兇險性前置胎盤圍手術期的治療方法探討

趙 翠 趙 馨 韓秋峪

（徐州醫科大學附屬醫院婦產科，江蘇 徐州 221002）

兇險性前置胎盤圍手術期的治療方法探討

趙 翠 趙 馨 韓秋峪

（徐州醫科大學附屬醫院婦產科，江蘇 徐州 221002）

目的探討兇險性前置胎盤患者圍手術期綜合治療方法。方法篩選2016年1月至2017年6月我院兇險性前置胎盤行剖宮產術患者25例，依據其是否行髂內動脈球囊臨時阻斷術，分為介入組和對照組，觀察兩組患者術中出血量，產后出血率，輸血、胎盤植入、子宮切除及膀胱修補情況。結果介入組16例患者胎盤植入10例，15例保留子宮，1例行膀胱修補術，對照組9例患者胎盤植入5例，5例子宮切除，2例膀胱修補，介入組術中出血量，產后出血、輸血率均少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論對于兇險型前置胎盤患者做好圍手術期及產后出血的搶救，尤其是髂內動脈球囊臨時阻斷術，能夠減少剖宮產術中出血、輸血量，降低子宮切除率。

兇險性前置胎盤；剖宮產；介入治療；髂內動脈

兇險性前置胎盤指有剖宮產手術史，本次妊娠胎盤附著于子宮前壁合并前置胎盤，常并發胎盤植入。隨著剖宮產率及宮腔手術操作增加，兇險性前置胎盤發生比例增高，導致難以控制的產后出血，甚至子宮切除[1]。對此，我院采用圍手術期綜合手術治療方法，剖宮產術前充分備血及促子宮收縮藥物（縮宮素、卡前列素氨丁三醇、凝血酶原復合物），泌尿外科行膀胱鏡檢查及D-J管置入術，介入科行雙側髂內動脈預置球囊，術中暫時性充盈球囊阻斷髂內動脈，減少術中出血，為搶救治療爭取時間，降低子宮切除率，取得了滿意療效，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料：選擇2016年1月至2017年6月我院兇險性前置胎盤行剖宮產術患者25例，年齡19～39歲，孕次2～6次，孕周32～39周。1次剖宮產史者22例，2次剖宮產史者3例。術前B超提示前置胎盤，胎盤植入可能。術前充分醫患溝通，16例同意行髂內動脈球囊預置+剖宮產術者為介入組，余9例拒絕介入手術者行常規剖宮產術為對照組。

1.2 治療方法：兩組患者術前充分備血及藥物（縮宮素、卡前列素氨丁三醇、凝血酶原復合物），泌尿外科行膀胱鏡檢查及D-J管置入術。介入組手術當日給予髂內動脈預置球囊，胎兒娩出后胎盤剝離前,暫時性充盈球囊阻斷髂內動脈，宮體注射縮宮素和卡前列素氨丁三醇，進行胎盤剝離，修剪胎盤植入部分，局部縫合修補子宮創面，手術結束6～8 h拔除球囊。對照組胎兒娩出后，止血帶捆扎子宮下段，胎盤剝離面多點縫扎止血，根據出血情況行子宮B-lynch縫合、子宮動脈上行支結扎、宮腔填塞等。

1.3 觀察指標：觀察2組患者術中出血量，產后出血率，輸血率，胎盤植入、子宮切除及膀胱修補等臨床結局。

1.4 統計學處理：統計學分析采用SPSS 13.0統計軟件進行統計分析，計量數據用（x-±s）表示，計量資料用t檢驗，計數資料用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

介入組16例患者術中發現胎盤植入10例，1例伴膀胱植入，行部分膀胱壁切除+膀胱修補術。產后出血率36.8%，術中出血500～3000 mL，輸血37.5%。其中1例穿透性胎盤植入患者，術中見子宮肌層菲薄，子宮下段收縮差，胎盤剝離面出血洶涌，促子宮收縮及縫扎止血后，胎盤附著面仍廣泛滲血，術中行子宮次全切除術。對照組9例患者術中發現胎盤植入5例，產后出血率100%，術中出血量2700～6500 mL，輸血88.9%。4例保留子宮，5例切除子宮，2例行膀胱修補術。見表1。

