經直腸腔內超聲造影在直腸腫瘤鑒別診斷中的應用
——以1例病例報告為例

張 麗，管 玲，陸 云

（甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州 730050）

經直腸腔內超聲造影在直腸腫瘤鑒別診斷中的應用
——以1例病例報告為例

張 麗，管 玲*，陸 云

（甘肅省腫瘤醫院，甘肅 蘭州 730050）

超聲造影；直腸腫瘤；腔內超聲；鑒別診斷

1 病例相關情況

患者，女性，52歲，肛門不適數月，偶有便血；直腸指診發現：距肛門6厘米10點至1點處可觸及一5×3 cm腫物，質硬，觸血陰性；外院腸鏡提示：直腸息肉。經直腸腔內雙平面超聲檢查顯示（見圖1）：距肛門6～7 cm直腸肛管9點至12點方向處自黏膜層至漿膜層見一不規則低回聲區，范圍5.0×2.7 cm，邊界欠清晰，黏膜面凹凸不平，局部區域形成一基底0.7 cm、深1.4 cm的凹陷區，內附著耦合劑回聲；瘤體區腸壁層次消失，局部區域向漿膜層凸出至周圍脂肪層。彩色多普勒血流顯示：瘤體內部見豐富穿入的血流信號。超聲提示：直腸肛管自黏膜至漿膜層實性占位性病變，局部區域突破至脂肪層，局部區域潰瘍形成，直腸惡性腫瘤不排外，T3期。

圖1 經直腸腔內雙平面超聲

行靜脈超聲造影顯示（見圖2）：正常直腸壁或非腫瘤部位的直腸壁超聲造影呈點狀緩慢均勻低增強，瘤體區造影劑16秒開始增強，增強早期呈不均勻團狀高增強，增強晚期大部分區域造影劑消退，呈不均勻低增強，呈快進快退增強模式，局部區域突破漿膜層至周圍脂肪層，潰瘍區域似耦合劑回聲區域從增強早期至增強晚期始終未見造影劑進入。超聲造影提示：直腸肛管腫瘤造影劑呈快進快退表現，局部區域突破漿膜層至周圍脂肪層，局部區域潰瘍形成，多考慮直腸惡性腫瘤伴潰瘍形成，腫瘤分期：T3期。

圖2 直腸靜脈超聲造影

我院腸鏡提示：距肛門8～12 cm直腸左側壁至后壁可見火山口樣新生物，占據1/3直腸壁，在腸鏡下取少量直腸腫物并送活檢。盆部MRI檢查提示：直腸壁局限性不均勻增厚，形成凸向腔內的軟組織腫塊，直腸周圍脂肪組織間隙受侵，直腸周圍脂肪組織間隙內見腫大淋巴結。

在全麻下行腹腔鏡下直腸腫瘤切除術并送活檢，病理學檢查回報：見20×8×4 cm的直腸腫物切除標本，距一側切緣1.5 cm、另一側4 cm處見4×3.5 cm潰瘍型腫物，切面灰白、質中（見圖3）；病理診斷：直腸癌根治標本：潰瘍型-中分化腺癌（見圖4），癌組織廣泛浸潤間質達腸壁下脂肪組織，伴多灶狀凝固性壞死，間質纖維化，炎細胞反應（++）。免疫組化切片CD31、D2-40及S-100，脈管內未見明顯癌栓，神經見侵犯；上、下切緣（-），環周切緣（-）。檢出：腸系膜淋巴結見癌轉移10/13，另送腸系膜下級根部淋巴結未見癌轉移0/2，合計轉移：10/15。免疫組化結果：腫瘤細胞 MLH1（+）、MSH2（+）、PMS2（+）、MSH6（+）。

