脛骨不完全疲勞骨折延遲診斷致完全性疲勞骨折1例

侯黎升, 白雪東, 葛 豐, 何 勍, 林建寧, 李海峰, 王慶軍, 程 實

·病例報道·

脛骨不完全疲勞骨折延遲診斷致完全性疲勞骨折1例

侯黎升1, 白雪東1, 葛 豐1, 何 勍1, 林建寧1, 李海峰1, 王慶軍2, 程 實1

脛骨疲勞骨折;脛骨完全骨折;核磁共振成像;延遲診斷

患者,男,18歲,入伍新兵,正步訓練1周后出現右膝內側疼痛,并逐漸加重,于2016年10月12日在駐地醫院攝X線片未見異常,次日來我院。查體:跛行入診室,右脛骨近端內側壓痛,疼痛VAS評分5分,關節間隙無壓痛,初步考慮鵝足滑囊炎。給予口服止痛藥及外敷膏藥,建議酌情減少訓練強度。患者休息2 d后疼痛緩解。恢復訓練后,疼痛再次出現并加重;夜間亦痛,需他人攙扶行走。5 d后復診。查體:右脛骨近端內外側均壓痛,內側重于外側,VAS評分達7分。考慮骨挫傷或疲勞骨折,給予MRI檢查(見圖1A)。MRI報告:脛骨近端大片T1WI低信號、T2WI高信號區,關節積液,考慮骨挫傷。接診醫師讀片亦無更多發現。建議停止訓練,全休2周。患者休息數日后疼痛減輕,嘗試獨立行走后疼痛再現。遂分別于11月1日及9日復診,末次就診VAS評分達8分。遂攝X線片復查,發現脛骨近端完全骨折,無移位,診斷完全性疲勞骨折(見圖1B)。給予長腿石膏托固定。同日MRI復查,發現脛骨挫傷區較首次MRI檢查時縮小,但可見到清晰骨折線。對初次MRI檢查僅有骨挫傷的診斷產生疑問。再次閱讀初次MRI圖像,發現在部分矢狀面及冠狀面序列的T2WI相上可看到不完全骨折線(見圖1A),但在T1WI相上被骨挫傷信號掩蓋,辨認困難。從而明確初次MRI檢查時已存在不完全性疲勞骨折。石膏固定后右小腿近端疼痛逐日減輕,4周后基本消失。拆除石膏后攝X線片復查,可見骨痂生長(見圖1C)。患者獨立行走無疼痛加重。

疲勞骨折如漏診,有形成明顯骨折并移位的風險;但早期X線片多呈陰性,需2～4周X線片才可顯出骨折線。MRI應用后,發現其最早可在出現疼痛癥狀1～2 d便發現骨折線,因此被視為診斷疲勞骨折的金標準。2009年美國放射學學院建議在疼痛原因不明而X線片陰性時,首選MRI檢查。MRI能早期發現疲勞骨折,但骨折線不明顯時易被骨挫傷信號掩蓋而漏診。

本例患者疼痛1周時X線檢查陰性,如為疲勞骨折,癥狀2周時X線片有可能仍為陰性,而MRI能早期發現骨挫傷及疲勞骨折。可惜初次MRI檢查圖像注意力被骨挫傷信號吸引,加之影像報告未提及疲勞骨折,漏診了不完全性疲勞骨折,教訓深刻。本例提示,MRI發現骨挫傷時,要仔細閱讀每個掃描平面圖像,明確有無疲勞骨折存在。

One case of delayed diagnosis of the tibia incomplete fatigue fracture resulting in complete fatigue fracture

HOU Li-sheng, BAI Xue-dong, GE Feng, HE Qing, LIN Jian-ning, LI Hai-feng,WANG Qing-jun, CHENG Shi

tibia fatigue fracture; tibia complete fracture; MRI; delayed diagnosis

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.05.054

全軍醫藥衛生科研項目 (編號:CHJ11J018)

解放軍海軍總醫院1骨科,2放射科, 北京 100048

侯黎升,男,副主任醫師,主要從事脊柱外科、顯微外科、創傷骨科研究,E-mail:nghohls@163.com

R 683.42；R 687.3

B

1008-0287(2017)05-0637-01

圖1患者影像學資料,箭頭所指為骨折線

A.MRI矢狀面T2WI及冠狀面T2WI,顯示不完全疲勞骨折線;B.石膏固定后正、側位X線片,顯示脛骨近端完全骨折;C.拆除石膏后正、側位X線片,顯示骨折線模糊,骨痂形成

(接收日期:2017-06-14)