幻肢的神經病理現象學：從成因到治療

摘要：幻肢癥狀有著難以還原的、豐富的第一人稱體驗。幾個世紀以來，這些體驗在臨床現象學報告中被反復、系統地描繪，并為哲學家反思身體的本體論與認識論問題提供了素材。我們試圖提供一種神經病理現象學的框架，利用臨床現象學案例、梅洛龐蒂的知覺現象學思想與新近神經科學證據之間的互惠約束，揭示幻肢患者的身體與正常人一樣，并非僅僅是現象學意義上的軀體，而是活生生的身體。幻肢現象在神經病學上被歸因為軀體感覺皮層的重組或重新映射后的知覺產物。習得的癱瘓幻肢的成因與身體意象的可塑性有關，而幻肢癥狀中本體感覺損傷則與身體圖式的扭曲有關。基于這種框架開發的鏡像視覺反饋訓練在治療幻肢痛方面產生了較好的效果。

關鍵詞：幻肢；神經病理現象學；身體圖式；身體意象；重新映射；鏡像視覺反饋訓練

中國分類圖：B089；R749 文獻標識碼：A 文章編號：1009-3060（2017）05-0010-08

一、 “具身幽靈”般的第一人稱幻肢體驗

早在16世紀，法國外科醫生巴雷（A. Paré）在給外傷患者進行截肢手術并為他們設計假肢時意外地發現，許多患者報告他們仍能感覺到失去的肢體（包括手臂、小腿）。巴雷第一次對這種令人困惑的現象進行了描述：“誠然，這是如此奇異與有趣的事實，這一事實令人難以置信。除非人們能夠親眼看到并親耳聽到，患者在被截掉小腿幾個月之后依舊痛苦地抱怨那種難以忍受的疼痛，而這種疼痛感來自于那個已被截掉的腿上。”①在隨后的幾個世紀中，有關幻覺的民間傳說也不斷出現。英國海軍元帥納爾遜（L. Nelson）在進攻圣克魯斯德特內里費（Santa Cruz de Tenerife）的戰斗中失去了右臂。從此，他體驗到了來自已經不在的右臂的強烈疼痛（包括手指緊緊嵌入右掌的痛覺）。這種幽靈般的感覺促使他宣稱由此產生的感覺是“靈魂存在的直接證據”②。隨后，美國著名神經外科醫生米切爾（S. Mitchell）于1872年正式將這種現象命名為“幻肢”（phantom limbs），由此產生的疼痛感被稱為“幻肢痛”（phantom limb pains）。③幻肢現象甚至引起了美國心理學之父詹姆斯（W. James）的關注：“許多人在失去肢體的情況下似乎依舊能感覺到這些肢體還在老位置上。這種幻覺是眾所周知的，并且可供研究的案例是如此眾多。奇怪的是，尚未出現系統化的研究來探索這一早應揭示的現象。”④

幻肢看似是一種奇怪的現象，但事實上98%的截肢患者在經歷截肢手術、神經撕脫術（nerve avulsion）以及脊椎損傷后都會知覺到這種現象。其中，又有大約80%的截肢患者會體驗到幻肢痛。⑤幻肢

痛的特征包括：（1）灼燒感、麻刺感或悸痛；（2）絞痛或擠壓痛；（3）震痛或刺痛。Richard A. Sherman， “What Do We Really Know About Phantom Limb，” Pain Reviews， 1994， 1（3）， pp. 261274.幻肢知覺的持續時間因人而異，幻肢感會在失去肢體的幾天、幾個月、幾年甚至十幾年后一直持續，直至其完全消失。Vilayanur S. Ramachandran， The Tell-Tale Brain： A Neuroscientists Quest for What Makes Us Human， New York： W. W. Norton & Company， 2011， pp. 206208.

