貧困農(nóng)村兒童營養(yǎng)問題及可行方案

◎羅仁福 張林秀 劉承芳 史耀疆

貧困農(nóng)村兒童營養(yǎng)問題及可行方案

◎羅仁福 張林秀 劉承芳 史耀疆

改革開放以來，經(jīng)過30多年的持續(xù)快速發(fā)展，即使在我國貧困農(nóng)村地區(qū)，溫飽問題也已得到解決。值得注意的是，雖然我國人民生活水平有了顯著改善，但貧困地區(qū)兒童營養(yǎng)不良的現(xiàn)象并未消失。根據(jù)近年來在貧困農(nóng)村地區(qū)學(xué)校開展的調(diào)查，學(xué)齡兒童營養(yǎng)不良問題仍然普遍存在，主要表現(xiàn)為微量營養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致的營養(yǎng)不良。

一、貧困農(nóng)村兒童營養(yǎng)狀況及原因探析

筆者及項目組曾對我國西部貧困農(nóng)村地區(qū) （青海、甘肅、寧夏、陜西、四川和貴州）近六萬名四年級小學(xué)生進行調(diào)查 （調(diào)查在2008—2012年進行），發(fā)現(xiàn)大約32%的學(xué)齡兒童罹患貧血。從貧血的分布情況看，西部各省間也存在一定差異，在青海省貧困農(nóng)村地區(qū)，貧血比例高達40%以上，部分學(xué)校的學(xué)生貧血率甚至高達90%。研究還發(fā)現(xiàn)，學(xué)生血紅蛋白水平和學(xué)生的學(xué)業(yè)表現(xiàn)存在正相關(guān)，罹患貧血兒童的學(xué)業(yè)表現(xiàn)顯著低于不貧血的兒童。其他發(fā)展中國家的情況也類似，全球約20億貧血人口主要集中在發(fā)展中國家，貧血是發(fā)展中國家最普遍的兒童營養(yǎng)不良類疾病，其中大多數(shù)是缺鐵性貧血。

根據(jù)筆者及項目組對樣本學(xué)生的膳食調(diào)查數(shù)據(jù)，分析發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致學(xué)生罹患貧血等營養(yǎng)不良疾病的主要原因是膳食結(jié)構(gòu)不均衡。貧困學(xué)生的膳食以米飯、面條和饅頭等主食為主，能吃上肉、蛋、豆制品、新鮮水果和蔬菜的機會很少。調(diào)查數(shù)據(jù)顯示樣本地區(qū)有59%的學(xué)生每個月最多只能吃上一次肉，其中27%的學(xué)生甚至幾個月才能吃上一次肉。超過40%的學(xué)生每個月最多能吃上一次雞蛋，有近5%的學(xué)生要幾個月才能吃上一次雞蛋。只有不到10%的學(xué)生有機會喝到牛奶等富含蛋白質(zhì)和鈣的食品。即使是較為便宜且富含蛋白質(zhì)的豆類食品，也僅有41%的貧困地區(qū)學(xué)生每個月能吃到一次以上。貧困地區(qū)學(xué)生水果的食用情況也不容樂觀，冬春季節(jié)34%的學(xué)生每個月最多只能吃到一次新鮮水果，即使在夏秋季節(jié)，也有高達20%的學(xué)生每個月最多只能吃到一次新鮮水果。蔬菜主要以耐儲存的土豆和白菜等為主，冬春季節(jié)很少能吃上新鮮蔬菜。

二、農(nóng)村學(xué)生營養(yǎng)改善計劃的實施現(xiàn)狀及挑戰(zhàn)

為了提高貧困地區(qū)農(nóng)村學(xué)生和家庭經(jīng)濟困難學(xué)生的營養(yǎng)健康狀況，2011年以來中央財政每年投入160多億元用于實施農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營養(yǎng)改善計劃。這一政策的推行得到了社會各界的高度評價，各級政府和教育部門也就如何落實農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營養(yǎng)改善計劃，促進學(xué)生健康成長進行探索。根據(jù)筆者及項目組對西北地區(qū)300個樣本學(xué)校的調(diào)查，農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營養(yǎng)改善計劃在取得顯著效果的同時也存在如下一些需要進一步完善的問題。

1.資金使用和食品安全管理需要加強。調(diào)研結(jié)果表明，77%的樣本學(xué)校主要是給學(xué)生加工、分發(fā)由縣里或?qū)W區(qū)統(tǒng)一采購的食品，但也有23%的樣本學(xué)校需要自主購買食品并提供給學(xué)生，兩種模式都存在不同程度的食品安全隱患。考慮到農(nóng)村購買一些食品或原材料經(jīng)常沒有正規(guī)票據(jù) （占40%左右），這也對資金使用和監(jiān)管帶來新的挑戰(zhàn)。

