研究異質性較大，其原因可能還是在于影像測量方面沒有一個固定的標準，對于腭中縫的寬度難以界定。另外，年齡的差異也無法忽視，Liu等[21]研究發現，隨著年齡的增大，腭中縫結合得越來越緊密，使腭中縫被打開變得越來越困難。2 種擴弓器均能有效打開未成年患者的腭中縫，但目前的證據不足以判斷哪種臨床效果更好，建議將來的研究人員盡可能選擇統一的觀察指標。

在牙槽突傾斜方面，3 個研究被納入，Meta分析顯示異質性較小，結果提示2 種擴弓方式都能使上頜骨產生一定的傾斜改變，其中牙支持式擴弓器在腭擴展后產生的頰向傾斜更大。因此，本研究認為混合支持式擴弓器骨性開展效應可能更大，但尚需更多的研究來證明此結論。

3.3 Meta分析的局限性

本系統評價納入的8 個研究，都存在一些偏倚風險控制的缺陷，因正畸擴弓治療的特殊性，未對隱蔽分組及施盲進行描述，一定程度上影響了文獻質量。本系統評價納入的RCT，大部分缺乏長期追蹤觀察的報告，故本文無法實現對2 種矯治器的全面評價，建議以后的臨床試驗加強對長期追蹤的觀測和記錄。另外，本研究中的樣本年齡范圍為7～15 歲，未考慮性別差異，可能對研究結果產生一定偏移。目前關于年齡或發育階段對快速擴弓的影響有諸多研究，結論很廣泛但并非一致，最新結論提示7～15 歲患者骨性擴展效果并無顯著差異[22-23]。但15 歲以后的腭中縫擴開不明顯，可能需要外科輔助上頜擴弓，其他上頜組織效應還需要更多證據以得出結論。

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Meta-analysisofclinicaleffectsoftwokindsofrapidmaxillaryexpanders

WANGMenghan,GEZhenlin,TIANLi,LIPeirong,CHEYuanqian.

730000,SchoolofStomatology,LanzhouUniversity,China

Objective: To compare the clinical effects of rapid maxillary expansion between tooth-borne and hybrid-borne expanders.MethodsPubMed, Cochrane Library, EMbase, CBM, CNKI, VIP and WanFang Data were searched from the date of their establishment to October 31, 2015, to find clinical trials about comparison of rapid maxillary expansion by tooth tissue-borne versus hybrid-borne expanders. The quality of the included studies was evaluated by 2 independent reviewers, and Meta-analysis was performed by using RevMan 5.3 software.Results8 articles with 206 cases were included. The results of Meta-analysis showed that: there were significant differences between the 2 groups in the changes of the right first molar dental inclination [MD=-1.62, 95%CI(-3.18,-0.07)]， inter first premolar width [SMD=-0.86, 95%CI(-1.47, 0.25)] and molar alveolar inclination [SMD=-0.86, 95%CI(-1.10,-0.20)]. There was no significant difference between the 2 groups in the changes of inter first molar width [SMD=-0.08, 95%CI(-0.61,0.45)]， the left first molar dental inclination [MD=-1.12, 95%CI(-2.57,0.33)]， maxillary width [SMD=-0.30, 95%CI(-1.08,0.47)].ConclusionThe effect between tooth-borne and hybrid-borne expanders in the expansion of maxillary dental arch is similar. However, tooth-borne expanders may cause greater inclination of first molar and alveolar process.

Rapidmaxillaryexpansion;Tooth-borneexpender;Meta-analysis

730000， 蘭州大學口腔醫學院

葛振林 E-mail： gezhl@lzu.edu.cn

R783.5

A

10.3969/j.issn.1001-3733.2017.05.014

(收稿： 2017-03-30 修回： 2017-05-25)