流程再造縮短急性心肌梗死介入治療患者“門-球”時(shí)間的效果觀察

朱 慧 孫春花

流程再造縮短急性心肌梗死介入治療患者“門-球”時(shí)間的效果觀察

朱 慧 孫春花

目的：探討流程再造縮短急性心肌梗死介入治療患者入急診至球囊擴(kuò)張(門-球)時(shí)間的效果。方法：選擇我院2015年1月～2017年1月收治的急性心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)患者120例，隨機(jī)等分為觀察組與對(duì)照組，對(duì)照組以傳統(tǒng)方法收治患者，術(shù)前完善各項(xiàng)檢查后行PCI治療；觀察組通過流程再造，即通過急診、導(dǎo)管室、冠心病監(jiān)護(hù)室(CCU)銜接完成患者救治。比較兩組患者門-球時(shí)間(D-T-B)時(shí)間、住院時(shí)間及急救效果、護(hù)理滿意度。結(jié)果：觀察組D-T-B時(shí)間、住院時(shí)間、急診至CCU時(shí)間、CCU至導(dǎo)管室時(shí)間、入導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時(shí)間均短于對(duì)照組(P<0.05)，搶救成功率高于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，院內(nèi)再PCI率、再發(fā)心肌梗死率低于對(duì)照組(P<0.05)，患者對(duì)護(hù)理滿意度高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論：流程再造可縮短急性心肌梗死患者D-T-B時(shí)間及住院時(shí)間，有利于提高搶救成功率，降低院內(nèi)再PCI率及再發(fā)急性心肌梗死率，也能減少醫(yī)患糾紛，提高護(hù)理滿意度，值得臨床推廣應(yīng)用。

急性心肌梗死；流程再造；急診；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；球囊擴(kuò)張術(shù)

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.013

急性心肌梗死為冠狀動(dòng)脈急性閉塞致血流中斷而引起心肌局部缺血性壞死的急重癥，臨床主要表現(xiàn)為持續(xù)性胸骨后疼痛、心力衰竭或心律失常等，其具有起病急、病情嚴(yán)重、變化快、死亡率高等特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。目前，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)是治療急性心肌梗死的最佳方案，可最大程度挽救瀕臨壞死的心肌細(xì)胞。在心肌梗死臨床搶救過程中，時(shí)間就是生命，最大程度縮短搶救時(shí)間，是挽救患者生命的關(guān)鍵。急診至球囊擴(kuò)張(D-T-B)時(shí)間在90 min可使心肌細(xì)胞最大程度從PCI中獲益，有效改善心臟功能，縮小梗死范圍[2]。本研究為縮短D-T-B時(shí)間，對(duì)急性心肌梗死患者實(shí)施流程再造，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年1月～2017年1月收治的急性心肌梗死行PCI患者120例，納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)者；18～80歲；簽署知情同意書；具有PCI術(shù)指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：血管畸形者；嚴(yán)重免疫性疾病或血液系統(tǒng)疾病者；惡性腫瘤患者；與本研究不配合者。隨機(jī)等分為觀察組與對(duì)照組。觀察組中男34例，女26例；年齡38～75歲，平均(55.2±6.8)歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.5～5 h，平均(3.1±0.5)h。對(duì)照組中男38例，女22例；年齡35～74歲，平均(54.8±6.3)歲；發(fā)病至入院時(shí)間0.4～4 h，平均(2.9±0.6)h。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 患者入急診后，由急診護(hù)士根據(jù)遵醫(yī)囑給予持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測(cè)，快速建立靜脈通路。病情評(píng)估完成后收入CCU，進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)前談話，確認(rèn)需手術(shù)后，護(hù)士遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)護(hù)理操作，完善各項(xiàng)檢查后將患者送入導(dǎo)管室。

