城市公立醫院藥品零差率及補償機制的實證研究Δ

郜佳，陳丹鏑，崔歡歡，江莉，周亞旭（.四川大學華西公共衛生學院，成都6004；.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢430030）

城市公立醫院藥品零差率及補償機制的實證研究Δ

郜佳1＊，陳丹鏑1#，崔歡歡1，江莉1，周亞旭2（1.四川大學華西公共衛生學院，成都610041；2.華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院，武漢430030）

目的：為城市公立醫院藥品零差率政策及補償機制的更好實施提供參考。方法：以某市城市公立醫院為例，通過對藥品零差率政策實施下取消的藥品加成費用、調整的醫療服務價格數據進行分析，考察藥品零差率政策對醫院、患者、醫保基金以及實施前藥占比不同的單病種[白內障（藥占比2.94%）vs.慢性腎功能衰竭（藥占比38.77%）]的影響。結果：實行藥品零差率政策后，該市公立醫院的整體補償率為95.20%；城鎮職工醫保患者整體負擔降低，次均負擔費用降低了197.73元/次，城鄉居民醫保患者整體負擔略有增加，次均負擔費用增加了17.39元/次，但全部患者的整體負擔有所降低。醫保基金負擔整體降低，其中城鎮職工醫保基金降低了15 118.55萬元，城鄉居民醫保基金負擔降低了455.04萬元。在城鎮職工醫保和城鄉居民醫保兩種醫保方式下進行白內障治療，醫院收入分別增加了7.00%、8.99%，醫保基金負擔分別增加了12.07%、13.67%，患者負擔分別增加了0.58%、3.43%；在兩種醫保方式下進行慢性腎功能衰竭治療，醫院收入分別降低了3.23%、3.93%，醫保基金負擔分別降低了3.19%、3.96%，患者負擔分別降低了4.27%、3.63%。結論：藥品零差率政策是我國目前破除“以藥養醫”機制較理想的措施，但在實施過程中需結合醫院實際情況和不同病種，探討醫療服務價格的調整方式、財政合理的補償措施和醫保付費機制。

城市公立醫院；藥品零差率政策；補償機制；患者；醫保基金

近年來，我國藥品價格偏高和公立醫院“以藥養醫”現象給患者造成了沉重的經濟負擔，這已經成為公立醫院改革進程中亟待解決的難題。2012年，國務院辦公廳下發了《關于縣級公立醫院綜合改革試點的意見》[1]，提出改革“以藥養醫”機制，取消藥品加成。自改革推進以來，已經在縣級公立醫院層面形成了較為完善的政府補償政策并取得了一定成效。2015年，國務院發布《國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見》[2]（以下簡稱《指導意見》），提出試點城市所有公立醫院取消除中藥飲片外的所有藥品加成，意在突破以往的藥品價格管制改革的弊端，切斷醫院與藥品、醫師與藥品之間的利益鏈條，徹底破除公立醫院“以藥養醫”機制、緩解藥品價格偏高現象。目前，城市公立醫院完全取消藥品加成改革正全面鋪開，其具體的補償措施和補償水平成為當前探討的重點。

筆者立足于國家在城市公立醫院全面推行藥品零差率的基本事實，首先通過查閱文獻總結試點城市補償機制和影響；然后以具有代表性的某市為例，分析零差率政策對患者、公立醫院和醫保基金三方的影響，為該項政策的進一步執行提供借鑒和參考。

1 目前各地推行公立醫院藥品零差率政策的具體補償模式與效果

參考并總結文獻[3-8]可知，目前我國實施公立醫院藥品零差率政策的城市中，補償模式和醫療服務價格調整方式不同，具體見表1、表2。

表1 試點地區公立醫院藥品零差率政策補償模式Tab1 Compensation models of the Zero-profit drug policy of public hospitals in pilot areas

表2 試點地區公立醫院醫療服務項目價格調整方式Tab2 Price adjustment modes of medical service items of public hospitals in pilot areas