最常見的有關幻肢感的報道是關于手臂、腿部或者手臂、腿部中的其他部位（如手掌、腳趾）的截肢。然而，另有許多研究發現，幻肢感也可出現在已被切除的身體的其他部位。例如，乳房、陰莖或睪丸、眼球、牙齒、膀胱與直腸。Carolien M Kooijman， et al.， “Geertzen Phantom Pain and Phantom Sensations in Upper Limb Amputees： An Epidemiological Study，” Pain， 2000， 87（1）， pp. 3341.然而，上述幻肢感存在一些顯著的共性：（1）幾乎所有由幻肢產生的疼痛感均與手術前那些身體部位或內臟本身產生的疼痛感非常相似。比如，在經歷子宮切除術（hysterectomy）后患者產生的幻子宮痛與手術前患者原有的痛經感覺極其類似。（2）幾乎所有的幻肢感都可以在功能性感覺（functional sensations）層面上加以描繪。例如，患者會在經歷陰莖切除術后依舊感覺到來自原有器官的排尿感與勃起感。此外，患者總是將幻肢感知為占據著虛擬的身體空間（veridical body space），如具有特定的尺寸、形狀與姿勢。并且，截肢患者會將幻肢知覺為是完全癱瘓的，或處于其意志控制之下，又或可具有自發或反射性的活動。幻肢一般被描述成處于一種“習慣性”的位置和姿勢（例如，前臂旋前肌活動使得肘部部分地彎曲）或處于一種與截肢前肢體所處的姿勢相似的姿勢。Vilayanur S. Ramachandran， and Sandra Blakeslee， Phantoms in the Brain： Probing the Mysteries of the Human Mind， New York： Morrow & Co. 1998， p. 112.此外，截肢患者的幻肢姿勢出現自發的變化也非常普遍。例如，有研究案例指出，幻肢感傾向于“正確地配合殘肢的移動”。W. R. Henderson， and G. E. Smyth， “Phantom Limbs，” Journal of Neurology， Neurosurgery and Psychiatry， 1948， 11（2）， pp. 88112.當然，在很多情況下，幻肢被感知成被固定在一個位置上無法動彈。63%的患者感覺到當他們移動身體其他部位時那個已經截除了肢體依舊位于原來的位置上。Inui Nobuyuki， Systematic Changes in Body Image Following Formation of Phantom Limbs， Singapore： Springer， 2016， pp. 9293.這種“具身幽靈”（embodied ghosts）般的體驗也為哲學家反思身體的本體論與認識論問題提供了素材。Cassandra S. Crawford， Phantom Limb： Amputation， Embodiment， and Prosthetic Technology， New York： NYU Press， 2014， p. 7.endprint

二、 兩種人稱方法論視角下幻肢成因釋謎及其互惠約束

幻肢癥狀讓神經病學家、哲學家、心理學家與臨床醫生著迷之處在于：當站在第三人稱視角來觀察該癥狀時，其呈現出的是一系列特殊的行為與神經現象；而當站在第一人稱視角來觀察一個有意識的系統時，其呈現出的是一系列特殊的主觀體驗。如何有效整合這兩種視角以探究幻肢體驗及其成因呢？我們需要考慮一種“神經病理現象學”（neuropathological phenomenology）的方法論框架，將“體驗結構的現象學解釋與它們在認知科學中的對應部分通過互惠約束而彼此關聯在一起”Francisco J. Varela， “Neurophenomenology： A Methodological Remedy to the Hard Problem，” Journal of Consciousness Studies， 1996， 3（4）， pp. 330350. 在本文中，我參考了智利神經科學家、生物學家瓦雷拉（F. Varela）提出的“神經現象學”（Neurophenomenology）方法論，但冠以“神經病理現象學”之名，以區別其于“現象學精神病學”（phenomenological psychopathology）。與前者相比，旨在強調將其用于神經病學中某些病癥在心理、行為層面鮮活的臨床異質性（clinical heterogeneity）的探索。較之后者，更突出來自非侵入性的腦與神經成像研究證據（而非僅僅依賴于傳統的神經病學證據）對于現象學分析的價值。我們在更寬泛意義上使用“現象學”一詞，囊括了臨床現象學、胡塞爾傳統的現象學以及當代自然化的現象學路徑。。

