腹腔鏡下經腹和經腹膜外精索靜脈高位結扎術式臨床對照研究

曹志彬 陳勇輝 王元天 朱開常 黃旭元

1. 上海市嘉定區中心醫院泌尿外科（上海 201800）；2. 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

腹腔鏡下經腹和經腹膜外精索靜脈高位結扎術式臨床對照研究

曹志彬1陳勇輝2王元天1朱開常1黃旭元2

1. 上海市嘉定區中心醫院泌尿外科（上海 201800）；2. 上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院

精索靜脈曲張（varicocele，VC）是泌尿外科的常見疾病之一，對于臨床癥狀明顯或者VC合并不育癥的患者，精索靜脈結扎術（varicocelectomy，VAC）是主要的治療手段[1]。現階段臨床上常用的手術方案較多，如開放手術、顯微鏡手術和腹腔鏡手術。有資料顯示經腹股溝與腹股溝下顯微外科VAC在妊娠率、精子質量、并發癥方面較開放手術、腹腔鏡手術與血管栓塞硬化手術具有優勢[2]。但顯微外科手術需要專門的設備及技術人員，大多數醫院并不具備此條件。目前，大部分醫院采用腹腔鏡下VAC，其具有創傷小、恢復快、高位結扎精索靜脈確切等優點，尤其適用于雙側VC[1,3]。腹腔鏡下VAC有兩種入路途徑，即經腹膜外途徑和經腹腔途徑，經腹腔途徑臨床應用較普遍，經腹膜外途徑報道較少[4]。為比較兩種途徑的優劣，本研究分析了我院68例腹腔鏡下VAC患者臨床資料，現報告如下。

對象與方法

一、研究對象

2013年1月至2017年1月我院收治的68例左側原發性VC患者。

1. 病例納入標準：（1）彩色多普勒超聲（彩超）提示精索靜脈曲張伴反流，Valsalva試驗陽性；（2）合并不育癥且精液常規異常，即精液常規中的任何1項指標2次以上出現異常，特別是精子的活力下降（前向運動精子比例＜32%或者總活力＜40%）或者檢出不成熟的精子。

2. 排除標準：繼發性VC，有盆腔手術史者。

根據患者的意愿選擇手術入路途徑，其中28例患者選擇經腹膜外途徑（A組），40例患者選擇經腹腔途徑（B組）。所有入組患者均簽署知情同意書。兩組患者臨床資料如表1所示，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 術前臨床資料比較

二、方法

（一）經腹膜外途徑

患者全麻，平臥位，取臍下緣弧形切口約1.0～1.5cm，分離至腹直肌后鞘，用手指沿腹直肌后鞘向下分離，置入10mm Trocar，進入腹直肌后鞘前間隙，縫合切口兩側，減少切口漏氣，氣體壓力維持10～14mmHg，置入腹腔鏡，向患側腹股溝區腹膜外疏松間隙分離，在臍與恥骨連線中上及中下1/3處分別置入5mm和10mm Trocar，鈍性及銳性分離 Retzius間隙及Bogrus間隙，分離出腹股溝區內環鄰近的重要解剖標志,包括腹壁下血管、Cooper韌帶、髂恥束、精索、輸精管等，在內環上方可見輸精管及其伴隨的血管束，找到精索血管束（顯露困難時可扯動同側睪丸，可見深藍色的血管隨之運動，易顯露精索血管），在與輸精管分叉上方約1.5～2.0cm處辨別、游離睪丸動脈，將除睪丸動脈外的曲張精索靜脈Hemlock夾閉后切斷，鏡下探查見無活動性出血，放盡氣體，拔出穿刺鞘，縫合切口。

（二）經腹腔途經

患者全麻，取頭低腳高位，于臍下緣作一長約1.0cm切口，使用巾鉗提起腹壁插入氣腹針形成氣腹后，置入10mm套管，注入CO2維持氣腹壓力約13mmHg，經此套管放入腹腔鏡，然后在麥氏點及反麥氏點分別置入10mm和5mm套管，在內環口的上方約3cm處切開后腹膜（扯動同側睪丸，可見深藍色的血管隨之運動，更容易顯露精索血管），仔細分離，根據外形、顏色及搏動辨別出睪丸動脈，如果分離出明確的睪丸動脈，保留睪丸動脈，將除睪丸動脈外的所有精索血管Hem-lock夾閉后切斷，檢查術野無出血，拔出套管，排盡CO2，縫合切口。

三、觀察指標

記錄并比較兩組患者的手術時間、術中出血量、手術并發癥、腸道功能恢復時間及住院時間。術后6個月時，評估患者的復發率、精液改善率、癥狀改善率。術后復發是指手術6個月后彩超提示VC伴有反流,并且反流持續1s以上。精液質量改善定義為手術6個月后2次以上復查精液常規，術前精液常規中異常的指標改善20%或者以上。術前陰囊疼痛的程度采用視覺模擬評分表（VAS）進行評估,術后疼痛程度得到緩解視為癥狀改善。

四、統計學處理

采用SPSS16.0軟件進行統計學處理。連續型數據資料若符合正態分布，以±s表示，組間比較采用t檢驗；若不符合正態分布，則以中位數（上、下四分位數）表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料以率表示，采用x2檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

經腹膜外途徑組和經腹腔途徑組VAC術中、術后及隨訪資料比較。由表2，表3可見，經腹膜外途徑行腹腔鏡下VAC的腸道恢復時間短于經腹腔途徑（P＜0.001），但出現了經腹腔途徑組未出現的皮下出血和腹膜穿孔；兩組的手術時間、術中出血量、術后并發癥、手術效果及復發率均未出現統計學差異（P＞0.05）。

