品管圈活動在減少急性淋巴細胞白血病患兒化療時口腔黏膜炎發生率中的應用

丁敬艷

品管圈活動在減少急性淋巴細胞白血病患兒化療時口腔黏膜炎發生率中的應用

丁敬艷

目的：觀察及分析降低兒童急性淋巴細胞白血病(ALL)化療時應用品管圈活動方案對于降低口腔黏膜炎發生率的效果。方法：2014年11月～2016年5月我科構建起品管圈活動小組，制定主題為“在兒童急性淋巴細胞白血病化療過程中，有效地減少發生口腔黏膜炎問題”，展開相關的現狀調查，對于導致口腔黏膜炎因素實施詳盡的分析探討，在設定目標以及積極有效地實施護理對策，將2013年5月～2014年10月實施品管圈前的60例ALL患兒設為對照組，將2014年11月～2016年5月60例患兒設為研究組，比較品管圈活動前后患兒口腔黏膜炎發生率。結果：患兒口腔黏膜炎發生率比較研究組顯著的低于對照組，P<0.05，同時研究組比預定的目標值低，獲得預期目標；此外雷達圖顯示，在實施品管圈活動以后，圈員的工作責任心以工作熱情、溝通的能力和創造性思維、團隊的凝聚力、問題的解決能力均顯著增強。結論：通過進行品管圈活動，一方面能夠將兒童ALL化療期產生口腔黏膜炎的問題有效的減少，另一方面也可以達到增強圈員的責任心、提升質量管理能力的目標，有利于使血液科專科護理質量和水平不斷地提升。

品管圈活動；急性淋巴細胞白血病；化療；口腔黏膜炎；發生率

10.3969/j.issn.1672-9676.2017.21.021

品管圈(QCC)屬于一項效率較高的品質管理形式。其通過把相同以及相近的或者存在互補的工作場所人員以自動自發形式構建起數人一圈的活動團隊，再經全體合作，遵循標準活動程序加之應用科學的統計工具、有效的品管舉措，將工作現場以及文化和管理等諸多方面問題和課題解決好[1]。在14歲以下的兒童中，急性淋巴細胞白血病(ALL)屬于常見的一種惡性腫瘤，相關調查結果顯示，在此年齡段ALL的發病率占所有白血病75%[2]。兒童癌癥和白血病協作組(ALL2008)化療方案中的主要構成藥物，大劑量的甲氨蝶呤(HD-MTX)發揮的作用巨大[3]，但是不可忽略的問題為采取甲氨蝶呤化療以后，產生黏膜炎的概率20%～25%[4]，并且多數情況下是口腔黏膜潰瘍情況。為了有效地將ALL化療期間產生口腔黏膜炎的概率降低，我院采用品管圈活動作用于急性淋巴細胞白血病患兒化療過程中，降低了口腔黏膜炎發生率，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年5月～2016年5月急性淋巴細胞白血病患兒120例，納入標準：年齡1～14歲；中性粒細胞絕對值≥1.00×109；經檢查結果為肝腎功能正常；具有完好的口腔黏膜，同時不具有蛀牙。排除標準：肝腎功能障礙、腦脊液常規檢查異常者。120例患兒中男70例，女50例。將我院實施品管圈活動前(2013年5月～2014年10月)60例患兒設為對照組，將展開品管圈活動后(2014年11月～2016年5月)的60例患兒作為研究組。兩組患兒性別、年齡、病情等方面比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 進行組圈 在將品管圈活動管理模式引入以后，建立起包括護理人員和醫師在內的9名成員的品管圈。其中，全體圈員以民主選舉的方式，選擇護士長作為品管圈的圈長，實施總體統籌策劃方案。在每個月，都定期展開會議，次數為1～2次，每次的時間為1.5 h。

