胃腸道間質瘤中Ki-67表達及其與臨床病理特征、危險度分級的相關性

王帆榮，陳 蕓，李 梅，趙艷紅，張麗娟

胃腸道間質瘤中Ki-67表達及其與臨床病理特征、危險度分級的相關性

王帆榮，陳 蕓，李 梅，趙艷紅，張麗娟

目的探討Ki-67在胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)中的表達及其與臨床病理特征、危險度分級的相關性。方法分析77例手術切除的原發性GIST患者的臨床病理資料，采用免疫組化SP法檢測Ki-67的表達，分析其表達與GIST的臨床病理特征及危險度分級的相關性。結果Ki-67表達在腫瘤部位、核分裂象、危險度分級中，差異有統計學意義(P<0.05)；在患者年齡、性別、腫瘤大小、組織類型、囊性變、單發或多發、出血、壞死及合并其他腫瘤中，差異無統計學意義(P>0.05)；Ki-67增殖指數與腫瘤部位、核分裂象、單發或多發及危險度分級有相關性(P<0.05)，其中Ki-67增殖指數與核分裂象及危險度分級呈正相關。結論Ki-67增殖指數可作為判斷GIST危險度分級及預后預測的重要參考指標。

胃腸道間質瘤；Ki-67；臨床病理；危險度

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors, GIST)是胃腸道最常見的間葉源性腫瘤，占胃腸道腫瘤的0.1%～3%，發病率為6.5～14.5/100萬，可發生于消化道任何部位，分別為胃(40%～60%)、小腸(30%～40%)、結直腸(5%)、食管(<1%)；也可以發生于腹腔，如腸系膜、網膜、腹膜后等部位(<5%)[1]，其生物學行為復雜，被認為是惡性潛能未定的腫瘤，目前常用危險度分級評估其生物學行為，主要參考2008年美國國立衛生院(national institutes of health, NIH)分級標準[2]，依據腫瘤部位、大小、核分裂象及有無破裂進行判斷，將其分為極低危、低危、中危、高危組4個等級，該標準雖已被證實對判斷GIST術后預后具有顯著意義，但即便被歸為極低危的GIST患者，也有可能出現轉移和復發，故僅根據腫瘤部位、大小、核分裂象及有無破裂來進行危險度分級的生物學行為并不精確。因此，尋找更為準確客觀的生物學行為評判指標，對GIST的治療、預后判斷有重要意義。Ki-67作為與細胞增殖相關的核抗原，已被證實與乳腺癌、神經內分泌癌、前列腺癌等的預后、復發、轉移有關，但在GIST中的作用還有待進一步分析，本文著重分析GIST的臨床病理特征和Ki-67的表達，探討Ki-67與GIST的臨床病理特征及危險度分級的相關性。

1 材料與方法

1.1材料收集云南省腫瘤醫院病理科2008年7月～2016年9月經手術切除的原發性GIST標本77例。納入標準：術后標本根據HE形態和免疫組化指標(CD117、CD34、Dog-1)或基因檢測明確診斷為GIST。排除標準：(1)已行分子靶向治療或放、化療等抗腫瘤治療；(2)復發手術切除后診斷為GIST；(3)SDHB陰性的GIST；(4)術后組織不完整或為破碎組織，無法判斷腫瘤直徑者；(5)臨床及病理資料記錄不完整者。

1.2免疫組化標本均經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，4 μm厚切片，HE染色，由兩位病理醫師閱片并診斷。采用免疫組化SP法檢測Ki-67的表達，并用陽性切片做陽性對照，PBS代替一抗做陰性對照，具體操作步驟按試劑盒說明書進行。

1.3結果判斷腫瘤細胞的細胞核呈棕色為陽性，選擇熱點區域進行計數，計數1 000個細胞，以陽性細胞數的百分數表示Ki-67增殖指數，根據Ki-67增殖指數>5%或≤5%分組。

1.4危險度分級選擇腫瘤細胞生長最活躍區，400倍鏡下觀察并進行核分裂象計數。參照2008年NIH分級[2]、《中國胃腸道間質瘤診斷治療共識2013版》及《Asian Consensus Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastrointestinal Stromal Tumor》[3]標準進行，根據腫瘤部位、大小、核分裂象及腫瘤是否破裂，將腫瘤分為極低危、低危、中危、高危4組(多發腫瘤者，以最大者直徑計算)。

1.5統計學分析采用統計學軟件SPSS 20.0進行統計學分析，Ki-67表達與臨床病理特征的關系，根據資料性質采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，相關性檢驗采用Spearman等級相關分析，取α=0.05為顯著檢驗水準，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1GIST的臨床病理特征原發性GIST標本77例，其中男性33例，女性44例，男女比為1 ∶1.3，平均年齡55.4歲，中位年齡56歲，食管1例、胃39例、小腸28例、結腸2例、直腸3例、腹膜及其它4例。腫瘤最小者直徑為0.3 cm，最大者直徑為35 cm，平均直徑7.7 cm，腫瘤組織學類型：梭形細胞71例(圖1)，上皮樣細胞0例，混合細胞6例(圖2、3)，核分裂象數最多為40/50 HPF(圖4)，Ki-67陽性率83.1%(圖5)，Ki-67增殖指數最高為50%，發生囊性變18例，未發生囊性變59例，腫瘤為多發12例，合并其它腫瘤11例，出現壞死23例，其中極低危、低危、中危、高危組分別有7、21、10、39例。

