惡性外胚葉間葉瘤1例臨床病理觀察并文獻復習

郭國棟，黃海建，陳小巖

惡性外胚葉間葉瘤1例臨床病理觀察并文獻復習

郭國棟1，黃海建2，陳小巖2

目的探討惡性外胚葉間葉瘤的臨床病理特征、診斷、鑒別診斷、治療及預后。方法對1例右腰部皮下軟組織惡性外胚葉間葉瘤進行病理形態學觀察、免疫組化EnVision法染色，并復習相關文獻。結果患兒3歲，腫塊位于右腰部皮下，腫瘤由小圓細胞構成，可見兩種類型細胞，一種是胞質略嗜酸性或嗜酸性細胞，部分呈橫紋肌樣，另一種是散在分布的胞質淡染細胞，呈小巢狀、結節樣分布。治療以手術切除及化療為主。免疫表型：嗜酸性及橫紋肌樣細胞成分中desmin、MyoD1、Myogenin均陽性。淡染的小圓細胞成分中NSE、S-100、Syn均陽性，兩者均陽性有vimentin、CD56，Ki-67增殖指數約40%。結論惡性外胚葉間葉瘤臨床極為罕見，常發生于兒童，可能起源于原始神經嵴組織或者是橫紋肌肉瘤，其組織學具有多樣性，確診主要依靠臨床病理形態學特征，綜合治療可改善預后。

間葉源性腫瘤；惡性外胚葉間葉瘤；臨床病理；診斷；鑒別診斷；預后

惡性外胚葉間葉瘤屬于惡性間葉源性腫瘤，臨床罕見。1977年由Karcioglu等[1]首先報道并正式命名，收錄于WHO(2013)軟組織與骨腫瘤分類的神經腫瘤中[2]，通過檢索中國知網(CNKI)和PubMed數據庫發現，國內僅有2篇個案報道[3-4]。惡性外胚葉間葉瘤臨床表現復雜，無特異性，但是病理學具有特征性。本文現報道1例惡性外胚葉間葉瘤，并復習相關文獻以提高對該病的認識，為治療及預后提供依據。

1 材料與方法

1.1臨床資料男童，3歲，發現右側腰部腫物1天。查體：右腰部捫及腫物，大小4 cm×2 cm×2 cm，實性，質軟，界清，無壓痛。MRI檢查：右腰部髂棘外側皮下軟組織內見一類圓形異常信號灶，邊界較清，未見明顯累及鄰近肌肉軟組織及骨質，考慮右腰部皮下軟組織占位性病變，神經源性腫瘤可能(圖1)。術中見腫物與皮膚及皮下脂肪粘連，大小4 cm×3 cm×3 cm。術后標本送病理檢查。

1.2方法手術標本經10%中性福爾馬林固定，常規石蠟包埋，4 μm厚連續切片，HE染色。免疫組化采用EnVision法染色，抗體CKpan、vimentin、NSE、S-100、desmin、MyoD1、Myogenin、Ki-67、WT1、CD99、INI-1、CD56和EnVision試劑盒，均購自福州邁新公司。

2 結果

2.1眼觀右側腰部灰褐色組織一塊，大小4 cm×4 cm×2 cm，與周邊脂肪界不清，切面灰白、灰褐色，質軟。

2.2鏡檢送檢組織可見彌漫性小圓細胞浸潤，間質見豐富毛細血管(圖2)，浸潤性生長，侵犯脂肪及橫紋肌組織，可見壞死。腫瘤由小圓細胞構成，可見兩種細胞：(1)胞質略嗜酸性或嗜酸性細胞，部分呈橫紋肌樣(圖3)，片狀分布，細胞豐富，排列致密，可見核仁，核分裂象易見，可見凋亡；(2)其中散在分布的胞質淡染的細胞呈小巢狀/結節樣分布，可見菊形團(圖4)。

圖1MRI T2WI示右腰部髂棘外側皮下軟組織內可見一類圓形異常信號灶

2.3免疫表型嗜酸性及橫紋肌樣的小圓細胞成分中desmin、MyoD1、Myogenin(圖5)均陽性，淡染的小圓細胞成分中NSE、S-100、Syn(圖6)均陽性；兩者均陽性有vimentin、CD56(圖7)，Ki-67增殖指數約40%。CKpan、S-100、WT1、CD99、INI-1蛋白均陰性。