2.營養(yǎng)改善計劃的供餐內(nèi)容和供餐模式有待改進。雖然樣本學(xué)校相關(guān)人員認為實施營養(yǎng)改善計劃中最需要提供肉類食品、雞蛋、奶制品、水果和蔬菜、或富含微量營養(yǎng)素的多維元素片的學(xué)校占比分別為47%、59%、60%、31%和42%，但由于預(yù)算約束等原因，樣本學(xué)校實際供餐內(nèi)容以雞蛋和牛奶、米、面或饅頭等為主，缺少肉、蔬菜、水果和微量營養(yǎng)素的供應(yīng)。樣本學(xué)校更多的是通過雞蛋或牛奶的方式 （雞蛋工程或蛋奶工程）提供，占比分別為84%和83%；34%的學(xué)校在實施營養(yǎng)改善計劃時提供米飯、面條和面包等主食；在營養(yǎng)改善計劃中提供新鮮水果和蔬菜的樣本學(xué)校占比僅為14%，僅有2%的樣本學(xué)校在實施營養(yǎng)改善計劃時會提供富含微量營養(yǎng)素的多維元素片或肉。考慮到雞蛋和牛奶中鐵元素含量極低，樣本學(xué)校開展學(xué)生營養(yǎng)改善計劃項目時提供的膳食仍難以滿足學(xué)生對鐵元素和其它微量營養(yǎng)素的需要，從而很難有效緩解學(xué)生貧血等微量營養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致的營養(yǎng)不良問題。

3.營養(yǎng)改善計劃的實施和家庭在學(xué)生膳食方面的支出間存在較強的替代作用。根據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)，按小學(xué)生每天3元補貼標準計算，提供早餐、午餐和課間餐等不同供餐模式對家庭在學(xué)生膳食方面支出的擠出效應(yīng)分別為1.4元、2元和1元，說明營養(yǎng)改善計劃實施對學(xué)生家庭存在較為明顯的補貼作用。考慮到營養(yǎng)改善計劃實施過程中的膳食提供難以滿足均衡膳食的要求，以及高達32%的貧血比例，有必要探索能更有效改善學(xué)生微量營養(yǎng)素攝入和吸收的的營養(yǎng)改善計劃實施模式。

4.由于受地方財力影響，貧困地區(qū)許多學(xué)校營養(yǎng)改善計劃實施過程中存在食堂設(shè)施不完善、配套經(jīng)費不足現(xiàn)象。300所調(diào)查樣本學(xué)校中僅29%有食堂，而有學(xué)生食堂的比例則僅為16%。22%的學(xué)校表示地方政府在實施營養(yǎng)改善計劃時會提供一些配套設(shè)備或經(jīng)費，但也僅能部分覆蓋水、電、煤、人員工資和配套設(shè)備方面的支出。

根據(jù)2015年發(fā)布的 《農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營養(yǎng)改善計劃專項督導(dǎo)報告》，項目組在2012年調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的食品和資金安全隱患、食堂等硬件設(shè)施不到位、食堂運轉(zhuǎn)人員經(jīng)費缺乏以及營養(yǎng)餐解決不了學(xué)生營養(yǎng)不良問題的現(xiàn)象仍然存在。

三、改善貧困農(nóng)村學(xué)生營養(yǎng)的探索及經(jīng)驗

為了探索通過營養(yǎng)干預(yù)改善貧困地區(qū)學(xué)生營養(yǎng)狀況，減少因微量營養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致的營養(yǎng)不良問題，項目組在貧困地區(qū)開展了三類學(xué)生營養(yǎng)干預(yù)試點研究。第一類是營養(yǎng)健康信息類干預(yù)；第二類是膳食類干預(yù)；第三類是膳食加輔助性營養(yǎng)補充干預(yù)。

在營養(yǎng)健康信息類干預(yù)中，項目組主要通過給家長提供學(xué)生膳食、營養(yǎng)和健康信息的方式進行干預(yù)。干預(yù)具體方式包括如下三類：給家長的一封信 （信中報告了學(xué)生的貧血狀況，同時介紹了學(xué)生貧血的原因、危害以及預(yù)防和治療等信息）；家長營養(yǎng)、健康和預(yù)防貧血知識培訓(xùn) （每學(xué)年一次或每學(xué)期一次）；營養(yǎng)知識短信提醒干預(yù) （定期給家長發(fā)送預(yù)防營養(yǎng)不良和治療貧血知識的短信）。學(xué)校層面的隨機干預(yù)實驗研究結(jié)果表明，僅提供營養(yǎng)健康知識方面的信息沒有任何效果。

