有限切開復位帶鎖髓內釘治療股骨干骨折

侯德勝,魯 成,劉 磊,王 恒,薛天樂,仲文軍,楊勁松

·臨床論著·

有限切開復位帶鎖髓內釘治療股骨干骨折

侯德勝1,魯 成1,劉 磊1,王 恒2,薛天樂1,仲文軍1,楊勁松1

目的探討有限切開復位帶鎖髓內釘治療股骨干骨折的臨床療效。方法采用有限切開復位帶鎖髓內釘治療60例股骨干骨折患者。觀察手術時間、骨折愈合時間及術后并發癥情況。結果手術時間60～80 min。60例均獲得隨訪，時間 12～24個月。50例患者骨折愈合時間為6～12 個月；10例術后5個月骨痂愈合不良，給予取出骨折遠端鎖釘，再次術后6～8個月骨折愈合。無切口感染、內固定松動及斷裂、骨不連及傷肢短縮等并發癥。結論有限切開復位髓內釘治療股骨干骨折手術時間短，創傷小，并發癥少，效果良好。

股骨干骨折;骨折固定術，髓內;帶鎖髓內釘

2007年2月～2016年1月，我們采用有限切開復位帶鎖髓內釘治療60例股骨干骨折患者，效果良好，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料所選病例均為股骨小轉子下5 cm至股骨髁間窩的中點關節面5 cm以上[1]之間的股骨干骨折。本組60例，男 45 例，女 15例，年齡17～73歲。受傷原因：車禍傷41 例，高處墜落傷5例，重物砸傷4 例，摔傷10例。粉碎性骨折49 例(其中多段粉碎性3例)，橫行及螺旋形骨折11 例。10例合并其他部位骨折或器官損傷。傷后至手術時間為1～7 d。

1.2治療方法腰硬聯合麻醉或全身麻醉下手術。患者取仰臥位，患側臀部墊高，且患臀部位于手術床邊緣。C臂機置于手術者對側并對準大轉子部位。先在骨折部位的前外側做長6～12 cm的切口，顯露骨折端，將骨折近端顯露于切口外。從8 mm的髓腔銼開始，自骨折近端沿骨干縱軸向犁狀窩處逆向擴髓，并記錄從骨折近端到骨髓腔明顯阻力時(即到梨狀窩出口)的長度，從犁狀窩處擴出，將骨折遠端肢體內收，暴露骨折端，自骨折遠端沿骨干縱軸向遠端髓腔有阻力時(即股骨遠端髁間窩)，并記錄骨折遠端至股骨遠端的長度。使用導針逆向引導，在臀部開口，分開臀中肌， 暴露髓腔銼出口，選用髓內釘要比最大號擴髓的髓腔銼直徑小1 mm，長度為近端與遠端長度之和。從大轉子頂端順行擊入髓內釘，髓內釘在通過骨折端時復位骨折端，特別是有碟形骨折塊時復位后，再把髓內釘擊入遠端，C臂機透視確認髓內釘的釘尾不高于大轉子頂端，安裝好瞄準裝置，先鎖定股骨遠端2枚鎖釘，對于橫行骨折鎖入遠端鎖釘后可回擊主釘，使骨折端稍微加壓，再鎖定股骨近端2枚鎖釘。對于股骨干遠段骨折，鎖1枚從前到后鎖釘。C臂機透視下確認主釘和鎖釘固定穩妥后，沖洗切口并置引流管。術后常規抗炎、止血、脫水、止痛等對癥治療，術后即行股四頭肌等長收縮，術后24 h引流液<50 ml時拔除引流管，拔管后即囑患肢膝關節和髖關節非負重性屈伸或者CPM功能鍛煉。術后2周患者拄雙拐患肢非負重行走鍛煉，術后3個月每月攝X線片復查，并根據X線片情況指導其負重鍛煉。

2 結果

手術時間60～80 min。60例均獲得隨訪，時間 12～24個月。50例患者骨折愈合時間為6～12 個月；10例患者術后5個月骨痂愈合不良，給予取出骨折遠端鎖釘，加強縱向應力刺激，避免剪切應力，再次術后6～8個月骨折愈合?；颊咝g后均未出現術區感染、內固定松動及斷裂、骨不連、傷肢短縮等并發癥。

典型病例見圖1。

圖1患者,男,22歲,右股骨干骨折,行有限切開復位帶鎖髓內釘治療A.術前X線片,顯示右股骨干螺旋形骨折,短縮成角;B.術后3 d X線片,顯示骨折對位對線好

3 討論

3.1有限切開復位帶鎖髓內釘固定優勢帶鎖髓內釘固定優勢：① 髓內釘通過骨干中軸髓腔內固定所受彎應力最小，可使骨折斷端均勻地承受軸向壓力，避免剪、扭等應力，有效防止骨折端旋轉和短縮移位，最大限度地克服因偏心固定所產生的應力遮擋效應[2]。② 由于帶鎖髓內釘固定位于股骨干的力學中心，屬于中央型內夾板固定，這種框架模式可有效促進骨痂生長，加速骨痂塑形，提高骨折愈合質量[3]。③ 與鋼板等偏心固定相比，能更好地抵抗扭力和軸向負荷，且其通過近端和遠端鎖定加長了作用力臂，不會出現應力集中現象。④ 應力遮擋作用要比鋼板明顯小，并能早期功能鍛煉。有限切開復位優勢：① 直接暴露骨折端易于復位。② 小切口有限切開協助復位，可避免醫源性損傷，且不影響愈合[3]。該術式對手術室硬件及手術器械無特殊要求，國產髓內釘即可滿足要求，既可以減少患者費用，又便于基層醫院開展，并可以減少醫患X線暴露。