1.2.2 觀察組 (1)定期由CCU對(duì)急診科護(hù)士進(jìn)行急性心肌梗死及急診PCI知識(shí)普及，并傳授相關(guān)理論知識(shí)，對(duì)PCI救治流程作規(guī)范化培訓(xùn)。(2)急診收治主訴心前區(qū)疼痛、胸悶等癥狀的冠心病患者，護(hù)理人員需立即協(xié)助醫(yī)師在接觸患者10 min內(nèi)獲取心電圖，并立即傳入心內(nèi)科主治醫(yī)師手機(jī)。(3)心內(nèi)科醫(yī)師會(huì)診確定患者有PCI指征，且無手術(shù)禁忌證后，立即給予硫酸氫氯吡格雷片600 mg，阿司匹林0.3 g一起嚼服，同時(shí)與患者及家屬交流，告知及早實(shí)施PCI治療的必要性及作用。在轉(zhuǎn)運(yùn)患者同時(shí)聯(lián)系CCU，CCU即刻做好接診準(zhǔn)備。(4)患者入住CCU后立即啟動(dòng)急性心肌梗死PCI救治預(yù)案，由3名護(hù)士協(xié)助診療，護(hù)士A電話通知介入室醫(yī)師護(hù)士，并開啟大型血管造影機(jī)，避免醫(yī)師與家屬溝通時(shí)耽誤球囊擴(kuò)張支架植入時(shí)間。由護(hù)士初步向患者及家屬介紹相關(guān)知識(shí)，并告知及時(shí)開通梗死動(dòng)脈，盡快挽救瀕死心肌細(xì)胞對(duì)挽救患者生命的意義。護(hù)士B給予患者心電監(jiān)護(hù)、吸氧，同時(shí)取得第2份心電圖，去除患者首飾，更換病號(hào)服，完成Allen實(shí)驗(yàn)后進(jìn)行標(biāo)記。護(hù)士C建立左側(cè)肢靜脈留置針，安放空置三通，并給予生理鹽水靜脈輸注，抽取患者血液送入急診檢驗(yàn)；同時(shí)安慰、鼓勵(lì)患者，向患者普及醫(yī)療知識(shí)，使患者配合護(hù)理操作。(5)術(shù)前簽字完成后，將患者送入導(dǎo)管室，協(xié)助導(dǎo)管室護(hù)士進(jìn)行各項(xiàng)生命體征監(jiān)護(hù)。PCI具體步驟：術(shù)前使用抗凝、抗栓藥，必要時(shí)可給予主動(dòng)脈球囊反搏行循環(huán)支持。快速穿刺成功，迅速完成冠狀動(dòng)脈造影，確診罪犯血管，行急診PCI術(shù)，首先選擇合適的指引導(dǎo)管、指引導(dǎo)絲，建立軌道。然后沿指引導(dǎo)絲送入球囊，對(duì)病變部位進(jìn)行充分?jǐn)U張，如血栓較多，可先用血栓抽吸導(dǎo)管抽出血栓，必要時(shí)冠脈內(nèi)給予欣維寧，維持血管通路正常，促進(jìn)藥物進(jìn)入體內(nèi)，最后視病情決定是否適合當(dāng)時(shí)置入支架。(6)急診至CCU時(shí)間為30～70 min、CCU至導(dǎo)管室術(shù)前時(shí)間15～25 min、入導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時(shí)間30～55 min。動(dòng)態(tài)評(píng)估各就診區(qū)域是否可在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成操作，并針對(duì)問題分別培訓(xùn)，不斷進(jìn)行流程改造。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較兩組患者急診至CCU時(shí)間、CCU至導(dǎo)管室時(shí)間、入導(dǎo)管室至球囊擴(kuò)張時(shí)間，并計(jì)算D-T-B時(shí)間；比較兩組患者住院時(shí)間。(2)比較兩組患者搶救成功率，并觀察院內(nèi)再PCI率與院內(nèi)再發(fā)急性心肌梗死率。(3)出院時(shí)，向每位患者發(fā)放自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷，分為滿意、一般、不滿意3個(gè)等級(jí)。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者急救時(shí)間與住院時(shí)間比較(表1)

表1 兩組患者急救時(shí)間及住院時(shí)間比較

注：1)為t值，2)為u值

2.2 兩組患者急救效果比較(表2)

表2 兩組患者急救效果比較 例(%)

2.3 兩組患者護(hù)理滿意度比較(表3)

表3 兩組患者護(hù)理滿意度比較(例)

3 討 論

急性心肌梗死患者病情危急、進(jìn)展快，高效快捷的急救流程是提高急救成功率的關(guān)鍵[3]。常規(guī)醫(yī)院急救流程中，導(dǎo)致門-球時(shí)間延遲主要有以下原因：(1)醫(yī)院布局未完善，影響轉(zhuǎn)運(yùn)。(2)患者就診時(shí)間延誤或與家屬術(shù)前談話、簽字時(shí)延誤時(shí)間[4]。(3)未第一時(shí)間準(zhǔn)確診斷，或者術(shù)前準(zhǔn)備不充分，導(dǎo)致術(shù)中穿刺、影像學(xué)等因素延誤時(shí)間。針對(duì)上述原因，本研究通過流程再造，為急性心肌梗死患者建立暢通急救通道，并加強(qiáng)醫(yī)師與護(hù)士的知識(shí)培訓(xùn)，普及早期評(píng)估及識(shí)別急性心肌梗死患者的相關(guān)知識(shí)，最大程度縮短轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。

