商環包皮環切術與改良袖套式包皮環切術73 例臨床療效比較*

顧本宏 田汝輝 智二磊 陳慧興 萬 眾 黃煜華 劉海濤 李 錚**

1. 上海交通大學附屬第一人民醫院泌尿外科中心（上海 200080）；2.上海市浦東新區中醫醫院泌尿外科

商環包皮環切術與改良袖套式包皮環切術73 例臨床療效比較*

顧本宏1,2田汝輝1智二磊1陳慧興1萬 眾1黃煜華1劉海濤2李 錚1**

1. 上海交通大學附屬第一人民醫院泌尿外科中心（上海 200080）；2.上海市浦東新區中醫醫院泌尿外科

包皮過長和包莖是泌尿外科常見的疾病。包莖是指陰莖包皮口狹小，不能將包皮上翻至陰莖冠狀溝顯露陰莖頭。包皮過長是指患者的陰莖皮膚發育過度，但包皮口不小，包皮能上翻露出陰莖頭，自然狀態時包皮蓋沒尿道外口[1]。包皮過長會導致包皮下聚集細菌和包皮垢，容易引發炎癥，出現紅腫，最后導致感染，長期包莖嵌頓繼發慢性炎癥，可誘發陰莖癌[2,3]。包皮過長和包莖還會引起早泄、不射精等性功能障礙，影響性生活。包皮環切術是治療包皮過長和包莖的主要治療手段。男性包皮環切可減少前列腺癌發病風險近 15%[4]。 在非洲3項大規模隨機對照試驗結果表明，男性包皮環切降低自身經異性性交獲得HIV 感染風險 50%～60%[5]。此外，累積證據表明，男性包皮環切還能預防自身發生其他性傳播疾病的傳播和感染，如生殖器潰瘍、滴蟲、淋病、人乳頭瘤病毒（HPV）及單純皰疹病毒[6]。同時，男性包皮環切還能降低女性伴侶細菌性陰道炎、滴蟲性陰道炎、宮頸炎、生殖器潰瘍及 HPV 感染風險，進而降低宮頸癌發病風險[5]。因此，治療包皮過長和包莖對促進我國男女生殖健康具有深遠影響[7]。

根據 WHO 公布的資料，目前可用的成人包皮環切技術方法主要包括：背切法、鉗引導法、袖套法和器械輔助法[8]。常規的包皮環切術由于手術操作相對較為復雜，患者術后容易出現并發癥，并且由于手術切口外觀滿意度差等原因導致臨床上的應用大大減少。我科于2013 年 3 月至2017 年 3 月采用改良袖套式包皮環切術（保留血管、神經和淋巴管）和外置式商環包皮環切術共治療了73 例包皮過長患者，并對兩組進行了對照研究，現報告如下。

資料與方法

一、一般資料

1. 分組：（1）對照組（即商環組） 2013 年3 月至2016 年 3 月采用內環內置式商環（中國蕪湖圣大醫療器械技術有限公司生產，專利號PTC/CN2006/002178）包皮環切術。本組患者38 例，年齡9～57 歲，其中包皮過長 28 例，包莖 10 例；患者中已婚 12 例。（2）研究組（即改良袖套組） 2016 年3 月至2017 年 3 月采用改良袖套式包皮環切術。本組患者35 例，年齡 9～51 歲，其中包皮過長 28 例，包莖 7 例；患者中已婚 8 例。

二、手術方法

1.術前準備與麻醉：患者行術前常規檢查，排除手術禁忌證。會陰部術前半小時備皮，患者平臥，無痛復合碘消毒術野，0.75% 利多卡因 15 mL陰莖背神經阻滯麻醉。

2.改良袖套式包皮環切術手術方法：先適當的牽拉陰莖，使陰莖包皮充分伸展，然后將陰莖根部包皮壓至恥骨下緣，在冠狀溝位置的包皮外板上沿冠狀溝走形方向作標記線，再翻開包皮，距離冠狀溝0.8～1.0 cm 標記包皮內板，系帶兩側斜行標記，匯合至系帶與包皮外板連接處，沿標記線環形切開包皮內外板，深度達到淺筋膜層即可，在內板與外板兩切線之間縱行切開包皮，組織鉗提起一側切緣，用電凝混切模式沿著淺筋膜的淺層剝離包皮。將內外板兩切線之間的包皮完整剝離，檢查并電凝止血，保持電凝功率不超過 30 W，系帶及包皮邊緣出血點電凝時間不超過 1 s。 5-0 可吸收線距離包皮切口邊緣 1 mm 縫合，切緣對合良好，并用彈力繃帶包扎。

