比較腦疝復位天幕切開與常規(guī)手術治療重型顱腦外傷腦疝的臨床效果

劉磊　張晶

【摘要】 目的：分析比較重型顱腦外傷腦疝采取常規(guī)手術與腦疝復位開幕切開術的臨床療效。方法：收集本院2014年1月-2015年2月就診并同意參與本次研究的重型顱腦外傷腦疝患者78例的病歷資料，根據隨機數字表法分組，每組各39例。對照組行常規(guī)手術治療，觀察組行腦疝復位開幕切開術治療，比較兩組手術效果及術后并發(fā)癥發(fā)生情況，并采用健康調查量表（SF-36）對患者術后生活質量改善情況進行評定。結果：觀察組預后效果優(yōu)于對照組（P<0.05）；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P<0.05）；觀察組生理功能、社會功能、軀體疼痛、精神健康評分均優(yōu)于對照組（P<0.05）。結論：對重型顱腦外傷腦疝患者采取腦疝復位開幕切開術治療療效要優(yōu)于常規(guī)手術，改善其預后，促進患者生活質量的改善，且手術安全性好。

【關鍵詞】 重型顱腦外傷； 腦疝； 開顱手術； 腦疝復位開幕切開術

Comparison the Clinical Effect of Tentorium Hernia Reset and Conventional Surgical in Treatment of Herniation of Severe Craniocerebral Injury/LIU Lei，ZHANG Jing.//Medical Innovation of China，2017，14（19）：038-041

【Abstract】 Objective：To analyze and compare the clinical effects of tentorium hernia reset and conventional surgical in treatment of herniation of severe craniocerebral injury.Method：78 cases of clinical data of patients with severe craniocerebral trauma cerebral hernia and who visited and consented to participate in this study in our hospital from January 2014 to February 2015 were collected，they were divided into two groups according the random number table method，39 cases in each group.The control group was underwent routine surgical treatment，while the observation group was given underwent hernia reduction and opening incision for the treatment.Then，the operation effect and complications after operation of two groups were compared， and the quality of life of the patients were assessed by the health survey scale （SF-36）.Result：The prognosis effect in the observation group was better than that of control group（P<0.05）.The incidence of complications after operation in the observation group was lower than that in the control group（P<0.05）.The physiological function，social function，body pain and mental health score in the observation group were better than those of the control group （P<0.05）.Conclusion：The treatment effect of opening of incision hernia reduction in treatment of patients with severe craniocerebral trauma are better than that the conventional surgery，which can improve the prognosis，promote the improvement of the quality of life of patients，and the safety of the operation is good.

【Key words】 Severe craniocerebral injury； Cerebral hernia； Craniotomy； Opening incision hernia reduction

First-authors address：Tianyou Hospital Affiliated to Wuhan University of Science and Technology，Wuhan 430000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.19.011

重型顱腦外傷是神經外科常見危重癥疾病之一，隨著近年交通事故的不斷增加，重型顱腦外傷的發(fā)生率明顯呈增高趨勢。該病臨床表現(xiàn)以顱內壓升高為主，常合并腦疝，在顱內高壓狀態(tài)下，局部腦組織受到壓迫，易引起腦干損傷、腦梗死疾病發(fā)生，致殘率、死亡率均較高[1]。手術是現(xiàn)階段神經外科治療本病的主要手段，如開顱手術和腦疝復位天幕切開術。為探討不同術式的臨床效果及對術后患者生活質量的影響，本文選取2014年1月-2015年2月就診的39例重型顱腦外傷腦疝患者的病歷資料進行回顧性分析。endprint

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取78例重型顱腦外傷腦疝患者，入組標準：均經頭顱CT或MRI影像學檢查確診，入院時有不同程度的昏迷，且部分患者伴有瞳孔改變、嘔吐、視神經乳頭水腫等臨床癥狀[2]；術前按格拉斯哥昏迷（Glasgow Coma Scale，GCS）評分3～5分[3]；入選患者均同意參與本次研究，并簽署了知情同意書。排除標準：肝腎功能不全者；合并其他部位骨折者；惡性腫瘤者；不能積極配合治療者。根據隨機數字表法分為兩組，每組各