3 討 論

剖宮產術是兇險性前置胎盤終止妊娠的最佳方式，但術中常常發生不易控制的大出血，增加了子宮切除的風險。產后出血的最常見原因是子宮收縮乏力。兇險性前置胎盤患者，既往剖宮產術使子宮肌纖維受損，瘢痕部位切口在愈合過程中纖維化，組織收縮能力差，本次妊娠胎盤覆蓋子宮原切口瘢痕處，妊娠晚期子宮下段肌層菲薄，胎盤絨毛侵入子宮肌層，進一步影響子宮收縮。另一方面，剖宮產術中胎盤粘連或植入致剝離困難，強行剝離使子宮血管部分斷裂，剝離面血竇持續開放，下段菲薄的肌層不能有效收縮關閉血竇，導致出血洶涌、止血困難，平均出血量高達3000～5000 mL，甚至導致失血性休克、DIC等，嚴重威脅產婦生命[2]。因此，圍手術期治療的關鍵在于控制出血。

表1 兩組患者觀察指標比較

常規剖宮產術處理兇險性前置胎盤采取的方法，術前行膀胱鏡檢查及D-J管置入術，胎兒娩出前下推膀胱反折腹膜分離膀胱，防止輸尿管及膀胱損傷。在胎兒娩出后止血帶捆扎子宮下段，宮體注射縮宮素和卡前列素氨丁三醇，持續按摩子宮，局部切除粘連和植入胎盤組織，胎盤剝離面多點縫扎止血、子宮B-lynch縫合[3]，子宮動脈上行支結扎、宮腔填塞等，通過促子宮收縮、減少子宮血供，使胎盤剝離面血竇閉合，在一定程度上減少了術中大出血。但是，兇險性前置胎盤剝離胎盤時常發生瞬間大量出血，手術醫師往往沒有機會采取相應措施，若出血無法控制，為挽救生命仍需進行子宮切除術。本研究中，對照組9例患者術中發現胎盤植入5例，產后出血率100%，術中出血量2700～6500 mL。4例保留子宮，5例切除子宮，2例行膀胱修補術。患者的術中出血量、子宮切除率仍較高。

近年來介入技術的發展成為治療兇險性前置胎盤的新選擇。子宮的血供90%來源于髂內動脈，對于兇險性前置胎盤患者，剖宮產術前通過介入手術于雙側髂內動脈預置球囊，胎兒娩出后胎盤剝離前充盈球囊，暫時性阻斷髂內動脈血流以阻斷子宮的主要血液供應，減少術中出血，為處理前置胎盤及術中創面止血贏得時間[4]。盧敏等[5]對兇險型前置胎盤患者13例于剖宮產術中行髂內動脈球囊阻斷術，12例成功保留子宮，術中出血650～2600 mL，效果可靠。本研究發現介入組16例患者術中發現胎盤植入10例，1例伴膀胱植入，行部分膀胱壁切除+膀胱修補術。產后出血率36.8%，術中出血500～3000 mL，輸血37.5%。與對照組比較差異有統計學意義。說明髂內動脈球囊阻斷術相比傳統治療方法治療剖宮產術中出血更有效，明顯減少了術中出血及輸血量。然而，髂內動脈球囊臨時阻斷術控制出血的作用是有限的，本研究中介入組1例穿透性胎盤植入患者，胎盤剝離面出血洶涌，術中行子宮次全切除術。這可能因為子宮的血液供應除來自子宮動脈，還來源于卵巢動脈和（或）髂外動脈等，僅阻斷髂內動脈并不能完全阻斷子宮血流，仍有可能出現兇險性出血，導致子宮切除。

綜上所述，兇險性前置胎盤易引起難以控制的產后大出血，甚至子宮切除。加強圍手術期綜合治療，尤其開展介入手術行髂內動脈臨時阻斷術，贏得了搶救治療的時間，降低了子宮切除率。然而，球囊的作用是有限的，對于穿透性胎盤植入者，如剖宮產術中出血洶涌無法控制，為挽救生命，應及時行子宮切除術。

[1] Klar M,Michels KB.Cesarean section and placental disorders in subsequent pregnancies--a meta-analysis.[J].J Perinat Med,2014,42(5):571-583.

[2] Rossetti D,Vitale S G,Bogani G,et al.Usefulness of vessel-sealing devices for peripartum hysterectomy: a retrospective cohort study[J].Updates Surg,2015,67(3):1-4.

[3] Kaya B,Tuten A,Daglar K,et al.B-Lynch uterine compression sutures in the conservative surgical management of uterine atony[J].Arch Gynecol Obstet,2015,291(5):1005-1014.

[4] Carnevale FC,Kondo MM,Jr DOSW,et al.Perioperative temporary occlusion of the internal iliac arteries as prophylaxis in cesarean section at risk of hemorrhage in placenta accreta[J].Cardiovasc Int Radiol,2011,34(4):758-764.

[5] 盧敏,吳寧,黃珊萍,等.髂內動脈球囊臨時阻斷技術在兇險型前置胎盤圍手術期的應用[J].中國婦幼保健,2016,31(12):2446-2449.

R714.2

B

1671-8194（2017）28-0125-02