3.2股骨近端選擇逆行手動擴髓的優點由于股骨大轉子上方肌肉豐富，梨狀窩的位置不易顯露， 而骨錐開口時定位及方向控制有一定難度， 順行擴髓易導致進針點及進針方向的偏離。如定位不準會造成進釘困難、骨折成角、甚至術中出現再骨折等情況。逆行擴髓可以沿著股骨髓腔縱軸中線擴髓，進針點更加準確，由于順導針臀部切口，使臀部切口更小及更準確，減少術中反復暴露進針點反復透視及可能的切口污染。手動擴髓屬于低速擴髓，不會產生高熱，不會使骨皮質變得太薄，從而不影響骨內膜血供，同時減少死骨形成及發生肺栓塞的風險；特別在對遠端髓內擴髓時，擴至股骨遠端骨皮質時手動擴髓感覺有更明顯的阻擋感，從而減少遠端骨皮質貫穿至關節腔的可能，同時也能更好地測量遠端骨折長度。

3.3注意事項① 術前應該了解器械的使用方法及校準瞄準器，根據X線片評估是否適合髓內釘，同時評估使用髓內釘的直徑，髓內釘主釘不可太細，太細固定不牢固；也不可太粗，太粗在插入髓腔時會出現滯針或在強力打入時股骨脹裂，不可隨意擴大髓內釘的適應證。② 術中應注意對骨膜的保護，減少對骨膜的剝離，盡可能保持其完整性。對于大的蝶形骨折塊及游離骨塊要盡可能保持其與骨膜及周圍軟組織的聯系，同時在擴髓中應該使蝶形骨折塊固定在骨折一端，在測量長度時要使蝶形骨折塊復位后測量，這樣有利于順行擊入髓內釘時骨折端更好復位及更精確選擇髓內釘的長度。③ 對于股骨骨折要求力線和長度的恢復，不可追求解剖復位而擴大切口及過多剝離骨膜而破壞血運。④ 如果術中出現遠端鎖釘鎖入困難，用克氏針探主釘移位方向后，用3.0 mm克氏針代替鉆頭(避免鉆頭斷裂)，在瞄準器瞄準的釘道(一般用克氏針堵住原頂道)前后鉆孔，直至鎖定完成。⑤ 術中必須保證壓桿壓在髓內釘上。⑥ 術中擴髓一般從8 mm開始，直至擴髓比選定髓內釘大1 mm為止，這樣有利于髓內釘的置入。⑦ 術者必須有良好的臨床解剖知識，須熟練掌握髓內釘技術，注意配合，以降低手術時間、透視次數、出血量及感染概率，實現真正意義上的微創。⑧ 帶鎖髓內釘固定為相對穩定固定，術后早期功能鍛煉要強調個體性，不可強求一致，根據骨痂愈合情況指導負重。

[1] 丁建忠，曹建剛，紀兆曉，等．重建交鎖髓內釘治療復雜多段股骨骨折療效觀察 [J]．現代醫藥衛生，2008，24(18)：2713-2714．

[2] 王小健，高 俊，蘇云星．交鎖髓內釘治療脛腓骨開放性骨折17例[J]．臨床骨科雜志，2015，18(11)：1045-1046．

[3] 江 劍， 孫志波， 禹志宏．彈性髓內釘與鋼板內固定治療兒童股骨干骨折療效比較[J]. 臨床骨科雜志，2016，19(3)：343-345.

Interlockingintramedullarynailingassistedbylimitedopenreductionforthetreatmentoffemoralshaftfractures

HOUDe-sheng,LUCheng,LIULei,WANGHeng,XUETian-le,ZHONGWen-jun,YANGJin-song

(DeptofOrthopaedics,theFirstPeople′sHospitalofChuzhou,Chuzhou,Anhui239000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effect of femoral shaft fractures treated with interlocking intramedullary nailing assisted by limited open reduction.MethodsSixty patients with femoral shaft fractures were treated with interlocking intramedullary nailing assisted by limited open reduction. The operation time, fracture healing time and postoperative complication were observed.ResultsThe operation time ranged from 60～80 min. All 60 cases were followed up for 12～24 months. The fracture healing time was 6～12 months in 50 patients.Delayed union occurred in 10 cases, the patients were bony healed within 6～8 months after removing of distal locking nails. No incision infection, internal fixation looseness and fracture, nonunion and shortening of the injured limb happened.ConclusionsInterlocking intramedullary nailing assisted by limited open reduction is effective method for the treatment of femoral shaft fractures. The fixation has the advantages of short operation time, less trauma, less radiation, faster postoperative recovery and fewer complications.

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.038

R 683.2；R 687.33

A

1008-0287(2017)05-0609-03

Keywordsfemoral shaft fractures;fracture fixation，intramedullary; interlocking intramedullary nailing

1滁州市第一人民醫院北區骨三科,安徽 滁州 239000

2滁州市第二人民醫院骨科,安徽 滁州 239000

侯德勝,男,主治醫師,主要從事創傷及脊柱研究,E-mail:hds_96@163.com

(接收日期：2017-08-14)