南京市二級及以上醫院醫師與藥師對國家基本藥物制度的認知與態度調查

孫曉孌+++++張瑜+++++張愷超+++++查玥琦++++++李歆

[摘要] 目的 比較南京市二級及以上醫院藥師與醫師對國家基本藥物制度的認知與態度，為二級及以上醫院優先使用基本藥物提供政策建議。 方法 自行設計封閉式問卷，采用典型抽樣法對南京市二級及以上的15家城市醫院的醫師與藥師進行調查。 結果 在基本藥物目錄中的抗生素類藥物與中成藥的選擇中藥師正確率比醫師分別高1.5個百分點和21.1個百分點。醫師基本藥物制度熟悉度得分均數為（15.73±3.62）分，藥師為（16.15±4.31）分，差異有統計學意義（t=1.110，P=0.268）。醫師對國家基本藥物制度的認可度得分均數為（17.31±3.35）分，藥師為（18.29±3.94）分，差異有統計學意義（t=2.848，P=0.005）。醫師與藥師通過業務培訓了解基本藥物制度的比例分別為28.3%與54.1%，差異有統計學意義（χ2=31.497，P=0.000）。 結論 藥師與醫師對基本藥物制度的熟悉度、認可度均處于中等水平，在認可度上藥師較醫師高；兩者對于基本藥物的可及性的認識存在差異；絕大多數的醫師未曾參加過基本藥物相關知識的培訓或學習，超過一半的藥師是通過業務培訓了解基本藥物制度。

[關鍵詞] 二級及以上醫院；藥師；醫師；國家基本藥物制度；認知與態度

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2017）10（c）-0050-05

Investigation and analysis of physicians and pharmacists′ awareness and attitudes towards the implementation of the national essential medicine system in the secondary and tertiary hospitals in Nanjing City

SUN Xiaoluan1 ZHANG Yu2，3 ZHANG Kaichao1 ZHA Yueqi2 LI Xin1，2

1.School of Health Policy & Management， Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 211166， China； 2.School of Pharmacy， Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 211166， China； 3.Nanjing Brain Hospital Affiliated to Nanjing Medical University， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Objective To evaluate the awareness and attitudes of physicians and pharmacists on the national essential drug system from secondary and tertiary hospitals in Nanjing， in order to provide policy suggestions for priority use of basic medications in the secondary and tertiary hospitals. Methods A self-designed questionnaire was used to investigate doctors and pharmacists from 15 hospitals in Nanjing City by representative sampling. Results About the selection of antibiotics and traditional Chinese medicines in essential drugs， pharmacists′ correct rates were respectively higher by 1.5 percent and 21.1 percent than physicians. The physicians′ and pharmacists′ average scores of familiarity for basic drug system were （15.73±3.62） points and （16.15±4.31） points （t=1.110， P=0.268）. The physicians′ and pharmacists′ average scores of recognition were （17.31±3.35） points and （18.29±3.94） points （t=2.848， P=0.005）. The proportions of physicians and pharmacists through professional training to understand the basic drug system were respectively 28.3% and 54.1% （χ2=31.497， P=0.000）. Conclusion The pharmacists′ and physicians′ familiarity and recognition of the basic drug system are in the middle level， and pharmacists are higher than physician in recognition. There are differences in the understanding of the accessibility of essential drugs between physicians and pharmacists. The majority of physicians have not participated in related knowledge training or learning， and more than half of the pharmacist understand the basic drug system through professional training.endprint

[Key words] Secondary and tertiary hospitals； Pharmacists； Physicians； National essential medicine system； Awareness and attitudes

國家基本藥物制度被認為是控制藥品費用、提高衛生服務質量的基石[1]。自2009年正式實施以來，國家基本藥物制度已取得顯著成效。2011年9月1日，國務院醫改辦公室宣布我國基本藥物制度初步建立[2-3]，截至2011年7月底，所有政府辦基層醫療衛生機構均配備使用基本藥物，并實行“零差率”銷售[4]。2011年國務院辦公廳印發的《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》提出鼓勵公立醫院優先使用基本藥物，同時也鼓勵各地積極探索在二級及以上醫療機構推廣使用國家基本藥物，從而促進醫療機構分級診療、雙向轉診的有效銜接，保障群眾基本用藥權益。醫院藥師的工作涉及到基本藥物的遴選、采購、配備、使用、報銷和經濟補償等環節[5]，而醫師則是落實基本藥物制度、使用基本藥物目錄的“終端操作者”[6]，兩者作為醫院具體落實該制度的主體，對其進行認知與態度評價，有利于更好地推進二級及以上醫院優先使用基本藥物制度的實施。