3. 內環內置式商環包皮環切術手術方法：應用包皮環切吻合器，先測量陰莖體大小，據此選擇大小合適包皮環，將內環套入陰莖體，固定于預切除外板處，下翻包皮，套入內環，卡上外環，適當調整內板及系帶長度，扣緊外環，7 號絲線結扎卡口加強固定，防止卡口松脫，沿內外環間剪去遠端包皮[9]。一周后專用器械去除外環，剪開痂皮 1～2 處，退出內環，囑患者保持傷口干燥。

三、術后管理與隨訪

分別記錄兩組手術時間及出血量。術后口服頭孢呋辛預防感染 。術后30min及臨睡前口服NSAIDS 藥物預防術后疼痛。應用視覺模擬評分系統（AVS）評估患者術后第一天及拆環后的疼痛程度。告知患者若切口出血、滲液、裂開、血腫形成等及時來院處理。術后2個月隨訪已婚患者性功能改變情況及外觀滿意度。

四、觀察指標

比較兩組患者手術情況 ，如手術時間、術中出血量、切口愈合時間以及應用AVS評估患者術中、術后和拆環時的疼痛程度；兩組患者術后的并發癥；手術前后的國際勃起功能評分（IIEF -5）和外觀滿意度，評估患者手術前后的性功能改變情況（見表1）。

五、統計學方法

本研究臨床數據均采用 STATA 14.1 的統計學分析軟件進行統計學分析，其中計數數據采用卡方檢驗，計量數據采用經正態性及方差齊性檢驗后行 t 檢驗， P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

研究組與對照組年齡、術中 AVS 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組較對照組手術用時長，術中出血多，但術后疼痛輕且無需拆環，切口愈合時間短，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。研究組術后水腫輕微，無中、重度水腫，無切口感染、裂開和出血等并發癥，與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。兩組手術前后IIEF-5評分比較差異無統計學意義（見表2）。研究組術后第一天、第三天水腫及外觀情況，見圖1，圖2。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組術后的并發證及手術前后IIEF-5評分比較

圖1 研究組術后第1天水腫情況

圖2 研究組術后第3天水腫與外觀情況

討 論

傳統的包皮環切術是臨床上治療包皮過長及包莖最基本的方法，具有以下3個特點：（1）術中須合理裁剪、充分止血和嚴密縫合， 因此對手術醫師要求較高，且需較長時間培訓；（2）手術時間往往較長，術中及術后并發癥較多，如術中出血、術后疼痛、出血、血腫形成、創面水腫、線結反應和感染等并發癥[10]；（3）切緣不整齊導致外觀滿意度差等缺點[11,12]。近年來，越來越多的單位開展各種類型包皮環切吻合器治療包莖及包皮過長，常見的有商環、包皮切割縫合器等。應用商環行包皮環切術，雖然手術時間大大縮短、術中幾乎無出血、外觀滿意度較高，但術后水腫嚴重、術后疼痛時間較長，尤其是拆環時疼痛較劇烈，部分患者難以忍受。此外，拆環后傷口皮膚痂皮壞死脫落，創面組織存在反復滲出、結痂、脫落、再滲出、結痂、愈合過程，耗時需1個月甚至更長，對患者的日常生活造成不小的困擾[13,14]。雖然現在已開發出商環新品種，其安置方式由內環內置式轉變為內環外置式，且材質進一步優化，使得帶環質量僅 5 g、無需拆環，但新款商環相關臨床試驗還很少，術中及術后并發癥鮮有報道，尤其是缺少大規模臨床隨機對照試驗。

