西方發(fā)達國家公共教育和公共醫(yī)療衛(wèi)生財力投入模式與借鑒

文/陳永正

西方發(fā)達國家公共教育和公共醫(yī)療衛(wèi)生財力投入模式與借鑒

文/陳永正

西方發(fā)達國家公共教育財力投入模式

（一）義務教育財力投入模式

1. 中央政府為主模式。在英國，中央政府對義務教育的財力投入一般占到總教育經費的75%～80%，而地方財力投入所占比例較小。中央政府對義務教育的財力投入的主要方式是轉移支付，即學校專門撥款，用于支付教師工資、教學設備經費以及課本費用等，是義務教育經費的主要來源。法國歷史上義務教育經費主要由市鎮(zhèn)承擔的體制已經不復存在。現(xiàn)在，中央直接負擔所有義務教育教師的工資，這部分支出超過義務教育總支出的70%。

2. 多級政府分擔模式。目前，美國公立中小學經費由聯(lián)邦、州和學區(qū)共同承擔，其中，聯(lián)邦和州的補助超過教育總經費的50%。德國的義務教育財力投入模式與美國類似，即三級政府共同分擔并由州一級承擔大頭，州政府承擔的部分超過義務教育總經費的70%。日本的義務教育經費由中央、都道府縣和市町村三級政府共同承擔，負擔比例大約為3∶4∶3。

（二）高等教育財力投入模式

1. 政府撥款支撐模式。英國高等教育經費主要來源于中央政府撥款。大部分的撥款都由分別在英格蘭、蘇格蘭和威爾士設立的高等教育基金委員會（HEFCE）來管理和分配。它是獨立于英國教育部的半官方機構，從政府獲得撥款后直接分配給各個大學。教學經費劃撥主要采取競爭性的“核心撥款+邊際撥款”方法。法國大部分高等院校都是公立的，中央政府承擔了學校基礎建設費用、教學相關的工資、設備費用和學校運行費用等大部分教育經費。

2. 多元化分擔模式。日本國立大學由國家出資設立，公立大學由地方政府出資建設，私立大學的投資者則是個人或財團。國立大學的辦學經費主要來源于中央政府補助，而公立學校的補助主要來源于地方政府。

美國聯(lián)邦政府承擔高等教育經費的13%左右，州政府和地方政府承擔30%左右，美國三級政府合計承擔了高等教育經費的一小半，另外50%以上的高等教育經費依靠市場化方式獲得。發(fā)行彩票是美國政府推行的高等教育經費市場化獲得方式之一。市場化獲得高等教育經費的最重要方式，是聯(lián)邦政府通過稅收政策給予向高等教育捐贈的機構和個人一定的所得稅優(yōu)惠，使得社會捐贈成為美國高等院校（尤其是私立大學）的一項重要收入來源。2009年私人贈與、助學金及合同款項占美國高等教育經費總收入的比例達25.59%。

西方發(fā)達國家公共教育財力投入模式對我國的啟示

1. 應當大幅度增加中央和省級政府義務教育財力投入。不論是中央政府為主模式還是多級政府分擔模式，發(fā)達國家的中央（聯(lián)邦）和省（州）兩級政府都承擔了義務教育財力投入的大部分，省（州）以下地方政府僅承擔義務教育財力投入的較小部分。發(fā)達國家義務教育財力投入的這個特點具有極大的合理性，是由義務教育的全國性公共產品性質決定的。義務教育是國民素質教育，并不以培養(yǎng)某種專業(yè)技能為目的，再加上完成義務教育的學生繼續(xù)求學或就業(yè)的高度流動性，就使得具體實施義務教育的省以下地方政府實質上是在為更大區(qū)域乃至全國提供公共產品，因而更大區(qū)域的政府應該承擔更大的支出責任。反觀我國，基本上與這個特點是背離的。除城市外，我國義務教育財力投入的主要承擔者長期是縣鄉(xiāng)政府。21世紀初農村稅費改革將“以鄉(xiāng)為主”改變?yōu)椤耙钥h為主”以來，縣級政府承擔了義務教育經費的大頭。這樣，地方財力差異直接轉化為義務教育水平的地區(qū)差距。這不但使大多數(shù)經濟不發(fā)達地區(qū)的縣級財政不堪重負，而且導致教育公平嚴重失衡。顯而易見，我國必須改變義務教育財力投入主要由省以下地方政府承擔的體制，即使難以學習英、法等國以中央政府為主的模式，也應當充分借鑒美國、德國和日本的多級政府分擔模式的長處，大幅度增加中央和省級政府義務教育財力投入，進一步減輕省以下地方政府的支出責任，實現(xiàn)義務教育從財力投入到教育水平的均等化。