39例。對照組男22例，女17例；年齡18～75歲，平均（42.1±2.3）歲；受傷至入院時間0.5～8 h，平均（2.2±0.6）h；受傷原因：交通事故傷28例，墜落傷8例，撞擊傷3例；經CT或MRI報告顯示：10例腦裂挫傷合并硬膜外血腫，21例腦挫裂傷合并腦內多發(fā)血腫，8例硬摸下血腫合并腦內多發(fā)血腫。觀察組男23例，女16例；年齡19～75歲，平均（42.8±2.4）歲；受傷至入院時間0.6～8 h，平均（2.4±0.7）h；受傷原因：交通事故傷28例，墜落傷7例，撞擊傷4例；經CT或MRI報告顯示：11例腦裂挫傷合并硬膜外血腫，19例腦挫裂傷合并腦內多發(fā)血腫，9例硬摸下血腫合并腦內多發(fā)血腫。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）對照組行常規(guī)開顱手術，全麻，經頭顱CT檢查結果顯示，于顱內血腫側額葉、顳葉、頂葉進行大骨瓣開顱手術，減壓后徹底清除顱內血腫，并清除碎裂的腦組織，采取減張縫合的方式，關閉顱腔，最后縫合切口。（2）觀察組行腦疝復位天幕切開術，全麻，首先徹底清除碎裂腦組織及顱內血腫，將顱底組織緩慢抬起，使天幕裂孔充分暴露，此期間進行冷光源照射，用小棉片保護腦干組織，防止腦組織受到損傷，切開天幕后，擴大天幕裂孔，為避免顳極橋靜脈受到損傷，使用電凝止血，術中燒灼阻斷顳極橋靜脈，注意Labbe靜脈的保護，見腦脊液涌出后，快速復位腦疝復位。復位成功后，使用0.9%氯化鈉溶液沖洗基底池，對術中出現(xiàn)急性腦膨出的患者，首先需快速切除部分顳底組織，充分暴露天幕裂孔，隨后進行雙側去骨瓣開顱術，必要情況下可切開患者瞳孔先散大側天幕裂孔。術后留置引流管，采取減張縫合的方式，關閉顱腔，最后縫合切口。兩組均進行吸氧、脫水、營養(yǎng)神經等對癥支持治療，比較兩組手術效果，并對其術后并發(fā)癥情況進行統(tǒng)計分析。

1.3 觀察指標 術后隨訪半年，按格拉斯哥預后評分（Glasgow Outcome Scale，GOS）[4]，采用5分制，恢復良好：GOS 5分，可恢復正常生活及工作；輕度殘疾：GOS 4分，可在他人保護下正常生活；重度殘疾：GOS 3分，意識清楚，需他人照顧；植物生存：GOS 2分，意識不清晰，僅有最小反應；死亡：GOS 1分。采用健康調查量表（SF-36）對患者術后生活質量改善情況進行評定[5]，內容包括生理功能、情感職能、社會功能、軀體疼痛、精神健康等，其中軀體疼痛評分越低越好，其余項目分值越高越好。

1.4 統(tǒng)計學處理 選取SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（x±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術效果比較 觀察組植物生存率、死亡率均低于對照組（P<0.05），說明觀察組患者術后預后較好，見表1。

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥情況比較 觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率較對照組低（P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者術后生活質量比較 兩組情感職能比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；觀察組生理功能、社會功能、軀體疼痛、精神健康評分均優(yōu)于對照組（P<0.05），見表3。