表2 術中資料比較

表3 術后及隨訪資料比較

討 論

腹腔鏡下VAC有經腹腔和經腹膜外兩種途徑，大部分文獻報道為經腹腔途徑。經腹腔路徑優點是術野直觀，手術操作空間開闊，解剖標志易辨認，技術難度相對較低，學習曲線短,可同時處理雙側精索靜脈。但該路徑進入腹腔，腹膜的完整性遭到破壞，不僅增加CO2氣腹引起的并發癥，同時由于在腹腔內進行操作，不可避免地增加腹腔內臟器損傷、血性腹膜炎、腹腔感染、粘連性腸梗阻的風險[1,5]。另外，精索外可能存在有與精索內靜脈伴行的異位靜脈在近內環處才匯入精索，經腹腔路徑由于切開分離腹膜范圍較小，一般1.0～2.0cm，沒有分離顯露內環及其周圍結構或顯露不充分，極易漏扎異位精索靜脈，增加術后復發概率[5]，而腹膜外路徑則充分顯露恥骨肌孔，包括內環及其鄰近組織結構，視野廣闊清晰，術中容易發現精索外的伴行靜脈，避免漏扎，降低復發率[4,6]。本研究顯示，經腹膜外途徑行腹腔鏡下VAC的腸道恢復時間短于經腹腔途徑（P＜0.001），但在開展經腹膜外途徑的前10例患者中均出現了經腹腔途徑組未出現的皮下出血（2例）和腹膜穿孔（5例）；兩組的手術時間、術中出血量，術后并發癥、手術效果及復發率均未出現統計學差異（P＞0.05）。

經腹膜外途徑的關鍵是找對、找準層次。腹橫筋膜是雙層結構，腹壁下血管行走于這兩層之間。腹膜外手術途徑所要建立的空間存在于兩層腹橫筋膜之間，腹橫筋膜前層在腹股溝韌帶后上方增厚形成髂恥束并構成內環口，后層的一部分延續為精索內筋膜,其余部分同髂恥束融合。手術中須避免層次過淺導致出血及皮下氣腫，過深則會撕裂腹膜[7,8]。經腹膜外途徑組中2例皮下出血、3例皮下氣腫和5例腹膜穿孔均發生在開展此項術式的初期，這與層次沒有找準有關。因此要以恥骨疏韌帶作為標記和起點,該韌帶在腹腔鏡下呈堅韌白色向正中走行，止于恥骨結節，腹腔鏡下使用分離器械更容易感覺到，分開其淺面的腹膜后即可見一條閃亮的白色組織正是這束堅固的韌帶，由此韌帶為標志，向外上方分離可以找到腹壁下血管，在腹壁下血管外側可以找到精索及內環口，由此逐步分離出整個需要的腹膜外間隙[7,8]。我們的體會是腹壁下血管的確認有助于尋找精索及內環口，注意正確的解剖層次，盡可能直視下在腹膜外疏松筋膜中分離。

經腹膜外途徑不進入腹腔，保持了腹膜的完整性，幾乎不存在腹腔內的并發癥，術后胃腸道反應少，疼痛輕，CO2潴留反應輕,患者能早期下床活動，縮短了住院時間，更有利于患者的康復，突出了微創手術的特點[9-11]。本文經驗是在熟練進行經腹腔途徑后，可以很快過渡到腹膜外途徑，一旦經過了腹膜外途徑學習曲線，腹膜外途徑在手術操作上較經腹腔途徑更加易于進行。

精索靜脈曲張; 精索靜脈高位結扎術;腹腔鏡; 檢查

1 許永德, 雷洪恩, 崔萬壽, 等. 精索靜脈曲張臨床診療進展. 中國男科學雜志 2015; 29(2): 55-57

2 謝敏, 徐耀庭, 顧煒, 等. 顯微鏡與腹腔鏡下精索靜脈結扎術治療. 精索靜脈曲張的療效比較. 中國男科學雜志2011; 25(4): 45-49

3 Wang J, Xia SJ, Liu ZH, et al. Inguinal and subinguinalmicro-varicocelectomy, the optimal surgical management of varicocele: a meta-analysis. Asian J Androl 2015; 17(1): 74-80

4 楊波, 林楊飛.不同腹腔鏡術式治療精索靜脈曲張的臨床療效比較. 中國基層醫藥 2016; 23(7): 1078-1079

5 李權, 謝建軍, 鄧君鵬, 等. 腹腔鏡下保留精索內動脈的曲張靜脈高位結扎術治療精索靜脈曲張(附42例報告).中國男科學雜志 2016; 30(7): 34-37

6 Zhang Z, Zheng SJ, Yu W, et al. Comparison of surgical effect and postoperative patient experience between laparoendoscopic single-site and conventional laparos copic varicocelectomy: a systematic review and metaanalysis. Asian J Androl 2017; 19(2): 248-255

7 江浩, 丁銳, 姚琪遠, 等. 腹股溝區腹膜前解剖和疝修補術. 中國臨床解剖雜志 2008; 26(2): 209-212

8 陳雙, 周軍. 腹股溝疝的腹膜前修補. 嶺南現代臨床外科 2009; 9(4): 244-245

9 邱樹堅, 金景平. 精索靜脈曲張腹膜后結扎腹腔鏡與開放手術治療的臨床對比. 中國醫藥指南 2014; 12(26):221-222

10 Antoniou D, Karetsos C.Laparoscopy or retroperitoneoscopy:which is the best approach in pediatric urology? Transl Pediatr 2016; 5(4): 205-213

11 何海榮, 孫祥宙, 陳勝才, 等. 完全腹膜外路徑在腹腔鏡精索靜脈高位結扎術中的應用. 中國男科學雜志 2016;30(11): 29-33

（2017-07-15收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.05.011

R 697.24