2. 發(fā)行教育彩票彌補落后地區(qū)義務教育財力缺口。美國將彩票收入用于學校補貼或設立學生獎學金的做法值得我們借鑒。我國目前發(fā)行福利彩票和體育彩票并且彩票收入逐年快速上升，2014年全國共銷售彩票3823.78億元，同比增長23.6%。這充分顯示了我國彩票發(fā)行的市場潛力，也表明我國具有發(fā)行教育彩票的市場條件。因此，在目前以縣級政府為主承擔義務教育財力投入這種狀況一時難以改變的條件下，我國應當發(fā)行教育彩票，專門用以補貼經濟發(fā)展落后地區(qū)縣級財政的義務教育資金缺口，以利于不同區(qū)域義務教育的均等化。

3. 高等教育財力投入應當向多元化分擔模式轉變。高等教育不是純公共產品，其兼具公共產品與私人產品屬性，這就是發(fā)達國家在高等教育財力投入上多采用多元化分擔模式的原因。我國現(xiàn)行高等教育財力投入體制將高等學校分為部屬、省屬和市屬三種類型，并分別由中央、省和市三級政府負責提供經費。這看起來類似于多元化分擔模式，但其實僅僅是多級政府分擔而已，缺乏市場機制的作用，實質上還是政府撥款支撐模式。多元化分擔模式的核心問題是，在高等教育資源配置中如何引入市場機制，如何解決好政府作用與市場作用相結合的問題。我國高等教育財力投入要轉變?yōu)槎嘣謸Ｊ奖仨毻黄苾蓚€瓶頸：第一，擴大非公辦大學比重，更大規(guī)模地吸引社會資金辦學，讓非公有資本在高等教育發(fā)展中發(fā)揮更大作用；第二，放松政策限制，讓教育捐贈等市場化融資手段在高等教育財力投入方面扮演更重要角色。

4. 引入中介撥款機構管理高等教育財政資金。英國和日本在高等教育撥款方面都引入了中介機構。英國通過設立獨立于教育部的英國高等教育基金會來進行資金劃撥和監(jiān)督，日本則通過國立學校特別會計來集中管理政府劃撥給公立大學的資金。中介撥款機構的介入使得高等教育資金的管理更趨專業(yè)和規(guī)范，確保資金全部用于高等教育發(fā)展，并且在高校資金使用效率方面的要求和審查更加嚴格。我國可以借鑒國外做法，設立一個相對獨立的高等教育中介撥款機構，幫助政府專業(yè)化管理高等教育財政資金，改變我國目前教育部既向高校撥款又評價高校這種既當裁判員又當運動員的狀況。該中介機構可以制定一套高校資金使用效率評價標準，對學校的資金使用情況進行評定，評定結果與下一年度撥款數(shù)額掛鉤，促使各高校不斷提高資金使用效率。機構每年還可拿出一定數(shù)額的資金讓高校通過競爭獲得。希望獲得這筆撥款的高校必須向機構提交資金使用計劃，由機構公開評定。

5. 采用多樣化撥款方式增加撥款績效因素。目前我國高等教育采用的撥款方式是“綜合定額+專項補助”，主要依據(jù)在校學生人數(shù)、生均成本、人員配置結構等因素來確定撥款數(shù)額，另外對一些特殊項目給予一定補助。這樣的公式投入方式簡單，但無法反映出高校產出效益，不能調動起高校的教學和科研積極性。我國應該在撥款公式中加入更多的績效因素，避免高校一味地通過擴大招生規(guī)模來獲取更多的政府撥款。另外還可以學習法國的經驗，采用多樣化的撥款方式，如合同撥款制度。該制度賦予高校通過與政府或撥款機構談判來獲取更多發(fā)展資金的機會。高校互相競爭，通過向政府或撥款機構承諾一定的教學或科研成果，簽訂合同，獲取資金。合同撥款制度可以引導資金用于更加有效率的地方。

