狼瘡性腎炎合并肺粟粒樣病變1例

扈曉芳，梁玉梅，歐陽沙西

（湖南省人民醫院 腎內風濕免疫科，湖南 長沙 410005）

狼瘡性腎炎合并肺粟粒樣病變1例

扈曉芳，梁玉梅，歐陽沙西

（湖南省人民醫院 腎內風濕免疫科，湖南 長沙 410005）

狼瘡性腎炎；肺粟粒樣病變；狼瘡性肺炎

系統性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是多系統累及的自身免疫疾病。肺是最常受累器官，其表現多種多樣，筆者就診治的1例狼瘡性腎炎合并肺粟粒樣病變患者，現報道如下。

1 臨床資料

患者女性，34歲，因反復雙下肢浮腫3個月，加重3 d，于2016年3月15日入院。體查顏面部可見紅斑，心肺腹（-），雙下肢中度凹陷性浮腫。查血常規：血紅蛋白（Hemoglobin，Hb）80 g/L，血小板計數（Platelet，PLT）187×109/L；尿沉渣：潛血（+++），蛋白質（+++）；尿蛋白定量 3.3 g/24 h；腎功能：尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）15.61 mmol/L，肌酐（serum creatinine，Scr）162.3 umol/L；血漿白蛋白（Albumin，ALB）22.2 g/L；抗核抗體陽性（核顆粒型 1∶1 000），抗雙鏈DNA抗體、抗SS-A、抗SS-B及抗核小體抗體陽性；腎活檢示彌漫球性增生性狼瘡性腎炎伴膜性狼瘡性腎炎，IV-G（A）+V。予潑尼松55mg，1次/d聯合嗎替麥考酚酯膠囊0.75 g，2次/d，口服，3月23日患者訴咳嗽，完善肺部CT可見雙肺彌漫性粟粒性病變，纖支鏡檢示氣管、支氣管炎癥，深部真菌感染測定 0.42；真菌（1-3）-β-D 葡聚糖檢測 ＜37.5 pg/ml；降鈣素原0.32 ng/ml；痰細菌真菌培養、痰涂片、PPD皮試及抗結核抗體陰性；結核感染T細胞檢測0.3 pg/ml；給予左氧抗感染1周后復查肺部CT示雙肺彌漫粟粒病變較前增多，雙肺炎癥。呼吸科會診考慮雙肺病變：Ⅱ型肺結核？狼瘡性肺炎？予異煙肼+利福平+左氧抗結核，復查血常規顯示：Hb 54 g/L，PLT 70×109/L；ALB 16.5 g/L；CT顯示雙肺粟粒樣密度影較前吸收。予甲潑尼龍沖擊治療后改足量激素聯合嗎替麥考酚酯、丙種球蛋白治療，患者浮腫逐漸消退出院。1個月后復查Hb 82g/L，尿沉渣：潛血（+），蛋白（+）；ALB 24.1 g/L；肺部 CT：雙肺粟粒影較前吸收減少。門診隨診，病情穩定。見附圖。

附圖 治療前后肺部CT

2 討論

SLE屬于自身免疫性疾病，本患者除血液系統、腎臟表現外，肺部病變突出，表現為粟粒樣結節病變，首先考慮肺結核，患者長期服用激素及免疫抑制劑，抵抗力差，存在易感因素，其典型影像學表現，且抗結核治療后粟粒樣結節較前吸收好轉，提示結核可能性大。有研究顯示，狼瘡性腎炎、白細胞減少、補體降低及低白蛋白血癥均是狼瘡合并結核的危險因素，SLE相關性肺結核在CT上以粟粒性肺結核、淋巴結腫大和胸腔積液表現為主，肺外結核可以累積腦、骨、腎及腸等全身多臟器，其癥狀表現可與狼瘡活動癥狀重疊[1]。有高風險結核的SLE患者，如肺結核感染史、家庭成員和強陽性PPD試驗或低蛋白血癥，糖皮質激素聯合一聯或兩聯預防性抗結核可防止結核的發生[2]。其次考慮狼瘡肺炎，狼瘡肺炎罕見但死亡率高，病理改變包括間質性肺炎，肺泡壞死、水腫，微血管血栓形成，局灶白細胞浸潤，小動脈和小靜脈炎癥改變，其發病機制與免疫復合物沉積致肺泡損傷有關[2]。急性狼瘡肺炎患者通常年輕病程短，50%發生在疾病的開始，常見的臨床表現有發熱、咳嗽、呼吸困難及低氧血癥，胸部CT可表現為滲出、實變、結節及胸腔積液，治療需要激素及免疫抑制劑[3-4]。甲基強的松龍沖擊、環磷酰胺、丙種球蛋白及血漿置換已成功應用于中至重癥的急性狼瘡性肺炎[5]。狼瘡合并肺部病變的表現形式多樣，往往提示預后不佳，臨床醫生應該提高警惕，早診斷、早治療尤為重要。

[1]翟志芳,鐘華,郝飛.系統性紅斑狼瘡與結核[J].中華風濕病學雜志,2014(18):207-209.

[2]MA L,LIN B,WANG L,et al.Preventive therapy for iatrogenic active tuberculosis in systemic lupus erythematosus patients[J].National Medical Journal of China,2014,94(45):3579-3582.

[3]WAN S A,TEH C L,JOBLI A T.Lupus pneumonitis as the initial presentation of systemic lupus erythematosus:case series from a single institution[J].Lupus,2016,25(13):1485-1490.

[4]CHAIAMNUAY S,HECK L W,BELL W C,et al.Acute granulomatous lupus pneumonitis:the first case report[J].Lupus,2007,16(3):201-204.

[5]TANAKA E,HARIGAI M,TANAKA M,et al.Pulmonary hypertension in systemic lupus erythematosus:evaluation of clinical characteristics and response to immunosuppressive treatment[J].J Rheumatol,2002,29(2):282-287.

R593.242

D

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.26.028

1005-8982（2017）26-0127-02

2016-08-23

歐陽沙西，Email：88580061@qq.com

（李科 編輯）