圖3 直腸腫物

圖4 直腸腫物標本切片鏡下觀

2 討論

2.1 經直腸腔內超聲造影在直腸腫瘤中的鑒別診斷

直腸癌應與一些凸入腸腔的良性及炎性病變相鑒別。首先，直腸炎性病變如膿腫，直腸良性病變如直腸腺瘤、平滑肌瘤以及孤立性直腸潰瘍等雖有腫物凸入腸腔且腸壁明顯增厚，特別是固有肌層明顯增厚，但直腸腔內超聲造影可清晰探及且辨別腸壁層次無明顯破壞，而直腸癌則會出現不同層次的腸壁破壞及異常的血供特征。其次，直腸良性病變的超聲造影特征是與周圍正常腸壁同步增強、同步消退，達到峰值時呈等增強，增強方式的表現較為均勻一致；直腸膿腫的超聲造影特征為快進慢退或快進不退，達到峰值時呈高增強，膿腫急性期造影劑消退早于慢性期，且慢性期伴有造影劑不增強的壞死區域，可呈蜂窩狀，增強方式的表現不均勻一致；直腸癌的造影特征為明顯的快進快退，達到峰值時呈團狀高增強，與周圍腸壁形成明顯對比[1]。直腸癌有腸壁明顯破壞、血供異常豐富以及快進快退的特征性造影模式，借此可與其他病變相鑒別。

2.2 直腸癌分期的重要性

直腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，占消化道癌的第二位，發病年齡多在40歲以上，男性多于女性，發病率和死亡率近年來呈上升趨勢，發病率占惡性腫瘤的10%，在全球惡性腫瘤的發病率中排名第三；占腫瘤所致死亡的8%，排名第四[1]。有研究報道，我國直腸癌多發于50～55歲人群[2]，主要為男性，因早期直腸癌無特異性癥狀，起病隱匿，易與其他直腸肛管良性病變混淆，且患者常常不夠重視等因素，多數患者臨床確診時已為中晚期。T3、T4期患者術后5年生存率分別不到40%、12%，而早期直腸癌（T1、T2期）術后5年生存率可達80%～90%[3]。直腸癌治療首選外科手術，T1期及部分T2期直腸癌可行局部切除，T2、T3期直腸癌的鑒別相對重要，若無淋巴結轉移者，可經腸鏡或肛門局部切除，術后恢復及預后效果良好，T3、T4期患者或存在淋巴結轉移者，臨床先行輔助化療和/或放療，使瘤體縮小，降低分期，增加瘤體切除的可能性，減少局部復發。直腸癌早期明確診斷并準確分期直接影響直腸癌患者治療方案的制訂和手術方式的選擇[4]。直腸癌指南中指出，直腸癌術前分期直接關系到治療方案的制訂，術前分期越準確，越有利于患者術前行輔助化療，促使惡性腫瘤分期降低，在降低直腸癌術后復發率、改善其預后康復療效上有重要作用[5]。Ⅰ期直腸癌單純手術切除患者5年生存率接近90%，而不能切除的Ⅳ期直腸癌患者采用強化化療，中位生存期僅為24個月[6]。

2.3 直腸腫瘤影像學診斷方法

直腸腫瘤診斷的影像學方法主要有超聲、腸鏡、CT、MRI，CT、腸鏡對于發現遠處病灶有較高的準確性，可清晰顯示病灶與周圍組織的關系以及淋巴結是否轉移，但無法清晰顯示腸壁各層結構，難以判斷腫瘤浸潤深度，對于診斷T分期的準確性較低；MRI和PET-CT對直腸癌的術前分期雖有較高的準確性，但價格相對昂貴；經直腸腔內超聲可觀察腫瘤的形態、大小、厚度、方位，腫瘤下緣距肛緣距離，腫瘤最外緣距肛門外括約肌或肛提肌距離，內部回聲，腸壁結構及浸潤層次，腸周淋巴結的形態、回聲、大小、個數、有無血流信號，鄰近臟器有無受累等情況[7]，起到了定位及初步定性的作用；而經直腸腔內超聲聯合了超聲造影（CEUS）技術以后，可在二維超聲常規顯示病變的基礎上，顯示腫瘤新生血管的走形及微血管的變化，了解腫瘤的動態增強特點，將造影的整個增強過程分為增強早期和增強晚期[8]，增強水平以腸壁回聲強度作為對照，從而更精準地確定病變部位侵及腸壁的層次范圍和有無周圍組織的浸潤，其對于早期腫瘤，尤其是T1、T2期腫瘤的診斷有較高的準確性，能更客觀地對腫瘤進行分型及UT分期。研究顯示，超聲造影診斷UT分期的總準確率為91%左右，較常規腔內超聲診斷UT分期的總準確率有所提高[9]。