6. 實施稅收優(yōu)惠政策鼓勵高等教育捐贈。美國大學之所以能夠一年獲得數(shù)百億美元捐贈，一個基本原因在于稅收政策激勵。美國稅法規(guī)定，企業(yè)向公益性社會團體捐款超過稅前扣除限額比例的可以向后結轉，在不超過5個納稅年度內予以扣除，如果是捐贈給大學或符合規(guī)定的研究機構，用于生物、物理和應用科學的研究和科學實驗，可以超出規(guī)定限額；個人向教育捐贈不受個人所得稅扣除限額的限制；直接向大學基金會捐贈的可以享受稅前扣除。而我國的所得稅法規(guī)定，企業(yè)向教育事業(yè)捐贈同樣受到年度利潤總額12%的稅前扣除限制，超出限額部分的捐贈也不能向后結轉，并且直接面向受贈人的捐贈不能享受稅前扣除，只能通過經認可的公益性社會團體或者縣級以上人民政府及其部門捐贈才可以享受教育稅收優(yōu)惠。由此可見，我國應當深化改革涉及高等教育捐贈的稅收政策，將教育捐贈稅前扣除限額提高，允許超出限額部分遞延抵扣，并且將個人或企業(yè)直接面向高校的捐款同樣納入所得稅減免范疇，充分激勵社會善款向高等教育捐贈。另外，我國還可以借鑒美國的教育捐贈配套政策，由政府根據(jù)捐贈資金數(shù)額提供一定比例的配套資金，捐贈越多配套比例越高，以此調動大學獲取捐贈的積極性。

西方發(fā)達國家公共醫(yī)療衛(wèi)生財力投入模式

（一）政府包攬模式

1. 中央財政包干模式。英國的“國家衛(wèi)生服務體系”（NHS），對所有英國居民提供醫(yī)療保障，覆蓋率達到99%。NHS所需經費的80%以上都由中央財政提供，患者自付費只占NHS收入的1.3%。英國的大部分醫(yī)療機構都是政府舉辦的公立醫(yī)院，其管理人員和醫(yī)護人員的工資均由政府劃撥的財政資金支付。

2. 兩級財政分擔模式。加拿大實行全民醫(yī)療保障制度，除牙科、美容、驗光配鏡等特殊項目外，公眾可免費享受從門診到住院的所有醫(yī)療服務，資金由聯(lián)邦政府和省政府共同承擔。澳大利亞由聯(lián)邦政府與州政府共同承擔公共醫(yī)療衛(wèi)生財力投入，2011年全國衛(wèi)生總費用中有69.1%來自政府籌資，其中聯(lián)邦政府占42.7%，州政府占26.4%。

（二）社會醫(yī)療保險模式

德國是第一個建立法定社會醫(yī)療保險制度的國家，采取強制實施的醫(yī)療保險基金方式。從2009年起，德國法律要求所有的德國公民和在德國長期居住的外國居民必須參加醫(yī)療保險和長期護理保險。德國醫(yī)療保險分為法定醫(yī)療保險（GKV）和私人醫(yī)療保險（PKV）。2015年的最新規(guī)定是，除政府公務員和自由職業(yè)者外，年收入低于54900歐元的公民和外國居民必須參加法定醫(yī)療保險；如果年收入高于54900歐元，則可以選擇其中一種或者兩種都參保。2011年法定醫(yī)療保險費占到總醫(yī)療費用的57.3%，私人醫(yī)療、護理保險費用占總醫(yī)療費用的9.4%。

日本借鑒德國建立了全民法定醫(yī)療保障制度，醫(yī)療經費由國家、企業(yè)單位和個人共同承擔。與德國不同的是，日本政府不允許國民根據(jù)收入狀況自主選擇醫(yī)療保險項目。國民必須按照不同的就業(yè)情況參加政府規(guī)定的相應的保險項目。具有社會醫(yī)療保險性質的項目主要有雇員健康保險、國民健康保險、疾病統(tǒng)籌保險和老人保健制度等。

（三）二元化模式

二元化模式是指公共醫(yī)療保險針對特殊人群和商業(yè)醫(yī)療保險針對就業(yè)人群的醫(yī)療保障模式。美國是這一模式的典型。美國沒有實行全民醫(yī)保，而是對不同人群采取不同的醫(yī)療保險方式。超過美國人口一半數(shù)量的就業(yè)人群，都通過參保由雇主提供的商業(yè)醫(yī)療保險來獲取基本醫(yī)療保障。而針對老年人、低收入者、軍人、兒童等特殊人群，則由美國政府提供的公共醫(yī)療保險實施醫(yī)療保障，主要包括老年和殘障健康保險（Medicare）、醫(yī)療救助（Medicaid）、兒童健康保險（CHIP）和軍人醫(yī)療保險（Military health benefits）等。