1. 幻肢產生的第三人稱腦與神經機制迷霧

一直以來，在幻肢成因解釋方面占據主導地位的是神經激惹理論（nerve irritation theory）。該理論認為，殘肢的神經因無法繼續生長而形成神經瘤（neuromas）。神經瘤中的神經會磨損并纏繞在一起而產生炎癥，這使得其比較容易受到刺激。由神經瘤產生的雜亂信號傳遞到大腦，使得大腦誤認為失去的肢體依舊存在。隨后，麥扎卡（R. Melzack）提出了幻肢知覺的神經矩陣理論（neuromatrix theory of phantom limb perception）。該理論認為，對身體與自我的有意識的知覺主要是由大腦內部的活動模式或神經信號（neurosignatures）產生的。這種模式或信號是由知覺輸入所觸發或調解的。以疼痛知覺為例，它是由一個特殊的、廣泛分布式存在的身體自我神經矩陣（body-self neuromatrix）信號輸出的產物，而不是對軀體組織受損或發炎等刺激的直接反應，外界刺激僅僅起到“觸發”與疼痛有關的神經矩陣的作用。因此，人們經常會在沒有物理刺激的情況下感知到疼痛是由于在這些情況下他們經歷的疼痛全部來自相關的身體自我神經矩陣。該矩陣主要由軀體感覺系統、邊緣系統與丘腦系統組成。Ronald Melzack， “Phantom Limbs and the Concept of a Neuromatrix，” Trends in Neurosciences， 1990， 13（3）， pp. 8892.然而，盡管上述理論看似揭示了幻肢感以及幻肢痛產生的原因，但是基于上述理論研發的治療措施并不能有效根治幻肢痛。

就在同一時期，有關大腦皮層軀體定位映射的研究為神經科學家解釋幻肢產生之謎提供了新的證據。旁斯（T. Pons）等的研究嘗試了解大腦皮層軀體定位的映射是否會因為傳入神經阻滯（deafferentation）而改變。實驗的對象是接受背根神經切除術（dorsal rhizotomy）11年后的猴子。這種手術切斷了感覺刺激與皮層軀體定位映射中的手部區域之間的神經信號傳輸。他們對這些猴子實施全身麻醉，然后用單細胞神經記錄法記錄其感覺區域內神經元的活動。由于這11年來，猴子的手臂沒有任何神經信號輸入到大腦軀體定位映射中的手部區域，因此，當研究者刺激猴子手部時，負責手部區域的腦區中的神經元不會被激活。實驗結果如實地證明了這一點。然而，該研究意外發現，當研究者刺激猴子的臉部時，除了負責臉部區域的腦區中的神經元被激活之外，負責手部區域的腦區中的神經元也被激活了。Tim P. Pons， et al.， “Massive Cortical Reorganization After Sensory Deafferentation in Adult Macaques，” Science， 1991， 252（5014）， pp. 18571860.因此，該項研究有力地證明了皮層軀體定位的映射可以被改變。