目前已有的研究多側重于調查基層醫療機構醫務人員對基本藥物制度的認知與態度[5-9]，僅有極少數研究關注二級及以上醫院醫務人員，尤其是對醫師和藥師群體進行比較研究[10-11]。然而，我國現有的醫療衛生體制和基本藥物制度的推進現狀決定了基層醫療機構的醫務人員與二級及以上醫院的醫務人員持有不同的認知與態度，尚缺乏對二級及以上城市醫院醫師和藥師相關知識、認知和態度的實證研究。因此，本文采用實證研究方法對典型城市二級及以上醫院的醫師和藥師國家基本藥物制度的認知與態度進行調查、比較和分析，為政府部門完善相關政策以推進二級及以上醫院優先使用國家基本藥物提出有根據的建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年6～11月，由受過培訓的調查員前往醫院開展現場調查，采用典型抽樣法抽取南京市10家城市三級醫院、5家城市二級醫院的醫師與藥師進行現場問卷調查，其中，綜合性醫院12家，專科醫院3家，公立醫院14家，民營醫院1家。采用便利抽樣法調查醫師和藥師。本次調查共發出醫師問卷300份，藥師問卷250份，醫師回收270份，藥師224份，其中有效問卷分別為254份與209份，有效回收率分別為84.7%和83.6%。

1.2 問卷設計

本次調查采用自行設計的封閉式問卷，匿名填寫。問卷內容分兩部分：第一部分為調查對象基本信息，包括性別、年齡、職稱、學歷、工作年限；第二部分為對國家基本藥物制度的熟悉度、基本藥物知識的了解情況、培訓方面、對國家基本藥物制度的認可度、基本藥物的可及性以及基本藥物的臨床滿意度6部分，其中在熟悉度、認可度、可及性、滿意度這4部分采用Likert量表賦分評價，“完全贊同/非常熟悉”為5分，“贊同/熟悉”為4分，“一般”為3分，“不贊同/不太熟悉”為2分，“完全不贊同/不熟悉”為1分。

1.3 統計學方法

采用Excel 2007軟件進行數據錄入，采用SPSS 20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（x±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況

在受訪的254名醫師與209名藥師中，年齡均集中在26～35歲，分別有143人（56.3%）、126人（60.3%）。醫師中男149人，占58.7%；藥師中男75人，占35.9%。醫師中本科學歷者居多，有107人，占42.1%，其次是碩士，有95人，占37.4%；藥師中本科學歷有153人，占73.2%。醫師與藥師工作年限最多的均為不超過5年，分別有112人（44.1%）、91人（43.5%）。醫師中中級職稱100人，占39.4%；藥師中初級職143人，占68.4%。三級醫院中醫師有135人，占53.1%，三級醫院中藥師有139人，占66.5%。

2.2 對國家基本藥物制度的認知

2.2.1 對國家基本藥物目錄中藥品的熟悉程度 課題組設計了3個題項，分別考察受訪醫師和藥師對國家基本藥物目錄中常用的抗生素類藥品、腸外營養藥品和中成藥的熟悉程度。對于國家基本藥物目錄中的抗生素類藥物的選擇，醫師的正確率低于藥師，差異有統計學意義（χ2=14.291，P=0.001）；對于不在基本藥物目錄中的腸外營養常用藥品的選擇，醫師的正確率高于藥師，差異有統計學意義（χ2=8.246，P=0.016）；對于基本藥物目錄中中成藥的選擇，藥師的正確率高于醫師，差異有統計學意義（χ2=21.541，P=0.000）。

2.2.2 對基本藥物制度的熟悉度 對2012版《國家基本藥物目錄》中化學藥品、生物制品和中成藥的品種類別的熟悉度，醫師與藥師差異有統計學意義（t=2.026，P=0.043）；對現行基本藥物制度的醫保報銷政策的熟悉度，醫師與藥師差異有統計學意義（t=1.977，P=0.049）；醫師與藥師對現行基本藥物制度的配送政策的熟悉度，差異有統計學意義（t=5.610，P=0.000）；醫師與藥師對本院所配備的基本藥物的種類與劑型的熟悉度，差異有統計學意義（t=2.574，P=0.010）；對實施基本藥物制度的目的的熟悉度，醫師與藥師差異無統計學意義（t=0.008，P=0.994）；總得分均數醫師與藥師間差異無統計學意義（t=1.110，P=0.268），均處于中等水平。見表1。