在膳食類營養(yǎng)干預(yù)中，項目組開展了如下三種類型的干預(yù)：第一種干預(yù)是每天給學(xué)生提供雞蛋和牛奶；第二種干預(yù)是給學(xué)校補貼 （生均每天1.5元），由學(xué)校給學(xué)生提供膳食；第三種干預(yù)是提供強化食品 “蜜兒餐” （一種富含22種微量營養(yǎng)素的食品，可以煮成粥給學(xué)生吃）。在學(xué)校層面開展的隨機干預(yù)實驗研究結(jié)果表明，提供雞蛋和牛奶和給學(xué)校提供營養(yǎng)補貼對學(xué)生營養(yǎng)健康改善沒有顯著效果，但提供 “蜜兒餐”能顯著改善學(xué)生的營養(yǎng)健康狀況，減少貧血，對學(xué)生學(xué)業(yè)表現(xiàn)也有一定促進作用。

在膳食加輔助性營養(yǎng)補充干預(yù)中，項目組探索了雞蛋+多維元素片，雞蛋+牛奶+多維元素片，僅提供多維元素片 （吞咽型和咀嚼型）等不同類型的干預(yù)。隨機干預(yù)實驗分析結(jié)果表明，不論是僅提供微量元素補充，還是在實施膳食類營養(yǎng)干預(yù)活動時，額外再給學(xué)生每天提供一片富含維生素和微量元素的多維元素片，均可以顯著降低學(xué)生貧血率并提高其學(xué)業(yè)表現(xiàn)。舉例來說，實施 “雞蛋+牛奶+多維元素片”干預(yù)半年后發(fā)現(xiàn)，學(xué)生貧血率從干預(yù)前的35%顯著下降到干預(yù)后的14% （顯著低于對照組學(xué)生）；干預(yù)組學(xué)生標準化數(shù)學(xué)考試得分比未得到營養(yǎng)干預(yù)的學(xué)生提高4分。據(jù)測算，在大規(guī)模購買情況下每天給每個學(xué)生提供多維元素片的成本僅為0.3元左右。

從國際經(jīng)驗看，學(xué)校食物供餐包括提供校內(nèi)餐 （主要形式是午餐）、強化餅干或點心 （早餐或課間餐）和口糧帶回家等形式，這些形式的食物供餐主要目的是解決學(xué)生能吃飽的問題，同時通過這種方式鼓勵學(xué)生不輟學(xué)。世界銀行的 《重新思考學(xué)校供餐》報告也進一步指出，在學(xué)校供餐的同時開展食品的微量營養(yǎng)素強化或微量營養(yǎng)素補充，添加人體所需的微量營養(yǎng)素，以防學(xué)生在生長發(fā)育的過程中出現(xiàn)營養(yǎng)不良，是一種低成本的營養(yǎng)補充方式，能顯著改善學(xué)生的營養(yǎng)水平和學(xué)業(yè)表現(xiàn)，具有很高的成本效益。

從食物微量營養(yǎng)素強化和微量營養(yǎng)素補充的國內(nèi)外經(jīng)驗看，添加的主要營養(yǎng)素有鐵、碘、鋅、維生素A和B族維生素等。常見的食品強化或補充方式有碘鹽、強化面粉 （大米）、鐵強化醬油、微量營養(yǎng)素撒劑、含有多種微量元素或維生素的多維元素片 （或營養(yǎng)液）等。目前還包括一些生物強化方面的研究和發(fā)現(xiàn)，并逐步在食物微量營養(yǎng)素強化和補充行動中進行試點和使用。在貧血等微量營養(yǎng)素缺乏疾病流行地區(qū) （根據(jù)世界衛(wèi)生組織的標準，貧血比例介于20%～40%間為中度公共衛(wèi)生問題，貧血比例大于或等于40%成為重度公共衛(wèi)生問題），學(xué)校健康和衛(wèi)生服務(wù)部門可以選擇向?qū)W生提供微量營養(yǎng)素補充劑 （如鐵補充劑或含有多種微量營養(yǎng)素的多維元素片）解決中度和重度公共衛(wèi)生問題。

四、完善農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營養(yǎng)改善計劃的建議

根據(jù)項目組的研究結(jié)果，結(jié)合國際上的成功經(jīng)驗，就完善農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營養(yǎng)改善計劃提出如下建議。

1.在學(xué)生例行身體檢查中增加營養(yǎng)不良檢測內(nèi)容，把握學(xué)生營養(yǎng)健康狀況。在學(xué)生的例行常規(guī)體檢工作中加強學(xué)生營養(yǎng)不良的檢測力度，在身高、體重等檢查的基礎(chǔ)上開展微量營養(yǎng)素缺乏 （如貧血等）的檢查，通過體檢把握學(xué)生營養(yǎng)健康存在的主要問題，為完善農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營養(yǎng)改善計劃提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和決策依據(jù)。