1.2.2 明確好主題 通過對有關的資料展開回顧性分析，結果顯示我科在2013年5月～2014年10月期間的ALL兒童應用HD-MTX化療以后，發生口腔黏膜炎概率是40.00%。有研究指出，大概具有65%的化療患者出現敗血癥問題為口腔黏膜炎引發[5]，所以有效地將口腔潰瘍的發病率降低，不僅能減輕痛苦、降低感染的概率，而且也可以顯著地減少醫療費用，減輕家庭經濟負擔。護理工作者通過展開積極有效的早期口腔護理干預舉措，能夠增強職業滿足感。在醫院的角度，一方面可以將醫療服務品質顯著提升，得到患者和家屬的較高滿意度，另一方面可以做到有效地防控院內感染問題。全體圈員通過展開文獻查詢，密切聯系起科內臨床實際情況，經組員的共同商討最終獲得共識，將活動的主題制定成“有效將兒童ALL化療過程中的口腔黏膜炎發生率降低”。

1.2.3 設定目標 2014年11月～2016年5月兒童ALL化療過程中出現的口腔黏膜炎情況降低到16.00%。設定的理由是擬定圈能力為60%，嚴格的遵循品管圈方法提出的公式進行計算，最后獲得目標值[5]。目標值的計算公式為：目標值=現況值-改善值。即目標值=現況值-現況值乘以圈能力，即目標值=40%-40%×60%。

1.2.4 原因分析 品管圈活動小組的成員展開積極的探究導致主要缺陷的因素。通過頭腦風暴，在四大方面(人、物、法以及其他)展開原因的查找，同時進行魚骨圖的繪制，如下圖1所示。通過確認，明確了患兒在ALL化療期間出現口腔黏膜炎的主要因素涵蓋了諸多的方面，例如：護理人員沒有對于患兒口腔黏膜的情況進行連續性關注、缺少科學有效的口腔黏膜炎評估工具、濫用漱口液和未嚴格遵醫囑、沒有實施合理護理方案、病房的環境不達標、年輕的護理人員相對缺少護理知識和經驗等。展開設計調查問卷，內容包含有引發口腔黏膜炎的原因，發放的份數是50份，護士和醫師分別為40，10份，回收問卷率是100%。依照調查的結果展開統計分析，進行柏拉圖的制定。采取二八定律的方式，明確重點，在年輕護士缺乏專科護理知識、不具有科學的口腔黏膜炎評估工具、患兒和家屬缺少口腔護理知識、沒有實施針對性的護理措施幾方面，展開減少兒童ALL化療過程中發生口腔黏膜炎情況的相關工作。

1.2.5 制定以及實施策略 首先，解決患兒及家屬缺少口腔護理知識的策略為在進入醫院以后，護理人員要為患兒、家屬展開及時健康宣傳教育工作，對于疾病的發生發展、治療舉措進行詳盡的闡述，推動療效的提升。同時發放給患兒及家屬“口腔護理宣教手冊”，以通俗易懂的語言，叮囑一旦出現口腔潰瘍問題，則會提升抗生素應用量，進而導致治療費用的增加，在患兒及家屬心中建立起較高的重視度，配合護理人員避免發生口腔潰瘍。另外，要告知患兒正確漱口方式，即進餐以前和進餐之后半小時、睡前，以清水漱口，之后以5%碳酸氫鈉漱口液進行含漱5次，每次時間是4 min。在此期間，要充分鼓動口腔，用舌在齒頰以及腭面進行攪動，之后抬高舌尖讓頭部后仰，使得漱口液與口腔每個部位都接觸。其次，年輕護理人員缺少足夠的專科護理知識需要加強內部年輕護士專科知識的培訓工作，定期安排具備較高資歷護士展開血液科患者口腔護理知識的講座。在實施品管圈的第1個月，每周的周五下午進行培訓，在月底進行嚴格考核。如果成績不合格，則需要進行補考，必須達到合格。在1個月的培訓以后，更改為每月實施1次培訓，每一季度展開一次考核工作。考核內容包括了化療藥物引發口腔黏膜炎的機制、口腔黏膜炎護理的進展、口腔黏膜炎現象對于患者生活質量產生的影響。由于患兒需要自行實施含漱法，所以為有效地將其操作依從性進行提升，應該要求護理人員具備較高責任感，嚴格地做好漱口效果的監督以及評估工作。接下來，應用科學有效的口腔黏膜炎評估工具。嚴格遵循我科的臨床實際情況，制定出相關的口腔黏膜炎評估單，口腔黏膜炎的分級是0～Ⅳ級[6]。表格的應用說明在患兒剛進入到醫院，予以實施口腔黏膜炎評估單展開嚴密評估。一旦已經出現了口腔黏膜炎現象，則要把口腔黏膜評估單在床尾進行懸掛，由責任護士進行每日評估患兒口腔黏膜同時在評估單實施詳盡記錄，一直到口腔黏膜炎治愈為止。最后，對于沒有實施針對性的護理舉措，應該嚴格地制定出相關的專科口腔護理規范以及標準，在產生了Ⅰ級或Ⅱ級口腔黏膜炎情況下，予以患兒5%碳酸氫鈉進行漱口，每天進行5次，時間在5 min左右。如果出現了Ⅲ級或者Ⅳ級口腔黏膜炎情況，則采取碳酸氫鈉漱口液基礎上，實施0.9%氯化鈉溶液展開有效的口腔護理，每隔6 h進行1次。在結束相關的口腔護理以后，采取粒細胞集落刺激因子稀釋液，在創面部位進行涂抹，同時叮囑患兒及其家屬半小時內禁食。對于出現了口腔黏膜炎伴疼痛的患兒，指導其進餐前采取利多卡因稀釋液漱口的方式，減輕疼痛。