2.3 對基本藥物制度的態度

2.3.1 對國家基本藥物制度的認可度 醫師對“基本藥物制度為治療普通疾病提供了便宜的藥品，促進了藥物的合理使用”認可度最高，藥師對“基本藥物制度應在二級及以上醫院強制執行”認可度最高，對于“基本藥物制度能控制藥費過快增長，減輕病人的治療費用”的認可度，醫師與藥師得分均數最低，且差異有統計學意義（t=10.470，P=0.000）；藥師對“基本藥物制度應在二級以上醫院強制執行”的認可度高于醫師，且差異有統計學意義（t=5.430，P=0.000），對基本藥物制度的總認可度，藥師亦高于醫師（t=2.848，P=0.005）。見表2。endprint

2.3.2 基本藥物的可及性 醫師對“本院的基本藥物常常缺貨，難以滿足臨床需要”的贊成度高于藥師（t=2.574，P=0.000），醫師得分為（3.39±0.92）分，藥師為（2.81±1.10）分。

2.3.3 基本藥物的臨床滿意度 醫師對“2012版的目錄中基本藥物的療效、安全性、穩定性與‘非基本藥物相當”以及“基本藥物目錄中的藥品不能滿足專科疾病的治療需求”等認可度均高于藥師（t=7.109，P=0.000；t=2.453，P=0.015）；醫師對“目前新藥市場繁榮，很多藥品藥效好，副作用小，比基本藥物更適合患者使用”的認可度低于藥師（t=5.910，P=0.000）。見表3。

2.4 培訓情況

藥師中通過業務培訓了解基本藥物制度的比例遠大于醫師，且差異有統計學意義（χ2=31.497，P=0.000）；藥師曾參加過基本藥物相關知識的培訓或學習的比例高于醫師，且差異有統計學意義（χ2=18.304，P=0.000）；絕大多數的醫師和的藥師希望有培訓的機會，以增加對基本藥物相關知識的了解。

2.5 醫師相關行為

醫師表示在日常的醫療活動中會經常或更頻繁處方基本藥物的有229人（90.2%）；會經常或更頻繁主動優先選取基本藥物的有228人（89.8%）。

2.6藥師相關行為

有46名（22.0%）藥師每月從不或僅偶爾調劑基本藥物處方；偶爾向醫生推薦使用基本藥物的藥師最多，達90人（43.1%），其次為從不推薦，有43人（20.6%）；偶爾向患者宣傳基本藥物知識的藥師有88人（42.1%），其次為從不宣傳，有43人，占20.6%。采購時從不或僅偶爾優先選擇基本藥物的15人，占負責采購業務藥師的20.0%；從不或僅偶參加基本藥物處方點評的臨床藥師有35人，占臨床藥師的39.7%。

3 討論

3.1 藥師與醫師對基本藥物制度的認知

對國家基本藥物制度熟悉度部分，醫師與藥師均處于中等水平，藥師對2012版《國家基本藥物目錄》的品種類別、基本藥物制度配送政策、本院所配備的基本藥物的種類與劑型的熟悉度高于醫師，這可能與藥師的職責有關，因為他們的工作中涉及到基本藥物的遴選、采購、配備，而且他們有更多的機會、時間參加相關的培訓學習等。沈倩等[10]研究中發現，藥師整體認知處于中等水平，但對基本藥物的目錄品種、集中采購與配送、零差率銷售及報銷比例均有較為良好的認識。也有研究發現藥師對國家基本藥物制度的了解程度僅限于一知半解，相關認知度也較低[12-13]。但總的來說兩者，尤其是醫師在基本藥物制度的認知層面還有很大的提升空間。

3.2 藥師與醫師對基本藥物制度的態度

研究發現，醫師與藥師對基本藥物制度的總的認可度處于中等水平，但是藥師要比醫師更高一些，這可能是因為基本藥物制度的實施一定程度上會改變醫師的處方習慣或是影響其收入，所以可能部分醫師會持中立或是消極態度。在張菲菲等[14]與王穎等[15]的研究中也發現部分醫護人員反映收入下降了，但是工作量反而增加了。本研究還發現，醫師不太贊成在二級及以上醫院強制執行基本藥物制度，同時他們認為基本藥物制度的實施會減少自己的收入，這也一定程度上驗證了之前的假設。醫師對基本藥物在本院的可及性的認可度比藥師要低，這可能是因為在實際工作中醫師是處方行為的直接實踐者，他們對藥品方面可能有更直觀的感受。醫師對基本藥物的臨床滿意度較藥師要低，持消極態度，這可能還是與醫師的實踐經驗、經濟利益、處方習慣有關。

