你快來 病人好像是肺栓塞了

文/殳 儆

你快來 病人好像是肺栓塞了

文/殳 儆

我是一個ICU醫生。

外科災難性術后并發癥，是ICU醫生的劫數。比如說：術后肺栓塞。

“你快來，病人好像是肺栓塞了。”接到這樣的電話，腦袋后面嗖嗖冒冷氣，混沌中的腦細胞立刻升溫。焦慮的感覺，像卡布奇諾上的泡泡，洶涌地浮上來。

每一次肺栓塞，都是驚心動魄的記憶，有連續1個多小時的復蘇，有橫貫2012年到2013年那個年度深夜的跨年談判，有曠日持久的官司，有劍拔弩張的對峙醫鬧。

下肢的血栓無聲無息地生長，在某一刻突然掉下來。栓在肺動脈里，這叫肺栓塞。它的可怕在于此刻病人可能如常活動，下一刻，當血栓塞住肺動脈時，他會呼吸衰竭，循環衰竭，猝死。這個轉折有時候只有幾分鐘。這個過程，在親歷者看來，難以相信，難以接受。后續的麻煩紛爭，都來源于不理解和不相信。

那是一個星期天中午，正昏昏欲睡的困倦中，科室鮑醫生的電話打來：主任，上午轉回外科的那個病人剛插了管，轉回來了，氧合很差，好像是肺栓塞。瞌睡蟲立刻嚇走了，我跳起來，立刻開車去醫院。待我到ICU的時候，幾個醫生正焦慮地圍著病人。

氣管插管，機器用純氧的情況下，氧飽和度在85%左右的低水平徘徊。血壓只有80/40mmHg。放射科醫生剛剛推了床邊機出去。“病人中午活動了一下，突然氧飽和度就低下來了，只有60%。插了管過來。”鮑醫生簡單地向我陳述病人的情況。

我看著監護儀躊躇了一下。外科醫生已經急得跳腳。“可以溶栓嗎？”

“主任，插管的時候氣道膿性痰很多，剛B超已經查過，右房沒有增大，下肢沒有找到血栓，但是D2聚體高了10倍”。有經驗的ICU醫生立刻提醒我診斷還不靠譜。

作者單位/嘉興學院醫學院附屬浙江新安國際醫院

“肝臟手術后剛過24小時，要溶栓必須有確切的證據，如果溶栓成功，創面大出血也是要死人的；如果根本沒有栓子，用了溶栓藥大出血，那就更慘。”我對外科醫生說。溶栓是個壓力重重的決策，通常壓力會重重落在ICU主任頭上。必須邏輯清楚。“眼下所有拿到的間接證據都模棱兩可”。

“立刻把轉運呼吸機準備好，用純氧情況下看看病人氧合能不能維持，把血壓再升一點，馬上去做CTA。”我片刻間做了第一個決策。

這種病人的臨床決策就像高空走鋼絲，切忌原地耽擱，必須往前走一步，但是無論走的是哪一步，都會有人說你是錯的。這是醫學的不確定性。

焦灼的病人家屬，激動的交談，急切的問詢，都是一種壓力。上午好好轉出ICU的病人，突如其來需要搶救，難免會疑問。在這種生命體征不穩定的時刻，做CTA當然有風險，貿然溶栓的風險，比起來也不遑多讓。兩難，必須選擇。即使選擇是錯的，也要快。

即使心有顧忌，常年一起工作的隊友都習慣快速一致地幫手，幾個ICU醫生一起動手，準備機器，準備微泵，準備通路，準備搶救箱。擁簇著一堆人，去CT室檢查。

“馬上把阿替普酶從藥房借來，現在立刻。”我給主班護士的指令盡可能清楚。

“馬上把溶栓風險的告知書打印好，加上術后創面出血的風險。”我指揮住院醫生立刻做文字準備工作。在做CTA的20分鐘內，把溶栓的所有需要都想妥。

“堵了左右下肺動脈，還有一根不完全堵。”病人還沒有回來，我們在電腦上已經可以看到圖像。CTA顯示嚴重的肺動脈栓塞。放射科知道病人特殊，也立刻把報告打好：右肺動脈上支、左肺動脈上下支起始段肺動脈栓塞，右肺動脈下支栓塞可疑。