2.4病理診斷惡性外胚葉間葉瘤(其中見橫紋肌肉瘤和神經母細胞瘤成分)。

2.5隨訪患者隨訪10個月，于本院接受化療6次，外院放療2次。目前，患者一般狀況尚可，復查影像學未見腫瘤復發。

3 討論

3.1臨床特點惡性外胚葉間葉瘤屬于罕見的惡性間葉源性腫瘤，好發于兒童，5歲以下多見，但也有發生于成人的報道。發病部位有睪丸旁軟組織、外生殖器、盆腹腔和頭頸部。臨床表現為表淺或深部軟組織腫塊，腫瘤常呈分葉狀結構，伴不同程度的出血及壞死，暗褐色，腫物平均最大徑5 cm(3～18 cm)[2]。惡性外胚葉間葉瘤間質成分一般以橫紋肌肉瘤為主，但多形性肉瘤、未分化肉瘤、脂肪肉瘤、軟骨肉瘤、膠質肉瘤也見報道[5-6]。神經外胚葉成分具有高度的可變范圍，從神經節細胞到只能依賴免疫組化辨別的原始神經外胚葉成分[6-9]，結合Nael等[10]的報道顯示以節細胞纖維瘤/節細胞神經母細胞瘤為神經外胚葉成分多見；腫瘤部位最常見的部位是會陰/盆腔區，其次是頭部和頸部、顱內、四肢、腹腔和腹膜后；男性稍高于女性(男女比例為16 ∶10)，好發于10歲以下兒童(占84.6%)。

3.2診斷惡性外胚葉間葉瘤診斷主要依賴于形態學及免疫表型，病理學表現為小圓細胞腫瘤，可見明確兩種成分：間質成分和神經成分，間質成分常見有橫紋肌肉瘤、未分化肉瘤、軟骨肉瘤等。神經成分有節細胞、節細胞神經瘤、節細胞神經母細胞瘤、神經母細胞瘤、骨外Ewings肉瘤/外周原始神經外胚層腫瘤等。免疫表型：間質成分表達相應的免疫組化標記，橫紋肌肉瘤中Myogenin、MyoD1、Myosin、desmin均陽性；未分化肉瘤中vimentin陽性，軟骨肉瘤中S-100大部分陽性。神經成分表達相應的免疫組化標記，如神經母細胞瘤中CD56、PGP9.5、Syn、CgA均陽性，骨外Ewings肉瘤/外周原始神經外胚層腫瘤中CD99、CD56、PGP9.5、Syn、CgA均陽性，節細胞/節細胞神經瘤一般通過形態學即可診斷。

②③④⑤⑥⑦

圖2瘤細胞呈較為一致的小圓形、卵圓形，間質見豐富毛細血管圖3腫瘤細胞胞質略嗜酸性或嗜酸性細胞，部分呈橫紋肌樣圖4腫瘤細胞胞質淡染，呈小巢狀、結節樣分布，可見菊形團圖5橫紋肌樣腫瘤細胞中Myogenin呈胞核陽性，EnVision法圖6腫瘤細胞中Syn呈胞膜陽性，EnVision法圖7腫瘤細胞中CD56呈胞膜陽性，EnVision法

3.3鑒別診斷(1)橫紋肌肉瘤：與惡性外胚葉間葉瘤相似，同屬于兒童小圓細胞惡性腫瘤，病理學表現為單一的橫紋肌肉瘤成分，不含有其他神經組織，免疫組化證實腫瘤細胞呈橫紋肌細胞表型，Myogenin、MyoD1、Myosin、desmin均陽性。惡性外胚葉間葉瘤類似雜合型腫瘤，病理學及免疫表型上含有神經成分。(2)神經外胚層腫瘤：如神經母細胞瘤、骨外Ewings肉瘤/外周原始神經外胚層瘤等，這類腫瘤病理學僅含有一種神經腫瘤成分，無橫紋肌肉瘤、未分化肉瘤等其他成分，且免疫表型可輔助鑒別診斷。(3)腎外惡性橫紋肌樣瘤：如果惡性外胚葉間葉瘤以橫紋肌肉瘤成分為主，需與腎外惡性橫紋肌樣瘤鑒別，后者亦發生于兒童，好發于腎、軟組織、顱內。形態學上腫瘤細胞核偏位，橫紋肌樣，可見細胞核旁淡染的包涵體，免疫表型顯示腫瘤細胞中vimentin陽性，橫紋肌中Myogenin、MyoD1、Myosin、desmin均陰性，具有特征性的表型是INI1缺失。其次應結合形態學與其他小圓細胞腫瘤鑒別，如淋巴瘤、差分化滑膜肉瘤等。

3.4治療與預后目前，惡性外胚葉間葉瘤治療和預后數據有限，大多數研究者建議行手術、化療和放療等綜合治療，以橫紋肌肉瘤成分為主時參考橫紋肌肉瘤化療，預后與伴橫紋肌樣分化的軟組織肉瘤相似[11]。國際橫紋肌肉瘤研究組(IRS-IV)建議風險分層和治療計劃應根據年齡、預處理階段(腫瘤大小、腫瘤部位、區域淋巴結狀態及感染性疾病)與術后臨床分組進行[7,11-13]，提示完整切除腫瘤并輔以放、化療是首選治療方案。

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時間：2017-9-18 6:23 網絡出版地址：http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170918.0623.027.html

R 739.93

B

1001-7399(2017)09-1043-03

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.09.027

接受日期：2017-07-05

1福建省立金山醫院/福建省立醫院南院病理科，福州 350001

2福建醫科大學省立臨床醫學院/福建省立醫院病理科，福州 350001

郭國棟，男，醫師。Tel:(0591)87557768-9099，E-mail: 761663470@qq.com

黃海建，男，碩士，主治醫師，通訊作者。E-mail: huanghaijian2008@sina.com