2.逐步提高農(nóng)村義務(wù)教育學(xué)生營養(yǎng)改善計劃補貼標準，落實相關(guān)服務(wù)提供人員編制和資金配套。根據(jù)我國 《學(xué)生營養(yǎng)午餐營養(yǎng)量供給標準》，一頓營養(yǎng)午餐需提供學(xué)生每天所需營養(yǎng)的40%。如果在 “免費營養(yǎng)午餐”中采用我國 《學(xué)生營養(yǎng)午餐營養(yǎng)量供給標準》，按照每頓營養(yǎng)午餐兩葷一素一湯和提供學(xué)生營養(yǎng)午餐，每天每生需要6元補助。具體測算如下，購買100克豬肉約需2元，蔬菜、配菜和油鹽等配料約1.5元，3兩米飯約0.8元，合計食品原材料的采購成本就達到4.3元錢。根據(jù)國際經(jīng)驗，學(xué)校免費營養(yǎng)午餐的項目管理實施成本約占項目總成本的30%左右 （包括食物的采購、配送、儲存、烹制和分發(fā)等費用），大約也就是需要1.7元左右。因此從預(yù)算的角度看，僅靠中央財政每生每天4元錢的預(yù)算很難提供一頓營養(yǎng)均衡的午餐，導(dǎo)致僅通過營養(yǎng)改善計劃達到改善學(xué)生營養(yǎng)健康狀況的目標存在較大困難。

3.無論采用何種營養(yǎng)餐供應(yīng)方式，建議每天額外給學(xué)生提供一片富含微量營養(yǎng)素的多維元素片。根據(jù)項目組實施營養(yǎng)干預(yù)項目的經(jīng)驗，食物強化產(chǎn)品的市場培育還需要一個過程，學(xué)校采購鐵強化面粉 （大米）、鐵強化餅干和點心面臨較大困難。鐵強化醬油等產(chǎn)品面臨消費習(xí)慣和消費數(shù)量等問題，只能作為解決學(xué)生貧血等營養(yǎng)不良的輔助工具。筆者及項目組前期的研究表明，每天一片多維元素片 （僅需0.3元）可有效解決學(xué)生缺乏鐵等微量元素和維生素導(dǎo)致的營養(yǎng)不良疾病，并提高學(xué)生的學(xué)業(yè)表現(xiàn)，因此在現(xiàn)階段通過補充多維元素片預(yù)防和減少學(xué)生微量營養(yǎng)素缺乏導(dǎo)致的營養(yǎng)不良是一個值得借鑒的可行有效辦法。

4.采取靈活多樣的方式實施義務(wù)教育學(xué)生營養(yǎng)改善計劃。根據(jù)各個學(xué)校的實際情況，靈活使用義務(wù)教育學(xué)生營養(yǎng)改善計劃資金。既可以通過提供統(tǒng)一營養(yǎng)餐 （早餐、午餐或課間餐）的方式實施學(xué)生營養(yǎng)改善計劃，也可以在有條件的地方通過餐券的方式把補貼發(fā)給學(xué)生，讓學(xué)生在學(xué)生食堂自主購買食物，提高補貼資金的利用效率。

5.開展營養(yǎng)健康知識培訓(xùn)，杜絕學(xué)生在營養(yǎng)改善計劃實施過程中的食物浪費現(xiàn)象。長期來看，需要在學(xué)校教師、學(xué)生和家長中開展營養(yǎng)健康知識培訓(xùn)，充分讓大家認識到均衡膳食的重要性，并結(jié)合營養(yǎng)改善計劃項目講解均衡膳食的概念、原則、一些可操作的標準和營養(yǎng)不良的后果，讓學(xué)生能通過營養(yǎng)健康知識培訓(xùn)認識到均衡膳食的重要性。同時結(jié)合營養(yǎng)改善項目開展勤儉節(jié)約教育，杜絕營養(yǎng)改善計劃項目實施過程中的食物浪費現(xiàn)象。

6.加強食品安全和衛(wèi)生監(jiān)管。建立營養(yǎng)餐食品的留樣制度，由食品、衛(wèi)生、檢驗等部門隨機抽查食品安全狀況和營養(yǎng)食譜的營養(yǎng)素含量情況。

（羅仁福，北京大學(xué)現(xiàn)代農(nóng)學(xué)院長聘副教授；張林秀，中國科學(xué)院地理科學(xué)與資源研究所研究員；劉承芳，北京大學(xué)現(xiàn)代農(nóng)學(xué)院長聘副教授；史耀疆，陜西師范大學(xué)教育實驗經(jīng)濟研究所教授/責(zé)編 張棟）