袖套式包皮環切術是在傳統包皮環切的基礎上，預先環形切開包皮內外板，然后袖套狀切除內外板之間包皮，切除深度與傳統方法一致，該術式術中及術后并發癥與傳統手術方式相比無明顯變化，但外觀滿意度大大提高了。此后，在袖套式包皮環切理念的基礎上，出現了圓頭刀銳性剝離式袖套式包皮環切術[15]、電刀袖套式包皮環切術[13]等方法，此類方法保留了包皮下血管、神經、脂肪組織，術后恢復快，疼痛程度輕，但由于存在手術時間較長的弊端，難以大規模推廣應用。總之，不同的手術方法，其優缺點各不相同。理想的包皮環切手術，應具備操作簡單、安全、疼痛輕、外觀滿意度高和性生活影響小等優點，因此，探索安全、快速、美觀的包皮環切手術方式是每一位泌尿外科醫師永恒的話題，只有這樣才能不斷滿足人民群眾對于包皮環切術越來越高的要求。本研究對電刀袖套式包皮環切術稍作改進，取得滿意療效。

包皮環切手術要點之一是保留足夠的包皮長度，防止勃起疼痛。包皮內板對病毒及其他致病微生物具有高度易感性[5]，保留太多包皮，尤其是包皮內板，則達不到手術目的， 因此，如何保持合理的包皮長度是包皮環切的重點。我們的方法是：陰莖自然狀態下，將包皮根部壓至恥骨下緣，然后沿冠狀溝走形方向標記外板，形成外板尖端向尿道口方向；再翻開包皮，以系帶與外板連接處為 6 點位，相應對側為 12 點位，距離冠狀溝12點位 0.5 cm～0.8 cm （根據患者包皮發育狀況適當調整）標記內板切除線，漸斜向 6 點位，兩側匯合于 6 點位，形成內板系帶尖端指向會陰部。我們共施行該改良袖套式包皮環切術 35例，無一例患者出現術后包皮過長或過短，且外觀整齊，患者術后外觀滿意度高。改良袖套組外觀滿意度與商環組相比差異無統計學意義。

包皮環切術中出血是傳統包皮環切不可避免的弱點，術中需花費大量時間止血，用絲線結扎會殘留結扎線結，性生活時頻繁摩擦，患者會出現不適；用電刀止血，則在電凝切口邊緣血管時導致周邊皮膚組織燙傷壞死，術后繼發感染、切口愈合延遲。我們在手術時，用電凝混切模式，先沿內外板中間線切開至包皮皮膚淺層，不進入含淋巴、血管、神經等組織深層，這層存在疏松自然間隙，只有少量血管交通支至皮膚，用小功率電凝混切模式可做到幾乎不出血。此外，在切除內外板邊緣時，盡量靠近被切除側皮膚組織，防止擬保留組織燙傷。因此，我們目前所進行的包皮環切手術無一例發生術中及術后大出血，最大出血量不超過 7 mL，主要出血原因是刀片切開皮膚后，切口邊緣滲血，部分患者內板炎癥明顯時滲血稍多。由于術中術后不出血，縫合時緊貼皮膚邊緣 1 mm 縫合，所以切口對合良好，疤痕小，術后外觀良好；術中僅切除包皮淺層皮膚，神經末梢破壞少，加之包皮保留充分，勃起后張力小，因此術后疼痛輕微。本研究顯示，改良袖套組雖術中由于切口邊緣滲血稍多，但疼痛輕微，與商環組相比具有明顯優勢。

各種包皮環切方法均面臨術后切口愈合緩慢問題。本研究商環組愈合時間為（28.35±4.41）d，而改良袖套組愈合時間為（ 6.28±1.41）d。改良袖套組患者一般術后第3天拆除敷料，囑患者著緊身內衣以保持陰莖方向向上，便于消腫，同時便于保持切口干燥，一般第5天隨訪時基本愈合，可以沐浴。術后1周隨訪時部分患者已開始線結脫落，檢查切口愈合良好；而商環組患者術后1周拆環，拆環前雖予以生理鹽水浸潤，但拆環時疼痛明顯，部分患者難以忍受，需休息數次后才能拆環成功。拆環后患者痂皮存在脫落、創面滲出、結痂、痂皮再脫落、滲出、結痂及最終愈合過程，費時較長（一般需1個月才能愈合）。在此期間，患兒及家長或患者需多次來院復診。醫生需花費大量時間向患者解釋病情，部分患者情緒激動，有造成醫療糾紛隱患，給醫生及患者帶來一定程度不良心理影響。本組患者行商環手術后，出現水腫、疼痛（包括拆環疼痛）、切口感染、裂開、出血的比例及切口愈合的時間均大大高于改良袖套組。雖然商環手術可節省手術時間約 20 min，但拆環時平均需花費 5 min、患者單次復診時需花費 2～4 min，商環組患者所花費的總時間約 20 min，相比改良袖套組能節約約 10 min，兩者的利弊取舍值得商榷。