2.4 經直腸腔內超聲造影（CEUS）的技術優點

超聲造影價格便宜、簡便易行、重復性強，無腹壁衰減和胃腸道氣體的干擾，能清晰顯示腸壁結構、病灶的局部浸潤、組織器官侵犯以及是否有腸周淋巴結轉移，對于早期腫瘤，尤其是T1、T2期腫瘤的診斷有較高的準確性。直腸腔內超聲造影能為臨床提供直腸癌術前UT分期，從而指導臨床選擇治療方法，是經內鏡或經肛門切除腫瘤，還是術前先行化療和/或放療；還可用于直腸癌術后監測，超聲造影可以通過評價腫瘤微循環的變化情況來反映腫瘤治療后期的效果、有無局部復發，鑒別術后手術區實性占位的性質，區分術后瘢痕與局部復發。有文獻報道，造影后腫瘤內部造影劑消退速度似與其惡性程度存在正相關關系（P＜0.05）[10]，今后可通過大樣本進一步分析。

[1]Sadahiro S，Morita S，Sasaki K，et al.Treatment rationale and study design for clinical trial on the efficacy of UFT/LV for stage II colorectal cancer with risk factors for recurrence（JFMC46-1201）[J].Clinical colorectal cancer，2015，14（4）：277-280.

[2]代珍，鄭榮壽，鄒小農，等.中國結直腸癌發病趨勢分析和預測[J].中華預防醫學雜志，2012，46（7）：598-603.

[3]鐘銳，崔春艷，鄭小麗，等.磁共振彌散加權成像在直腸癌診斷及預后中的應用研究[J].中國 CT 和 MRI雜志，2013，11（5）：69-71.

[4]Geng F，Wang Z，Yin H，et al.Molecular targeted drugs and treatment of colorectal cancer：recent progress and future perspectives[J].Cancer Biother Radiopharm，2017，32（5）：149-160.

[5]王昊，陳平.經直腸超聲、磁共振和多層螺旋CT在直腸癌術前分期的應用[J].中國現代普通外科進展，2012，15（5）：380-384.

[6]Wang C，Li P，Xuan J，et al.Cholesterol enhances colorectal cancer progression via ROS elevation and MAPK signaling pathway activation[J].Cell Physiol Biochem，2017，42（2）：729-742.

[7]Tian YF，Hsieh PL，Lin CY，et al.High expression of aldolase B confers a poor prognosis for rectal cancer patients receiving neoadjuvant chemoradiotherapy[J].J Cancer，2017（7）：1197-1204.

[8]Chiu HM，Chen SL，Yen AM，et al.Effectiveness of fecal immunochemical testing in reducing colorectal cancer mortality from the One Million Taiwanese Screening Program[J].Cancer，2015（18）：3221-3229.

[9]Navarro M，Nicolas A，Ferrandez A，et al.Colorectal cancer population screening programs worldwide in 2016：An update[J].World J Gastroenterol，2017，23（20）：3632-3642.

[10]蔡艷，謝虹橋，謝沖穩，等.經直腸超聲造影診斷直腸癌的價值[J].臨床超聲醫學雜志，2012，14（8）：530-533.

R73

B

1671-1246（2017）22-0145-03

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管玲）