損傷控制性手術在嚴重腹部創傷急救中的臨床應用分析

沈叢林，姜麗娟，龔 輝

·臨床醫學·

·短篇論著·

損傷控制性手術在嚴重腹部創傷急救中的臨床應用分析

沈叢林，姜麗娟，龔 輝

損傷控制外科技術；腹部創傷；臨床應用

出現嚴重腹部創傷的患者，當病情嚴重時就會出現體液失衡、體溫異常、代謝性酸中毒、彌漫性血管內凝血(DIC)以及多臟器功能不全、臟器功能衰竭等臨床癥狀，有較大的搶救難度以及較高的病死比。在患者出現嚴重腹部創傷早期，對患者活動性出血進行及時控制，就能夠將患者并發癥發生比以及病死比有效降低[1]。在損傷控制外科技術中，對患者造成生命威脅的原發性損傷應首先做好處理以及控制，以維持機體的內環境平衡，安全渡過患者的急性期，然后再進行確定性手術，按照此種救治方法，能夠使嚴重腹部創傷患者的臨床搶救成功比有效提高[2]。選取我院2013年7月至2014年7月收治的78例嚴重腹部創傷患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年7月至2014年7月我院收治的78例嚴重腹部創傷患者進行回顧性分析，其中男性42例，女性36例；年齡18～74歲，平均(42.14±10.22)歲。患者在入院時損傷評分(ISS)為27～57分，平均評分(38.41±9.41)分，其中致傷原因為交通事故傷24例，墜落傷20例，刀刺傷14例，其他20例。損傷類型為腹部閉合性創傷48例，腹部開放性損傷30例。實驗所選患者全部符合損傷控制性手術(damage control surgery，DCS)標準，即酸中毒pH值<7.30，體溫<35 ℃；患者出現凝血障礙；且凝血酶原時間>16 s，一部分活化凝血酶原時間>50 s；內臟有高度腫脹現象出現，腹腔無法進行關閉；患者出現嚴重失血，且預計輸血量>10 U；復蘇中循環不夠穩定。

按照患者入院順序分為治療組和對照組，每組39例，2組患者的年齡、性別以及致傷因素、損傷的類型方面，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 2組患者在入院前，應采用血管鉗或者結扎、紗布填塞加壓包止血扎的方式對患者的出血部位進行止血處理，對患者的血型進行確定，以為手術做好準備。

對照組患者采用傳統的急救方法，在患者入院后，嚴密觀察患者的生命體征變化，并及時建立靜脈通道，同時采取心電監護措施，嚴密監測患者的心律、血壓、呼吸及體溫等，在病情危急時，也可采取氣管插管或切開氣管的方式進行救助。針對休克患者，應及時補充血容量，依據患者病情嚴重程度采用X線或者B超、血常規檢查，同時急診實施確定性手術。

治療組患者采用DCS進行救助，具體步驟如下：(1)急救干預。首先對患者進行復蘇抗休克干預，建立多條靜脈通道并按照限制性容量復蘇原則對患者進行輸液和輸血，維持其機體基本的需要，并多學科會診。做出明確診斷和傷情的評估，如有活動性出血給予壓迫填塞等處理，完善術前檢查，立即轉送至手術室。(2)首次手術。采用姑息性的短剖腹探查手術，并控制出血。使用腹腔填塞方法以節省時間。大部分患者在進腹后即可進行填塞，并注意填塞腹腔的四個象限，填塞材料為手術巾。對合并有單純腸穿孔可以使用單層連續縫合修補，如果腸段損傷嚴重可以使用絲線結扎或直接封閉，有十二指腸和胰腺膽道損傷的患者給予引流和填塞，有胰腺損傷且填塞無法止血則可以切除。隨后使用減張聯合人工材料覆蓋進行暫時關閉腹腔。(3)ICU復蘇。在暫時性關腹后進入復蘇期，以穩定患者的循環功能，改善其心功能，給予患者液體復蘇和機械通氣，注意復溫及糾正酸中毒，改善凝血功能。(4)確定性手術。在進行1～3 d的ICU復蘇后，在患者血液動力學穩定，且心肺功能及生理指標改善，基本糾正了酸堿平衡后，對確定性手術。清除患者的填塞物，并對腹腔進行充分探查，給予損傷程度重新評價，廣泛對損傷做沖洗并放置引流管，對胃腸道恢復連續性，重新建立腸內營養通路。

1.3 觀察指標 觀察2組患者在重癥監護病房開始復蘇前以及復蘇后，進行Apache-Ⅱ(急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ)評分，即對患者的急性生理以及慢性健康進行評分。

1.4 統計學處理 本組實驗所選數據全部通過SPSS 18.0統計學軟件進行分析處理，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，并采用t檢驗；計數資料用百分比表示，采用χ2檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 DCS的應用效果 治療組患者在進行ICU中，生命體征基本穩定，且在2 d內均已進行了確定性手術，其中31例患者痊愈，2例患者有效，2例患者無效，且出現1例死亡，治愈率為92.31%，死亡比為1/39。對照組患者中，27例患者痊愈，5例患者有效，3例患者無效，出現4例死亡，治愈率為82.05%，死亡比為4/39，2組間差異具有統計學意義(P<0.05)。治療組患者在進行ICU復蘇之后的Apache-Ⅱ的單項評分以及總評分與實施復蘇前相比，有明顯的降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。見表1、2。

表1 治療組和對照組嚴重腹部創傷患者的治療效果比較[例(%)]

注：與對照組相比aP<0.05

表2 治療組嚴重腹部創傷患者在進行ICU復蘇前后的Apache-Ⅱ評分變化(x±s，n=39)