陰莖是性器官，因此，關注患者術后性功能改變十分重要。目前，專注于包皮術后性功能改變的研究為數不多。最近，一項薈萃分析研究表明[16]，接受包皮環切男性陰莖敏感度增加（證據級別 A-B）、早泄減少（證據級別 A-B）、高潮獲得障礙增加（證據級別 C），但勃起功能結果矛盾（證據級別 D）。同時，該研究表明，年輕患者接受包皮環切術后比年長患者發生勃起功能障礙風險低。此次研究中患者均表示性功能無明顯變化，部分患者訴術后射精潛伏期較前延長，但本次研究所獲隨訪患者關于性功能改變資料較少，結論尚不可靠，后續需更大樣本研究。

不可否認，商環包皮環切術具有很多優勢，減輕了醫師勞動強度，為人類生殖健康做出了巨大貢獻；但保留血管、神經、淋巴管的改良袖套式包皮環切術對患者造成的創傷更少，術后疼痛、切口愈合、切口感染、裂開等比商環組有更明顯的優勢。雖然改良式袖套包皮環切術術中操作時間較長、醫師操作要求高，但患者術后恢復快、并發癥少、滿意度高，且禁忌證少，該術式符合包皮環切的理想效果，值得推廣，應作為包皮環切術的標準術式。

包皮環切術, 男性; 商環; 包莖

1 朱選文, 方丹波主編. 陰莖外科學. 杭州: 浙江大學出版社, 2010:146

2 向清召, 鄧金平. 改良式微創包皮環切美容整形術. 醫學美學美容?中旬刊 2014; (5): 77

3 鄭錦標, 陳楚義, 袁巍巍, 等. 改良袖套式包皮環切術與傳統包皮環切術治療小兒包莖的療效比較. 中國美容醫學 2014; 23(13): 1050-1052

4 Wright JL, Lin DW, Stanford JL. Circumcision and the risk of prostate cancer. Cancer 2012; 118(18): 4437-4443

5 Bailey RC, Moses S, Parker CB, et al. Male circumcision for HIV prevention in young men in Kisumu, Kenya: a randomised controlled trial. Lancet 2007; 369(9562): 643-656

6 Tobian AA, Kacker S, Quinn TC. Male circumcision:a globally relevant but under-utilized method for the prevention of HIV and other sexually transmitted infections. Annu Rev Med 2014; 65: 293-306

7 呂年青, 谷翊群, 夏術階, 等. 推廣男性包皮環切術對降低生殖道感染促進生殖健康的意義. 中國計劃生育學雜志 2012; 20(5): 298-302

8 American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision. Pediatrics, 2012;130(3): e756-e785

9 彭弋峰, 楊本海, 賈超, 等. 中國商環包皮環切術的標準化操作對減少術后并發癥的影響(附351例報告). 中華男科學雜志 2010: 16(11): 963-966

10 梁英, 李軍. 行改良包皮環切術的臨床體會. 中國男科學雜志 2014; 28(6): 58

11 陳孝平, 汪建平主編. 外科學. 第8版. 北京: 人民衛生出版社, 2013: 539

12 郭倚天, 許斌, 陳明. 中國父母對6～14歲兒童進行包皮環切術的態度及滿意度調查. 中華男科學雜志 2017;23(4): 319-322

13 田二坡, 黃之前, 平萍, 等. 三種包皮環切術的比較. 中國男科學雜志 2013: 27(2): 58-59

14 曹尹, 王洪亮, 李付彪. 包皮環切術治療早泄的Meta分析. 中國男科學雜志 2015; 29(10): 54-57, 60

15 詹前策, 張育周. 改良袖套式包皮環切術治療包皮過長及包莖. 臨床泌尿外科雜志 2002;17 (8): 407-41316

16 Shabanzadeh DM, During S, Frimodt-Moller C. Male circumcision does not result in inferior perceived male sexual function - a systematic review. Dan Med J 2016;63(7):pii:A5245

（2017-06-15收稿）

資助：國家自然科學基金資助（項目編號 31660308）

**通訊作者，E-mail: lizhengboshi@163.com

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.012

R 699.8