有研究表明[5]，急性心肌梗死患者D-T-B時(shí)間與節(jié)假日就診、門診就診、入院時(shí)無癥狀等因素相關(guān)，D-T-B時(shí)間越長，患者死亡率越高。因此，針對(duì)急性心肌梗死患者建立綠色通道，最大程度縮短D-T-B時(shí)間，對(duì)降低患者死亡率、改善患者預(yù)后具有顯著價(jià)值。本研究通過流程再造，觀察組患者平均D-T-B時(shí)間超過90 min，但是較對(duì)照組短，表明通過流程再造能節(jié)約轉(zhuǎn)運(yùn)過程中大量時(shí)間。患者入急診后，立即進(jìn)行病情評(píng)估，快速將心電圖傳入主治醫(yī)師手機(jī)，為臨床會(huì)診節(jié)約時(shí)間[6]。患者進(jìn)入CCU后，進(jìn)行有序的術(shù)前準(zhǔn)備，為介入醫(yī)師穿刺節(jié)約時(shí)間，也能減少影像學(xué)因素的延誤，最大程度縮短球囊預(yù)擴(kuò)張時(shí)間[7]。從本研究中發(fā)現(xiàn)，對(duì)照組導(dǎo)致D-T-B時(shí)間延長的主要原因?yàn)楣跔顒?dòng)脈造影檢查結(jié)束后與家屬談話導(dǎo)致時(shí)間延遲。通過流程再造后，最大程度縮短院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及就診時(shí)間，在與患者家屬交流時(shí)，護(hù)士有序進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備，可避免因家屬考慮安置支架時(shí)延遲[8]。本研究顯示，觀察組搶救成功率略高于對(duì)照組，其院內(nèi)再發(fā)急性心肌梗死率與再PCI率明顯低于對(duì)照組，可能與及時(shí)恢復(fù)冠狀動(dòng)脈再灌注，縮小梗死面積，挽救心肌細(xì)胞等因素相關(guān)[9]。同時(shí)，觀察組患者住院時(shí)間較對(duì)照組短，護(hù)理滿意率也高于對(duì)照組，進(jìn)一步表明實(shí)現(xiàn)有序、快捷的急性心肌梗死急救流程，對(duì)改善患者預(yù)后，促進(jìn)醫(yī)護(hù)合作，提高整體醫(yī)療水平具有積極作用。

綜合上述，流程再造可縮短急性心肌梗死患者D-T-B時(shí)間，降低院內(nèi)再發(fā)急性心肌梗死率與再PCI率，也能最大程度緩解醫(yī)患關(guān)系，減少醫(yī)患糾紛發(fā)生。

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Effectofprocessreengineeringonshorteningthe“door-ball”timeinpatientswithacutemyocardialinfarctionundergoingpercutaneouscoronaryintervention

ZHUHui,SUNChun-hua

(Union Hospital Affiliated to Tongji Medical College of Huazhong University of Science and Technology,Wuhan 430022)

Objective: To explore the effect of process reengineering on shortening the time from emergency to balloon dilation (door- ball) in patients with acute myocardial infarction undergoing percutaneous coronary intervention. Methods: A total of 120 patients with acute myocardial infarction admitted to our hospital and treated by percutaneous coronary intervention (PCI) from January 2015 to January 2017 were selected and randomly and equally divided into observation group and control group. Patients in the control group were treated with traditional method, namely PCI treatment after perfect preoperative examinations; the observation group was treated with process reengineering, namely a series of connected treatment and curing of patients through emergency call, catheter lab and coronary care unit (CCU). The time of emergency to balloon dilation (D-T-B), length of stay, first aid effect and nursing satisfaction were compared between the two groups. Results: The D-T-B time, length of stay, emergency to CCU time, CCU to catheter lab time, catheter to balloon dilation time in the observation group was shorter than that in the control group(P<0.05). The rescue success rate was higher than that in the control group, but the difference was not statistically significant(P>0.05). Rate of re-PCI in hospital and recurrent myocardial infarction rate were lower than those in the control group(P<0.05). The nursing satisfaction of patients was higher than that in the control group(P<0.05). Conclusion: Process reengineering can shorten the time of D-T-B in patients with acute myocardial infarction and length of stay, improve the success rate, reduce the hospital re-PCI rate and recurrent acute myocardial infarction rate, and can also reduce medical disputes, improve nursing satisfaction, so it is worthy of clinical application.

Acute myocardial infarction; Process reengineering; Emergency; Percutaneous coronary intervention; Balloon dilation

430022 武漢市 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科

朱慧：女，本科，主管護(hù)師

2017-07-22)

(本文編輯 崔蘭英)