①②③④⑤圖1 梭形細胞GIST圖2 混合細胞GIST，可見梭形細胞區和上皮樣細胞區圖3 混合細胞GIST，上皮樣細胞區域圖4 梭形細胞GIST可見核分裂象圖5 Ki?67呈陽性，表達于細胞核，SP法

2.2Ki-67表達與GIST臨床病理特征的關系采用χ2檢驗或Fisher確切概率法分析，Ki-67表達在腫瘤部位、核分裂象、危險度分級之間的差異有統計學意義(P<0.05)；在患者年齡、性別、腫瘤大小、組織類型、是否囊性變、單發或多發、有無出血壞死、是否合并其他腫瘤之間，差異無統計學意義(P>0.05，表1)。

2.3Ki-67與GIST臨床病理特征及危險度分級的相關性采用Spearman等級相關分析，Ki-67增殖指數與腫瘤部位、核分裂象、單發或多發、危險度分級有相關性(P<0.05)，其中Ki-67增殖指數與核分裂象、危險度分級呈正相關；與患者年齡、性別、腫瘤大小、組織類型、是否囊性變、有無出血、有無壞死、是否合并其他腫瘤無相關性(P>0.05，表2)。

3 討論

GIST的生物學行為復雜多樣，不能簡單以良惡性定義，根據臨床和組織學特征較難區分侵襲性與非侵襲性，故GIST均被視為有惡性傾向，且不同部位、不同組織類型、不同基因突變的GIST預后均不相同，有研究發現發生于胃的GIST預后好于發生于小腸的GIST，而發生于十二指腸的GIST則比小腸及其他部位的GIST預后更差[4]，上皮樣細胞和混合細胞GIST較梭形細胞GIST的生物學行為更具侵襲性[5]，出現PDGFR突變的上皮樣細胞GIST比不出現突變的預后更好[6]。GIST組織學分為梭形細胞、上皮樣細胞、混合細胞，經研究發現上皮樣和混合細胞GIST通常危險度分級偏高[7]，本組中混合細胞GIST有4例發生于胃、2例發生于腸；高危組有4例(66.7%)、中危組有2例(33.3%)，低危和極低危組均為0，與上述文獻報道相符。Ki-67抗原與細胞增殖相關，是反映細胞分裂和增殖活性的指標，已在部分腫瘤中顯示其預后價值。在GIST的相關研究中，常認為腫瘤部位、腫瘤大小、核分裂象、腫瘤是否破裂與GIST的預后有關，而Ki-67增殖指數在GIST預后中的作用并未明確，有研究認為Ki-67增殖指數與腫瘤部位相關，發生于網膜、腹膜和結直腸的GIST中Ki-67增殖指數常高于發生于小腸和胃的GIST[8]。大部分研究認為，Ki-67增殖指數與核分裂象有關，且兩者呈正相關，本組與該結論一致。對于Ki-67增殖指數能否代替核分裂象尚有爭議，有學者認為Ki-67增殖指數可代替核分裂象，其僅反映有絲分裂的M期，而Ki-67可表達于細胞分裂的G1/S/G2/M期，故僅用核分裂象代表增殖活性不夠全面，而Ki-67則更優，同時Ki-67增殖指數較核分裂象計數的可重復性更好[9]。也有學者認為Ki-67的預后預測作用要劣于核分裂象，其僅在核分裂象計數不夠50個高倍鏡視野時作為補充參考指標。

Liang等[10]對104例GIST患者進行分析，發現Ki-67<5%時有更高的疾病生存率，提示Ki-67增殖指數可以加強GIST的NIH分級；與Calabuig-Farinas等[11]發現Ki-67和危險度分級與GIST的無進展生存期有關，Ki-67有助于預測GIST的生物學行為結論一致。總之，越來越多研究證明其在預后預測中的作用，但具體的Ki-67臨界值還未統一定論，被建議的臨界值有0.82%～10%，其中有部分臨界值是以復發和轉移為陽性的ROC曲線確定，Zhao等[12-13]報道Ki-67增殖指數的臨界值為5%，其經ROC曲線證實Ki-67>5%具有較高的特異性和敏感性，且可作為獨立的預后因素。本實驗發現Ki-67>5%與Ki-67≤5%在極低危、低危、中危、高危組中的表達差異有統計學意義(P<0.05)，且兩者呈正相關，提示Ki-67增殖指數可能是判斷危險度分級的有效參考指標，而5%則有可能作為區分危險度分級的臨界值，但仍需要大量研究來進一步證實。

表1 Ki-67表達與GIST臨床病理特征的關系

*P<0.05

綜上所述，Ki-67增殖指數與GIST的危險度分級相關，可作為GIST生物學行為預測的參考指標。因此，病理醫師在評估GIST的危險度分級時可以依據腫瘤部位、大小、核分裂象、腫瘤是否破裂來綜合判斷，同時可提供Ki-67增殖指數供臨床參考，特別是當危險度分級為極低危或低危，但Ki-67增殖指數偏高時，需提醒臨床醫師加以重視，并密切隨訪。

表2 Ki-67與GIST臨床病理特征及危險度分級的相關性

*P<0.05

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時間：2017-9-18 6:23 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.019.html

R 735；R 730.26

B

1001-7399(2017)09-1022-04

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.019

接受日期：2017-06-30

昆明醫科大學第三附屬醫院/云南省腫瘤醫院病理科，昆明 650000

王帆榮，女，碩士研究生。E-mail: 659090960@qq.com

張麗娟，女，副教授，碩士生導師，通訊作者。E-mail: 13769171381@163.com