3 討論

重型顱腦外傷腦疝是指在外界暴力作用下，造成正常顱腔內某一分腔壓力高于鄰近分腔，使腦組織從高壓區(qū)被擠到低壓區(qū)，導致血管及神經受到壓迫，進而造成腦積液循環(huán)障礙[6-8]。其中，腦疝是重型顱腦外傷最為嚴重的合并癥之一，近年隨著交通事業(yè)及建筑業(yè)的快速發(fā)展，因交通傷、墜落傷等原因所致重型顱腦外傷的發(fā)病率呈增高趨勢，具有發(fā)病急、病情進展快、預后差的特點，對患者的生命安全構成嚴重威脅。

去骨瓣開顱手術是治療本病的常用術式，通過有效清除顱內壞死組織，降低顱內高壓，一定程度上可緩解患者的臨床癥狀[9]。但該手術不能對受損的腦組織進行復位，使腦干組織仍受到擠壓，易造成腦出血、大腦后動脈梗死、梗阻性腦積水及應激性消化性潰瘍等并發(fā)癥發(fā)生，嚴重者可能因腦干功能衰竭死亡，故該手術應用較局限[10-12]。有研究表明，常規(guī)去骨瓣開顱手術治療重型顱腦外傷的病死率高達20%以上[13]。本研究顯示，觀察組植物生存率及死亡率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與梁觀欽等[14]報道結果相似。由此說明，腦疝復位開幕切開術能改善重型顱腦外傷患者的預后，而常規(guī)去骨瓣減壓術預后較差的原因是術后受壓的腦組織未及時得到恢復，導致預后不理想。其中，腦疝復位開幕切開術是在常規(guī)去骨瓣開顱術基礎上發(fā)展起來的一種術式，通過抬起顳底組織，將嵌頓的顳葉進行復位，同時切開天幕，有效緩解腦干組織受壓，可提高手術效果[15-16]。羅偉等[17]進行前瞻性分析研究，發(fā)現(xiàn)重型顱腦外傷腦疝患者經腦疝復位開幕切開術治療后，其預后效果明顯提高，植物生存率低至5.55%，死亡率低至8.33%，明顯低于常規(guī)手術治療的17.14%和22.86%，且顯示術后腦積水、應激性潰瘍及大腦后動脈硬化發(fā)生率明顯下降。本研究經分析，發(fā)現(xiàn)觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異明顯，與米清春[18]報道結果相似。由此說明，開展腦疝復位天幕切開術治療方案，可減少術后相關并發(fā)癥發(fā)生，安全性較好。但針對本組術后腦積水、應激性潰瘍、大腦后動脈梗死等并發(fā)癥的發(fā)生，還應對其引起高度重視，術中注意保護Labbe靜脈及周圍滑車神經，可有效避免術后顳葉水腫的發(fā)生。對重型顱腦外傷腦疝患者而言，其病情危重，術后恢復慢，生活能力明顯下降。因此，選擇合適的手術方式，對提高患者術后生活質量是非常重要的。劉琦等[19]研究表明，對重型顱腦外傷腦疝患者開展腦疝復位開幕切開術后，患者社會功能、生理功能、生理職能、軀體疼痛等生活質量明顯得到改善。本研究顯示，觀察組術后軀體疼痛評分低于對照組，觀察組生理功能、社會功能、精神健康評分均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），與陳唯實[20]報道結果相似。提示腦疝復位開幕切開手術的開展，提高患者生活能力，促進患者生活質量改善。由于本研究樣本例數有限，觀察時間較短，關于腦疝復位天幕切開術治療的遠期療效及并發(fā)癥，還需加大樣本量作進一步分析研究。endprint

綜上所述，對重型顱腦外傷腦疝患者開展腦疝復位開幕切開術不僅能有效降低顱內壓，徹底清除顱內壞死組織，同時能及時對受壓腦組織進行復位，改善患者預后，提高患者生活質量，且手術安全性較好，可作為重型顱腦外傷腦疝的理想術式。

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（收稿日期：2017-03-08） （本文編輯：周亞杰）endprint