各地區藥品零差率補償政策的主要措施是調整醫療服務價格。對于藥品零差率政策的效果，不同學者的研究結論不盡相同。如有研究基于縣級醫院的實施情況發現，患者門、急診醫藥費用及藥品費用短期內會有所下降[9-10]。但是也有研究發現，患者負擔和醫保基金負擔并沒有明顯降低，反而有所增加[11-12]。醫院存在不同程度的政策性損失，如中南大學湘雅醫院實施藥品零差率之后每年收入損失達2億元[13]，鎮江市第一人民醫院以及廣東省某大型綜合醫院實施藥品零差率政策后每年藥品銷售損失分別為1 500萬元[14]和1.8億元[15]。

2 城市公立醫院藥品零差率及其補償機制的實證分析

按照《指導意見》的思想，某市于2016年12月在全市公立醫院全面實施藥品零差率政策，并按照設計方案進行了醫療服務價格的調整。筆者以該市轄區內所有實施藥品零差率政策的城市公立醫院為研究對象，收集2015年全年全樣本住院數據進行分析。按照該市的統計口徑，實施該項政策的城市公立醫院共71家。

2.1 該市藥品零差率政策及其補償水平分析

該市藥品零差率補償政策的實施是按照國家確定的“721”原則——70%通過調整醫療服務價格，20%通過財政投入，10%通過醫院加強自身精細化管理、降低成本自行消化。該市對城市公立醫院取消藥品加成減少的收入進行了多渠道補償，不同測算水平下的補償效果分析如下。

2.1.1 總額測算水平（1）城市公立醫院補償水平。按醫院注冊管理單位不同將71家醫院分為5組，其中省衛生和計劃生育委員會管轄的19家為第1組，市衛生和計劃生育委員會管轄的12家為第2組，市衛生和計劃生育委員會注冊的13家為第3組，區衛生和計劃生育委員會注冊的23家為第4組，主要性質為軍區醫院的4家為第5組。對該市5組醫院的取消藥品加成金額和醫療服務項目調增金額進行分析。結果，5組醫院中僅第3組的醫療服務項目調增金額高于取消藥品加成金額的70%，補償率超過了100%，其他4組醫院的補償率均未達到100%；其中第4、5組醫院補償率較低，不能滿足補償需求。該市公立醫院的整體補償率為95.20%，表明該市公立醫院的整體補償水平尚不能彌補醫院的損失。5組城市公立醫院補償水平見表3。（2）患者醫保基金負擔情況。從患者負擔和醫保基金負擔的角度對藥品零差率政策及其補償水平進行分析，結果見表4（表中次均負擔增加額＝合計負擔增加額/總就診人次）。

表3 5組城市公立醫院補償水平Tab3 Compensation levels in 5 groups of urban public hospitals

由表4可知，取消藥品加成和調整醫療服務價格后，患者負擔整體有所降低。城鎮職工醫保患者負擔降低，次均負擔費用降低了197.73元/次；而城鄉居民醫保患者整體負擔有所增加，次均負擔費用增加了17.39元/次。這說明取消藥品加成并且按照該市的醫療服務價格調整政策，除了部分城鄉居民醫保患者負擔有所增加外，患者負擔整體不會有大幅增加。

表4 患者和醫保基金負擔情況Tab4 Burden of patients and health insurance fund

由表4可知，取消藥品加成后，醫保基金負擔整體降低。城鎮職工醫保基金負擔降低較多，達到15 118.55萬元，城鄉居民醫保基金負擔降低了455.04萬元。可見，取消藥品加成和調整醫療服務價格后醫保基金支出壓力有所降低。

綜上，總額測算水平顯示，取消藥品加成后城鎮職工醫保患者負擔降低，城鄉居民醫保患者負擔略有增加，但整體負擔有所降低；醫保基金負擔并未增加；而醫院取消藥品的損失中由調整醫療服務價格進行彌補的部分尚存缺口。

2.1.2 單病種藥占比測算水平（1）白內障治療。以該市某醫院的白內障超聲乳化和人工晶體植入術（以下簡稱該手術）治療白內障為例進行分析。取消藥品加成之前，該手術治療白內障的藥占比為2.94%；取消藥品加成后，城鎮職工醫保和城鄉居民醫保兩種醫保方式下，該病的醫院收入分別增加了7.00%、8.99%，醫保基金負擔分別增加了12.07%、13.67%，患者負擔分別增加了0.58%、3.43%。白內障治療負擔情況見表5。（2）慢性腎功能衰竭治療。選取該市另一家醫院中慢性腎功能衰竭病種進行數據分析。取消藥品加成之前，該項疾病的藥占比較高，達到38.77%；取消藥品加成后，城鎮職工醫保和城鄉居民醫保兩種醫保方式下，該病的醫院收入分別降低了3.23%、3.93%，醫保基金負擔分別降低了3.19%、3.96%，患者負擔分別降低了4.27%、3.63%。慢性腎功能衰竭治療負擔情況見表6。

