血液透析患者合并主動脈夾層

閆文文　張學儀

【摘要】主動脈夾層是一種少見，且容易被漏診和誤診，死亡率極高的循環系統疾病。導致主動脈夾層的主要原因是高血壓。臨床與動物實驗發現，不是血壓的高度而是血壓波動的幅度，與主動脈夾層分離相關[1]。筆者曾收治1例維持性血液透析患者并發急性主動脈夾層。

【關鍵詞】血液透析；主動脈夾層；高血壓

【中圖分類號】R459.5 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2017.11..01

1 臨床資料

女性患者，41歲，規律行血液透析治療3年，突發腹痛2小時于2011年2月1日就診于我院。臨床表現為腹部劇烈疼痛難以忍受，呈持續性，陳發性加重，伴大汗淋漓。否認“冠心病、糖尿病”病史。有高血壓病史8年，最高血壓220/140 mmHg，自服硝苯地平片20 mg，3次/d。血壓未檢測。體格檢查：血壓180/100 mmHg，呼吸24次/min，心率94次/min，患者神志清楚，精神差，強迫臥位，痛苦面容，頸軟，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性啰音。心率94次/min，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音，心界向左下擴大。腹軟，中上腹部壓痛，無反跳痛及肌緊張。肝脾脅下未捫及，肋季點及肋腰點無壓痛，中下輸尿管點無壓痛。雙下肢不腫。實驗室檢查：血常規示：白細胞5.04×109/L，中性粒細胞80.9%，L15.9%，紅細胞3.8×1012/L，血紅蛋白117 g/L，血小板211×109/L。電解質：鉀4.68 mmol/l，鈉136.2 mmol/l，氯99.1 mmol/l，游離鈣1.35 mmol/l，總鈣2.64 mmol/l。腎功能示：肌酐761.1 mmol/L，尿素點21.69 mmol/L。心電圖示：竇性心律，心率94次/min，左心肥大伴勞損；左心房肥大。心臟彩超提示：左房44 mm，左室70 mm，右房40 mm，右室41 mm，EF40%，全心增大，左室壁增厚，升主動脈增寬，各瓣膜均輕度關閉不全，左室舒張及收縮功能減低，輕度肺循環高壓。腹部血管彩超提示：腹主動脈夾層動脈瘤。

2 治療方法

絕對臥床休息。緩解疼痛：可給予嗎啡類藥物止痛并給予氯硝西泮注射液及氟哌啶醇注射液鎮靜、制動，患者應于ICU內監護。控制血壓：硝普鈉微量泵泵入。使收縮壓控制100～120 mmHg。密切監測血壓，降壓的速度不可太快，必須保證充分的臟器灌注平衡，治療的最初幾小時平均動脈壓下降接近25%，避免血壓波動對靶器官造成損害。用藥期間注意觀察藥物不良反應[2]。由于硝普鈉可出現氰化物中毒，慢性腎功能不全應用硝普鈉超過48～72 h者，需要每天監測血漿中氰化物或硫氰酸鹽。保持硫氰酸鹽不超過100 ug/mL，氰化物不超過3 umol/mL，應用硝普鈉超過24 h建議行血液透析治療，盡量減少硝普鈉用量，改為長效降壓藥物應用。同時積極給予無肝素血液透析治療。患者從1日行規律血液透析治療，每周三次。采用無肝素透析。積極控制血壓及控制心率對防止主動脈夾層的破裂及延緩主動脈夾層的擴展非常重要，因此避免患者劇烈咳嗽、保持大便通暢，以免用力過大造成血壓升高，心率加快導致夾層破裂出血危及生命。患者因經濟費用問題拒絕行動脈支架植入術。于2月21日出院。后在我院門診行3次無肝素血液透析治療。后因費用問題就診于它院行血液透析治療。預后不詳。

3 討 論

主動脈夾層本病少見，發病率為每年每百萬人口約5～10例，但多急劇發病，65%～70%病人在急性期（2周內）死于心臟壓塞、心律失常等心臟合并癥[1]。本病極易被誤診為急性膽囊炎、腸梗阻、急性心肌梗死、急性胰腺炎、急性闌尾炎等。高血壓是導致主動脈夾層的主要因素，血液透析患者合并高血壓多見，且患者透析不充分，容易出現容量性高血壓，并且血壓控制不佳，常伴有其他高危因素，因透析費用高，一部分患者未規律服藥，血壓控制差，自覺頭痛血壓高時常自服價格便宜的短效降壓藥硝苯地平片，血壓在短時間內下降。血壓波動大，臨床與動物實驗發現，不是血壓的高度而是血壓波動的幅度，與主動脈夾層分離相關[1]。血液透析患者合并主動脈夾層的機率較普通人明顯升高。對于規律行血液透析治療且合并腎性高血壓未規律服藥的患者，當出現腹部、胸部劇烈疼痛時需警惕主動脈夾層。主動脈夾層治療目標是使收縮壓控制在100～120 mmHg，心率60～75次/min。能有效地穩定或中止主動脈夾層的繼續分離，使癥狀緩解，疼痛消失。透析采用無肝素透析。為避免透析患者發生主動脈夾層，需平時積極控制血壓在正常范圍內，規律透析每周三次，保證血液透析的充分性。血液透析患者自身的因素，如動靜脈內瘺、低生物相容性透析膜、醋酸鹽透析液、透析超濾量等諸多因素均可影響到患者的心血管功能，進而導致或加重血液透析患者的心血管功能，進而導致或加重血液透析患者的心血管病變，血液透析患者合并主動脈夾層更增加了心臟衰竭、心臟驟停的危險。因此，在透析過程中，脫水不宜過快，密切觀察患者的情況，掌握病情變化，采取應急措施，保證患者生理、心理上的舒適感和安全感[2]。血液透析患者并發主動脈夾層后，由于治療的特殊性，其預后較差，死亡率明顯高于其他患者。

參考文獻

[1] 林果為.實用內科學[J].人民衛生出版社，2005，7（22）：1593-1594.

[2] 李曉峰.血液透析患者胸主動脈夾層破裂1例[J].中國現代藥物應用，2011，11（5）：104.

本文編輯：劉欣悅endprint