注：與復蘇前相比aP<0.05

2.2 DCS的死亡患者情況及原因 治療組39例患者中，無效和死亡共3例，治愈和有效共36例。無效和死亡患者中，2例為年齡在60歲以上的患者，其既往合并有心肌梗死和腦梗死，其中1例由于腹部損傷同時合并廣泛腦挫裂傷引起中樞性呼吸障礙死亡，1例由于多臟器功能衰竭死亡。另外1例患者年齡為47歲，但損傷較為嚴重，入院時同時合并有脾破裂及開放性氣胸，并伴有顱腦損傷。

3 討論

據多年臨床實踐證明，針對腹部出現嚴重創傷的患者，在進行首次手術治療時，并不都是最佳的時間，而且所有出現死亡的嚴重腹部創傷的患者，并不一定都是手術失敗所致，還有部分患者在手術進行后或者出現創傷后，致使其生理功能出現障礙、內環境出現紊亂最終導致創傷三聯征(低體溫、凝血功能出現障礙以及酸中毒)，致其死亡[3-5]。而損傷控制外科技術的實行必須以患者進行手術治療為基礎，改變了傳統認為出現嚴重創傷的患者就應該首次手術中實施確定性手術予以治療的舊觀念，將創傷后病理生理的改變控制、救助生命作為損傷控制的重點所在[6]。損傷控制外科技術有較為嚴格的要求，需及時對患者進行止血處理，對污染現象進行有效控制，避免出現更為嚴重的損害。針對急救措施也有較為明確的要求，對患者的盡快復蘇以及后期治療做出了較為有利的鋪墊。一些腹部創傷的患者在經過首次確定性手術后，基本可以實現痊愈，但仍有少部分的患者因生理潛能有限，必須實施DCS進行救助。在臨床急救實踐中，需對醫護人員作出嚴格的要求，需對DCS的適應證熟練掌握，達到使急救成功率有效提高的目的[7]。但是，現階段，還未有對DCS適應證作出統一規范，本組實驗應用國外學者Moore等提出的損傷控制外科技術應用標準，對符合此標準的78例嚴重腹部創傷的患者進行了DCS施救處理[8]。DCS分為3個階段，分別為出血、控制污染以及實施臨時關腹階段，進行重癥監護階段，實施確定性手術階段。而在進行損傷控制外科技術中的首要任務就是及時對患者的出血部位進行控制，以患者的實際病情為依據，采取結扎、臨時支架以及介入栓塞、填塞等多種方式進行止血處理。在出血得到有效控制后，為使腹腔免于受到污染，需適時對空腸器官的破損口實施關閉處理。為避免發生腹膜回縮以及臟器粘連的現象，可進行臨時關腹處理。在將患者送入ICU病房前，需保證患者的腹腔污染以及出血現象均得到有效控制，才能夠開始進行復蘇治療，具體應用措施為：改變代謝紊亂現象，使胃腸功能得以保護，保證呼吸功能能夠維持正常、體循環得以維持等。針對出現嚴重酸中毒以及凝血功能出現障礙的患者，在開始治療時以及送入重癥監護室時，都要保證體溫維持正常，避免加重凝血功能障礙。綜上所述，治療組患者在進行監護過程中，生命體征基本穩定，且在2 d內均已進行了確定性手術，但治療組的治愈比明顯高于對照組，2組比較差異具有統計學意義，治療組患者在進行ICU復蘇之后的Apache-Ⅱ的單項評分以及總評分與實施復蘇前相比，有明顯的降低，差異具有統計學意義。由此證明，將DCS應用于嚴重腹部創傷急救中有較好的臨床效果，能使病情得到有效控制，使患者并發癥發生比以及病死比有效降低，并且患者的臨床預后得以改善，具有較高的臨床價值。

[1] 蔡雷，張箭平，薛冰，等. 損傷控制理念在高齡急性梗阻性膽囊炎患者治療中的應用[J]. 中華肝膽外科雜志, 2015, 21(5): 349-350. DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-8118.2015.05.020.

[2] 范錦新. 損傷控制外科在腹部外傷后腸空氣瘺危重患者救治中的應用[J]. 中國普通外科雜志, 2015, 24(5): 770-772. DOI:10.3978/j.issn.1005-6947.2015.05.033.

[3] 黎介壽.損傷控制外科理念在胰十二指腸鈍性損傷處理中應用[J].中國實用外科雜志,2015,35(3):237-239.

[4] 謝德貴，孫勇. 損傷控制性手術治療嚴重創傷性肝破裂的臨床效果探討[J]. 重慶醫學, 2015, 44(7): 975-977. DOI:10.3969/j.issn.1671-8348.2015.07.044.

[5] 朱長舉，姚國華，王萬鵬，等. 損傷控制性外科對十二指腸損傷的應用價值[J]. 中華急診醫學雜志, 2014, 23(10): 1174-1176. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.10.027.

[6] 柯立池，萬仁華，高良輝，等. 損傷控制性手術逆轉肝外傷凝血功能障礙的診治體會[J]. 廣東醫學, 2014, 35(18): 2868-2869. DOI:10.3969/j.issn.1001-9448.2014.18.021.

[7] 張昭，李國遜，王西墨，等. 損傷控制外科在急性腸系膜動脈閉塞性疾病中的應用[J]. 中華普通外科雜志, 2014, 29(9):712-714.

[8] 李輝.損傷控制性復蘇在嚴重創傷救治中的應用[J].中華創傷雜志,2014,30(5):477-479.DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-8050.2014.05.027.

(本文編輯：林永麗)

R656.1

B

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.05.026

南通大學附屬醫院科研課題(Tfh 1003)

226001 江蘇 南通，南通大學附屬醫院急診科

姜麗娟，電子信箱：329796326@qq.com

2015-12-22)