表5 白內障治療負擔情況Tab5 Burden for treating cataract

表6 慢性腎功能衰竭治療負擔情況Tab6 Burden for treating chronic renal failure

以上的兩種單病種測算結果顯示，慢性腎功能衰竭治療經過調整之后患者負擔和醫保基金負擔均降低；白內障治療的城鎮職工醫保患者負擔增加較少，城鄉居民醫保患者負擔增加較多，而城鄉居民和城鎮職工醫保基金負擔均有較大增加；對于醫院來說，慢性腎功能衰竭治療會降低醫院的收入，而白內障治療能夠增加醫院收入。故實施藥品零差率后，藥占比較高的病種可能會降低患者和醫保基金的負擔以及降低醫院的收入，而藥占比較低的病種中，患者和醫保基金的負擔可能會增加，醫院的收入也可能會增加，但其具體效果有待繼續研究。

2.2 該市藥品零差率及其補償水平的結果分析

綜合以上數據分析發現，在現有補償政策下，藥品零差率政策及其補償機制對患者、醫保基金和醫院均會產生不同程度的影響。

對于患者而言，總額測算數據表明，患者負擔整體不會增加。但是結合單病種數據分析發現，對于部分藥占比低的疾病和保障水平低于城鎮職工醫保的城鄉居民醫保患者而言，其負擔有所加重，這將成為此項改革未來需要解決的問題。

對于醫保基金而言，整體來看，醫保基金負擔不會大幅增加，調整政策能夠從整體上維持醫保基金的平衡；從單病種角度分析，對于部分藥占比較低的病種醫保基金負擔會有所加重，藥占比高的病種醫保基金負擔則有所降低。

對醫院而言，不同的醫院其補償水平存在較大的差異，可能的原因是不同醫院的診療項目不同。故對某些原本藥品收入占比較高的醫院而言，藥品零差率政策實施后其醫療收入將會有所降低。另外根據“721”原則，藥品加成的10%將由醫院通過加強精細化管理、提高運營效率而自行承擔，另外的20%由政府進行補償，若政府的補償不能及時到位，醫院，尤其是藥占比較高的醫院將會面臨較大的生存壓力。

3 討論及結論

政府實行藥品零差率改革的目的主要是為了切斷醫院與藥品、醫師與藥品之間的利益鏈接，從而破除“以藥養醫”模式，降低藥品價格，減輕患者負擔。從筆者選取的該市實例看，其補償水平基本實現了補償目標，但仍存在一些需要進一步完善的問題，可作為其他地區在推行藥品零差率時的借鑒。

首先，針對患者負擔情況，結合醫保基金負擔分析表明，政府可考慮對不同疾病的報銷水平進行差別化管理，尤其適當提高藥占比較低疾病的城鄉居民醫保報銷水平，適當降低藥占比較高的疾病報銷水平，以維持患者負擔的均衡和醫保基金的穩定。

其次，針對不同城市公立醫院，由于醫院的業務類型存在差別，因此政府統一的醫療服務定價和財政補償政策難以維持所有醫院的均衡發展。故未來此項改革的重點是需要根據不同醫院的業務發展水平調整其醫療服務定價，使其真正體現市場競爭及勞動價值。另外政府的財政補償也應實行動態化差別化管理，適當考慮對醫療服務價格調整補償水平較低的醫院增加補償，以維持其正常運營。

最后，由于城市公立醫院的理性經濟人身份和壟斷地位，在改革的博弈中，公立醫院的價格信號會發生改變，且很可能采取應對措施突破政府的規制，使其內部資源配置偏離理想中的“帕累托最優路徑”[12]，使經濟杠桿偏向醫院一方。如醫院很可能會繼續實行“多賣藥”措施以輕易地獲取政府的補助[16]，也可能會增加醫療服務數量以獲取更多醫療服務收入等，導致患者和醫保基金負擔增加[17]。針對以上問題，需要從根本上解決公立醫院的激勵機制問題。而解決這項問題的關鍵，一方面是政府補償機制的設置要保障公立醫院的正常運營和發展，包括政府財政補償的及時性、基于物價和工資水平以及醫療技術進步情況的醫療服務價格調整方案的設置；另一方面醫保應當發揮更大的控費作用，即在醫保收入成為醫院的主要收入來源渠道的同時，深入改革醫保支付方式，打破醫院的壟斷地位，使其為患者提供高性價比的服務。