西方發(fā)達國家公共醫(yī)療衛(wèi)生財力投入模式對我國的啟示

1. 堅持實行適合我國國情的公共醫(yī)療衛(wèi)生財力投入模式。西方國家所采用的政府包攬模式、社會醫(yī)療保險模式和二元化模式，都是相應國家自身條件的產物，均不可簡單模仿。國情條件決定，我國不可能采用政府包攬模式，商業(yè)醫(yī)療保險也不可能發(fā)揮主導作用。我國實際上已經形成了以社會醫(yī)療保險模式為主的醫(yī)療保障格局。我國應堅持這一改革方向，進一步提高我國醫(yī)保制度的效率。

2. 中央政府應當對特殊人群的醫(yī)療保障承擔主要支出責任。發(fā)達國家把一部分特殊人群的醫(yī)療保障視為純公共產品由中央政府供給的做法，值得我們借鑒。在實行政府包攬模式的加拿大，軍隊、退伍軍人、皇家騎警、原住民和犯人這些特殊人群由聯(lián)邦政府提供醫(yī)療保障。在實行二元模式的美國，聯(lián)邦政府是老年人、低收入者、軍人、兒童等特殊人群的公共醫(yī)療保險費用的主要承擔者，其中，針對65歲以上老人的公共醫(yī)療保險由聯(lián)邦政府全額支出，僅該保險支出一項就占2010年聯(lián)邦政府預算總開支的12.5%。如果我們充分借鑒發(fā)達國家的這一經驗，我國目前引起爭論的關于退休人員是否還要繳納醫(yī)保費用的問題就會迎刃而解。不但如此，我國應當對于特殊人群的醫(yī)療保障作出符合我國國情的合理界定，并在此基礎上明確中央政府應當承擔的支出責任。

3. 擴大商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)揮富裕人群的財力分擔作用。商業(yè)醫(yī)療保險對發(fā)達國家的醫(yī)療保障發(fā)揮了重要作用。在實行二元模式的美國，商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋了一半以上人口，支撐了美國醫(yī)療保障財力投入的半邊天。即使在創(chuàng)設社會醫(yī)療保險模式的德國，私人醫(yī)療保險也在醫(yī)療保障財力投入中扮演了重要角色。德國2011年私人醫(yī)療、護理保險費用占總醫(yī)療費用的9.4%，并且，德國政府不用補貼私人醫(yī)療保險。我國實行多種所有制并存以及多種分配方式的結果，不但產生了積聚大量財富的富裕階層，而且獲得高收入的中產階層不斷崛起，這就意味著我國一部分社會成員不但有意愿而且有能力依靠自身財力獲取更高水平的醫(yī)療保障，也就表明我國具有商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的充足市場空間。因此，我國應當積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險并不斷擴大其覆蓋范圍，充分發(fā)揮富裕人群在醫(yī)療保障的財力投入中的分擔作用。

4. 發(fā)揮社會資金在醫(yī)療保障財力投入上的分擔作用。由于在公共產品供給問題上合理區(qū)分了支出責任與生產責任，就可以使公共產品采取二元化方式提供，即政府的公共服務主要是承擔支出責任，而由市場主體具體提供該項服務。發(fā)達國家在醫(yī)療保障財力投入上很好運用了這個原理。美國和德國政府在對醫(yī)院進行補貼時，并不將公立還是私立、盈利性還是非贏利性作為是否給予補貼的標準，而是將其是否對于某種對象提供醫(yī)療服務視為是否給予其政府補貼的標準，因為這些對象本身才是政府需要補貼的。我國應該充分借鑒這一經驗，劃分醫(yī)療保障的政府補貼范圍時不以醫(yī)院性質為標準，而以補貼人群為標準。對于民辦非贏利性醫(yī)院甚至盈利性醫(yī)院，只要其服務對象和服務內容符合政府的公益性目標，為大眾提供基本醫(yī)療服務，為老年人等特殊人群提供專門醫(yī)療服務，就有資格申請相應的政府補貼。這樣做的最大好處是，看起來是將民辦醫(yī)院納入了公共醫(yī)療服務體系，實質上是節(jié)省了政府興建公立醫(yī)院的建設投資，用政府補貼撬動社會資本生產公共產品，社會資金在醫(yī)療保障財力投入上起到了分擔作用。

【作者系四川大學經濟學院教授；摘自《行政論壇》2017年第1期；原題為《西方發(fā)達國家公共服務財力投入模式與借鑒（上）——公共教育和公共醫(yī)療衛(wèi)生方面》】