3.3 醫師與藥師的培訓情況

超過一半的藥師是通過業務培訓了解基本藥物制度的，而絕大多數的醫師未曾參加過基本藥物相關知識的培訓或學習，可能的原因為：政府雖鼓勵二、三級公立醫院使用基本藥物，但并沒有提出明確、統一的要求[11]，因此有的醫院并沒有就基本藥物制度的實施開展相關工作；從醫生角度出發，醫生的臨床工作強度大、時間緊，沒有太多的時間親自參加培訓或學習等。

3.4 醫師與藥師基本藥物相關行為

本次研究發現，藥師對調劑基本藥物持積極態度，但是藥師向醫師和患者宣傳使用基本藥物的相關行為不甚樂觀，雖然藥師掌握了一定的基本藥物知識，但宣傳力度不夠[12]。陳高潔等[16]的研究中也發現藥師向患者宣傳基本藥物的相關知識與信息力度不大。在我國，藥師沒有處方權，只有處方審核權，只能向醫師直接提出處方基本藥物的建議，采納與否取決于醫師的意愿，導致了部分藥師不愿意干預醫師的處方行為，也就不會主動向醫師推薦基本藥物。

調查發現絕大部分醫師還是具有優先處方基本藥物的意愿，如果將醫師的意愿轉化為真實的處方行為，這樣不僅能改善基本藥物制度的可及性，而且會不同程度減輕患者的經濟壓力。

4 建議

4.1 不斷完善國家基本藥物目錄

研究發現，大部分受訪醫師和藥師均認為二級及以上醫院面臨大量從基層醫院而來的轉診患者，基本藥物目錄中的藥品不能滿足專科疾病的治療需求。醫師不愿處方基本藥物的原因之一是我國的基本藥物品種少、療效較非基本藥物差、臨床滿意度較低。基本藥物應該是遵循成本-效果最佳原則，兼顧成本與質量，遴選出的滿足人民群眾基本醫療需求的最好的藥物。凡是進入基本藥物目錄的藥物必須達到遴選標準，同時根據需要不斷完善基本藥物種類，與臨床實際需要相適應，提高臨床滿意度。

4.2 優化補償機制，提高醫務人員收入

藥品加成取消，實施“零差率”銷售后，醫院主要通過財政補助和醫保補償兩個渠道彌補醫院藥品收入的減少[5，17]。本研究也發現很大一部分醫師認為實施基本藥物制度后會減少其收入，因此為消除醫務人員的各方顧慮，必須積極探索補償機制，加大政府財政補貼；提高醫生的收入，使其收入體現其勞動價值，增加工作的積極性，全心全意地為患者服務。endprint

4.3 加強二級及以上醫院國家基本藥物知識和制度的相關培訓

研究發現，醫師與藥師對基本藥物制度的熟悉度仍處于中等水平，但是藥師的基本藥物知識略優于醫師，同時藥師對基本藥物制度的態度與行為也較醫師積極，因此，仍要加強關于基本藥物制度知識的培訓，尤其是對醫師。一定程度上，基本藥物制度在公立醫院的順利實施需要建立在醫生積極參與與良好認知的基礎上[18]。筆者建議，可以借鑒國外發展中國家的一些做法，如所有醫療衛生工作人員都有《基本藥物目錄》，培訓課程內容中強調基本藥物的概念以及基本藥物目錄[19]；又如印度將基本藥物的概念引入醫學和護理教學，成為一門必修課程。二級及以上醫院可組織醫師、藥師定期參加基本藥物制度內容的培訓，采用多種方式，如藥事專家講授、網絡課程自學或者舉行大規模專題討論，以加深理解。對于來參加現場培訓可能比較困難的醫師，可以加大有關基本藥物的信息發布與網絡培訓工作[20]。同時，定期進行考核，實施獎懲制度，使醫藥工作者重視制度，實現合理用藥。

4.4 采取適宜的激勵措施強化藥師責任

通過研究發現，藥師對基本藥物制度的了解、熟悉、認可一定程度上較醫師好，但是大部分藥師表示不愿意也沒有主動向醫師推薦基本藥物，能經常對患者進行宣傳的也是少之又少。而藥師作為基本藥物制度推行的主體之一，應該主動承擔起向醫師和患者宣傳的責任。因此，應通過建立激勵機制或是將其納入績效考核，提高藥師的積極性。如規定藥師在病區面向醫師或患者開展合理使用基本藥物知識的講座可作為評價工作績效的一部分，由此一方面鼓勵和督促醫師優先使用基本藥物，另一方面使患者正確認識基本藥物，可以減少不必要的資源浪費和經濟支出。

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（收稿日期：2017-07-20 本文編輯：程 銘）endprint