雖然短期內取消藥品加成并不能大幅度降低患者負擔、破除“以藥養醫”機制，徹底改變“看病貴、看病難”的現狀。但是從長遠看，取消藥品加成政策能夠轉變我國醫療服務市場長期存在的價格信號傳導機制扭曲的問題，將醫院的焦點由“賣藥賺錢”轉向提高醫療服務水平、加強管理等方面。從該視角看，藥品零差率政策是目前較理想的改革措施。但是單一的藥品零差率政策并不能達成上述目的，還需要建立合理的激勵機制促進公立醫院以更合理的價格提供更多優質高效的醫療服務。因此，在取消藥品加成的同時，進一步探討保障政府財政投入、動態調整醫療服務價格、改革醫保支付方式以及發揮醫保第三方控費作用、破除公立醫院壟斷地位等改革措施，引導公立醫院破除其不合理的逐利機制，應該是未來改革的方向。

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[2] 國務院.國務院辦公廳關于城市公立醫院綜合改革試點的指導意見[EB/OL].[2017-03-08].http：//www.gov.cn/zhengce/content/2015-05/17/content_9776.htm.

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Empirical Study on the Zero-profit Drug Policy and Compensation Mechanism in Urban Public Hospitals

GAO Jia1，CHEN Dandi1，CUI Huanhuan1，JIANG Li1，ZHOU Yaxu2（1.West China School of Public Health，Sichuan University，Chengdu 610041，China；2.School of Medicine and Health Management，Tongji Medical College，Huazhong University of Science and Technology，Wuhan 430030，China）

OBJECTIVE：To provide reference for developing zero-profit drug policy and compensation mechanism better in urban public hospitals.METHODS：Taking a public hospital in a city as an example，effects of zero-profit drug policy on hospitals，patients，health insurance fund and single diseases with different drug proportions[cataract（2.94%）vs.chronic renal failure（38.77%）]were investigated by analyzing the canceled drug addition costs and adjusted medical service price data after developing zero-profit drug policy.

RESULTS：After developing zero-profit drug policy，the overall compensation rate in the public hospital was 95.20%.The overall burden of urban patients was reduced，average burden cost was decreased 197.73 yuan every time；while the overall burden of urban and rural residents had increased，average burden cost was increased 17.39 yuan every time；and the overall burden of all patients had decreased.Health insurance fund had decreased，in which，the urban workers were decreased151 185 500 yuan，and urban and rural residents were increased 4 550 400 yuan.In medical insurance for urban workers and health insurance for urban and rural residents，hospital increased by 7.00%and 8.99%in income in the treatment of cataract，the medical insurance fund increased by 12.07%and 13.67%，and patients’burden increased by 0.58%and 3.43%，respectively.For chronic renal failure，hospital income increased by 3.23%and 3.93%，medical insurance fund decreased by 3.19%and 3.96%，and patients’burden decreased by 4.27%and 3.63%，respectively.CONCLUSIONS：Zero-profit drug policy is the ideal measure for getting rid of“drug-maintaining-medicine”.When developing the policy，it should be combined with actual situation and different diseases to explore adjustment of medical service prices，reasonable financial compensation models and medical insurance payment mechanism.

Urban public hospitals；Zero-profit drug policy；Compensation mechanism；Patient；Health insurance fund

R95

A

1001-0408（2017）31-4341-05

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.31.06

成都市發展與改革委員會資助課題（No.H161113）

＊碩士研究生。研究方向：藥物與衛生經濟學評價。電話：028-85503548。E-mail：1299747898@qq.com

#通信作者：副教授，博士。研究方向：衛生政策、藥物與衛生經濟學評價。電話：028-85503548。E-mail：cdcdd@sohu.com

10.3969/j.issn.1005-6432.2014.29.037.

2017-03-20

2017-09-10）

（編輯：劉明偉）