不過，在肝臟的手術創面附近有一層積液，看上去像創面的出血。

“溶嗎？”外科醫生焦慮地問我。“一定要溶，不溶會死的”。我看著圖像立刻做了第二個決策，把栓塞的動脈指給他看，寧可冒著創面出血的風險，溶栓。

“好吧，那和家屬告知一下吧。”病人已經送回來，純氧下氧飽和度始終在80%左右徘徊，血壓需要大劑量升壓藥維持。ICU醫生和外科醫生一起和家屬談話。

肺栓塞并不好解釋，對于這突如其來的搶救，家屬開始焦慮和不滿，談話很不順利，總是會有七大姑八大姨冒出質問的聲音，把決策溶栓的關鍵點扯開去。重點不清地落在質問“為什么”上面……20分鐘的僵持……

專注 攝影/林劍輝 浙江省麗水市人民醫院

我拿了兩瓶溶栓藥出來問：“溶嗎？快點想好，藥在這里，不溶栓，病人缺氧時間長了，心臟可能馬上會停。”

語氣太兇悍太果決，出現了并發癥會被當成把柄來指責，但是不管了，時間耽擱不起。終于家屬在猶豫中簽字。知情告知，有很大部分取決于醫生的態度，但是病人家屬并不知道，做這樣的臨床決策，醫生會有“頭發一下子全白了，整個人被掏空的感覺”。

醫學的不確定性，把數據分析得再頭頭是道，還是要把一部分交由看不見摸不著的運氣。

阿替普酶泵入血管。所有的眼睛都緊張地看著監護。很快，病人手術切口的敷料被血滲透了，溶栓藥物在起作用，肺里是不是也一樣呢？

緊張的等待中過了一個小時，監護儀上的經皮氧飽和度從80%升到了100%。從表現上看，肺動脈的栓子溶開了。心情未曾片刻松下來，因為手術創面更換的紗布又滲透了鮮血，引流管里的引流液變成了濃稠的血性。外科醫生焦急地一遍一遍查看引流管。B超一遍遍檢查局部的積液。

一個下午就在焦慮繁忙中不知不覺倏然而過。到天色烏黑，終于第一波危機過去，按氧合情況來看，栓子溶開了，手術創面的出血在可控范圍內。需要輸血。

家屬在將信將疑中接受病情的轉變。即使肺栓塞被科普了多年，臨床上遇到的病例，還是沒有幾個人會用理解疾病的角度來配合醫生。

但是，即使被惡語相向，即使多少次被惡語相向，醫生還是最希望病人活下去的那個人。

第二天一早，上班看見呼吸機35%的氧濃度下，病人氧飽和度100%。不過一會兒，晨間護理的時候，給病人一翻身，又降到了80%。心情像過山車一樣大起大落。還有栓子脫落，繼續形成新的肺栓塞。

我調整了一下抗凝藥物的劑量，馬上打電話叫B超室主任來幫忙再仔細做一遍下肢血管彩超。反復肺栓塞，必須從源頭上處理問題。

血栓還是找到了，雙側都有。進展很快，而且B超下明顯看到隨時會掉下來的血栓。

“他需要安裝下腔靜脈濾網”。我對緊張得茶飯不思的外科醫生說。不用濾網攔住栓子，遲早會有大的掉下來。

“他怎么會這么容易長血栓，我會讓家屬同意的，一定要裝。昨天的樣子，已經嚇死本寶寶了。”大多數外科醫生都這個樣，只要是開過這個刀，就和這個病人杠上了，一定要康復出院為止。

冗長的談話僵持了1個小時，終于同意做下腔靜脈濾網。病人氣管插管，多次搶救的樣子讓親屬來了一波又一波，將信將疑和無端揣測的小聲音不斷冒出來。談話越發困難。說明病情花費了很大的功夫。說明操作的必要性和所需要的費用，又是費盡口舌。

帶著病人去DSA室放下肢深靜脈濾網，出動了好幾個醫生保駕。唯恐搬動途中又出現大塊栓子脫落。萬幸，一切順利。

接下來的幾天里，保護手術創口，放胸腔引流管，氣管鏡下吸痰，調整抗凝藥，輸血……

終于在肺栓塞一周后，拔掉了氣管插管，順利轉出ICU。

天知道，具有多種基礎疾病的、惡性腫瘤的老年病人，在肝臟大手術后肺栓塞，醫生要花多少力氣，才能排掉這一個一個地雷，讓他回到正常康復的術后生活中去。

轉出ICU的時候，病人的親屬仍然是小聲地質疑，小聲地抱怨，沒有半分領情的。不過這已經是處理得最順利的肺栓塞病人了，真的。

全體ICU醫生和外科醫生都心情很好。一周的緊張治療帶來的成功搶救結果，這種愉悅的感覺旁人很難理解。醫生在乎的從來都不是感謝。

外文報刊指責中國醫生缺乏“專業精神”。因為他們沒有看到，我們如履薄冰的決策，被無端揣測，即使這樣，還是盡每一分努力讓病人活下去。