圖1 導致口腔黏膜炎發生的原因分析魚骨圖

1.3 觀察指標 對于研究組和對照組患兒在化療的過程中產生的口腔黏膜炎發生率進行比較。以自制評分表進行評價圈員的溝通能力、工作責任感、工作熱情、創造性的思維以及團隊凝聚力情況，同時對于品管圈實施前后的圈員綜合管理水平展開對比。

1.4 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件，計數資料的比較采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 兩組患兒的口腔黏膜炎發生情況比較(表1)

表1 兩組患兒的口腔黏膜炎發生情況比較(例)

2.2 實施品管圈活動前后的圈員能力自我評價雷達圖 如下圖2所示，經展開自制的評分量表的方式評估圈員的綜合管理能力，在畫出了相關的雷達圖以后，結果表明實施品管圈活動以后圈員能力存在明顯程度的增強，見圖2。

圖2 開展品管圈活動前后的圈員能力自我評價雷達圖

3 討 論

口腔黏膜屬于人體直接跟外界進行接觸的黏膜，細胞毒性藥物能夠引發口腔黏膜正常生理屏障損傷，進而導致全身或者局部感染，一旦不能夠在第一時間獲得相對有效的控制，就會進一步出現敗血癥以及菌血癥的問題，降低患者的生活質量甚至威脅生命安全。在化療期間，引發口腔黏膜炎問題以及口腔黏膜炎的嚴重程度中具有諸多因素，并且應用大劑量甲氨蝶呤產生的直接損傷口腔黏膜上皮細胞屬于最為主要的因素，極易出現細胞死亡，進而導致潰瘍發生[7]。發生口腔潰瘍以后，疼痛現象是患者主要臨床表現，直接影響到進食，而且容易導致口腔黏膜破潰或者發展為感染灶，對于化療的順利平穩實施產生較大的負性影響[8]。所以，醫護人員需要積極地探尋出最佳的防控化療以后出現口腔黏膜炎問題，減少口腔黏膜炎的發生，將護理效率和質量顯著提升。

我科在展開品管圈活動以后，對于怎樣積極有效地防控ALL患兒化療時產生的口腔黏膜炎問題，提出了活動主題是“有效將兒童ALL化療過程中的口腔黏膜炎發生率降低”，同時采取頭腦風暴法，通過在人、物以及方法等方面著手，探討有關的因素。采取應用二八定律，對于主要的因素進行明確，同時制訂出科學方案應對主要的因素。實施措施期間，不斷整改和完善口腔黏膜炎評估單，一方面需要充分保障患者獲得持續的觀察、護理口腔黏膜，另一方面也要便利護理人員實際操作。對于護理人員展開的培訓中，相關內容是通過查閱最新文獻所獲得，對于培訓的內容要定期更新。經進行本次的活動以后，結果表明ALL患兒化療過程中出現口腔黏膜炎的概率顯著降低，同時達到了預期目標。經展開品管圈活動模式，我科制訂并實施了科學有效的口腔黏膜炎評估工具、口腔黏膜炎護理方案，將專科知識培訓的內容不斷豐富，有效地將化療期間護理口腔的程序進行完善、規范，從而顯著地將口腔黏膜炎發生率降低，顯示出了展開品管圈活動可以實現護理水平提升、增強滿意率的效果，同時能夠積極地推動患者康復。

品管圈活動讓護理管理工作從傳統以物管理模式轉變為當前的以人為主體的現代化管理模式，而且護理人員的工作也摒棄了傳統被動接受而發展為當前的主動服務形式，有效地將護理人員管理意識度提升，并且調動了圈員加入到質量管理中的熱情和積極性，進而推動管理品質的提升。在活動期間，能夠讓圈員獲得實在的參與感受，特別是現狀分析階段中，經利用頭腦風暴法，圈員可以認知導致活動前患兒化療時出現較高的口腔黏膜炎發生率的因素，并且學會圖表的繪制。由不明白發展到可以熟練應用的過程中，使得圈員自身價值進一步提升，打造舒心、積極向上的工作環境，并且獲得到更多成就感以及滿足感。在本研究中，通過對研究組患兒展開品管圈活動方案，護理人員同患兒及家屬接觸多了，增加了到床邊關心患兒的頻率，能為患兒解決更多的實際問題。在此情況下，患兒和家屬也給予護理工作更高的支持和評價，推動護患關系的和諧發展。此種效果在無形之間激發了圈員的工作積極性，增強團隊合作意識，并且將創新能力、解決問題的實力進行提升，應用的價值巨大。

綜上所述，通過進行品管圈活動的方案，一方面能夠將ALL患兒化療期產生口腔黏膜炎的問題有效減少；另一方面也可以達到增強圈員的責任心、提升質量管理能力的目標，有利于血液科專科護理質量和水平不斷提升，因此，值得推廣應用。

[1] 曾韞璟,高 力,張 曦,等.重慶市首例CAR-T細胞治療難治性急性B淋巴細胞白血病并文獻復習[J].重慶醫學,2017,10(6):834-836.

[2] 張菊珍,張妙冉.品管圈活動在提高ICU護生理論和操作考核成績的應用[J].中醫藥管理雜志,2015,15(8):124-126.

[3] 杜 琴,羅碧如.大劑量甲氨蝶呤誘發急性淋巴細胞白血病患兒口腔黏膜炎的發生情況及其影響因素分析[J].中華婦幼臨床醫學雜志(電子版),2014,14(2):218-221.

[4] 宋麗麗,劉 煒,李彥格,等.乳鐵蛋白在急性淋巴細胞白血病HD-MTX化療患兒口腔黏膜炎中的應用[J].中外醫學研究,2013,23(35):1-2.

[5] 方 妍.“品管圈”活動降低PICC導管留置期間并發癥發生率結果觀察[J].中國實用醫藥,2013,10(24):232-233.

[6] 徐紅衛,陸金英.品管圈活動在提升護士接待患者到位率的效果分析[J].醫院管理論壇,2013,24(8):35-38.

[7] 章飛雪,王蓮月,于燕燕,等.“品管圈”活動提升護理人員綜合素質的實踐[J].中國現代醫師,2012,11(27):127-130.

[8] 倪棟梅.“品管圈”活動在健康教育質量改進中的應用效果探討[J].護理實踐與研究,2012,9(1):97-98.

455000 安陽市 河南省安陽市安陽地區醫院護理部

丁敬艷：女，本科，主管護師

2017-07-16)

(本文編輯 劉學英)