2. 來自臨床現象學第一人稱報告的啟示

旁斯等的工作引起了有著“當代布洛卡”諾貝爾醫學或生理學獎獲得者神經科學家埃里克·坎德爾（Eric R. Kandel）語。與“神經科學界的馬可·波羅”著名進化生物學家理查德·道金斯（Richard Dawkins）語。之譽的美籍印度裔神經病理學家拉馬錢德蘭（V. Ramachandran）的高度關注。拉馬錢德蘭通過對大量病例的臨床分析與實驗研究，認為幻肢現象的產生是傳入神經阻滯（deafferentation）后皮層軀體定位的映射（cortical somatotopic map）變化的直接產物，他將這種觀點稱為“重新映射假說”（the remapping hypothesis）。Vilayanur S. Ramachandran， “Behavioral and Magnetoencephalographic Correlates of Plasticity in the Adult Human Brain，” Proceedings of the National Academy of Sciences， 1993， 90（22）， pp. 1041310420.Vilayanur S. Ramachandran， “Consciousness and Body Image： Lessons From Phantom Limbs， Capgras Syndrome and Pain Asymbolia，” Philosophical Transactions of the Royal Society B： Biological Sciences， 1998， 353（1377）， pp. 18511859.既然如此，當研究者刺激猴子臉部時，它是否會覺得感覺不僅來自臉部，也來自癱瘓的手臂呢？顯然，猴子無法開口說話，也就無法為上述設想提供精確的第一人稱描述。因此，拉馬錢德蘭等以一位名叫湯姆·索倫森（Tom Sorenson）的幻手患者為被試開展了一個臨床現象學（clinical phenomenology）現象學提供的分析框架可以為臨床醫生理解患者病態的主體性提供更精細的理解，而不受限于一種預先確定、固化的疾病診斷模式。完全依賴標準化的方法（例如癥狀評定量表和結構化訪談）會導致醫生按照標準將患者的癥狀對號入座，而忽視標準之外與癥狀相關的信息。這種臨床現象學取向在神經與精神疾病成因的假設形成、解釋上具有不可替代的有效性。參見Giovanni Stanghellini， “Clinical Phenomenology： A Method for Care？” Philosophy Psychiatry & Psychology， 2011， 8（1）， pp. 2529.實驗。該患者在十年前失去左臂，并一直伴隨有幻手感。具體實驗程序如下。首先，研究者為被試帶上眼罩，以避免其看到研究者在身體的什么部位給予刺激。隨后，研究者用一根普通的棉簽開始接觸被試身上的各個部位，并同時詢問被試正在被接觸的是自己身體的哪個部位。例如，研究者刺激被試的背部時詢問：“你感覺到了什么？”被試回答：“你在觸摸我的背部。” 研究者陸續用棉簽觸摸被試身體的其他部位（包括胸部、右肩、腳部等），但被試的感覺都只產生于被觸摸的部位。但是，當研究者刺激被試臉部時，研究者提問：“你感覺到了什么？”被試回答：“你在觸摸我的臉部。”研究者繼續追問：“你還感覺到了什么？”被試回答：“這很奇怪，你在觸摸我失去的大拇指，我的幻拇指。”接著，研究者把棉簽移動到他的上唇，并繼續詢問：“這里的感覺如何？”被試回答：“你在觸摸我的上唇與我的幻食指。”研究者追問：“你真的確定嗎？”被試回答：“我能感覺到它來自兩個部位。”隨后，研究者再次觸摸被試的下顎，并詢問：“你感覺到了什么？”被試回答：“那是我的幻小指。”③Vilayanur S. Ramachandran， et al.， “Perceptual Correlates of Massive Cortical Reorganization，” Science， 1992， 258（5085）， pp. 11591160.endprint

這個現象學實驗初步證明幻肢患者的臉部分布著一個幻指引起感覺的身體表面（body surface）圖。此外，拉馬錢德蘭等還發現在被試的左上臂部位也分布了一個類似的身體表面圖。這些在身體其他部位上能夠通過刺激而引發幻肢感的區域也被稱為幻肢的“觸發區域”（trigger zones），這些區域主要位于截肢部位的同側。與之相對應，由刺激觸發區域誘發的對應幻肢部位的感覺稱為“關聯感覺”（referred sensation）。問題在于，為什么會有兩個“觸發區域”呢？拉馬錢德蘭認為這是因為按照皮層軀體定位的映射分布，手區正好位于臉區下方以及上臂與肩膀區域的上方。這意味著，實驗中患者左手臂的截肢使得來自手部的神經信號喪失了，而來自臉區以及上臂與肩膀區域的神經信號“侵入”到手區。③

為了進一步證實上述假設，拉馬錢德蘭等對4名幻肢患者實施了同樣的測試，并同時使用腦磁圖（MEG）技術與三維表面重建磁共振（3D surface rendered MRI）技術掃描其相應的大腦活動。研究發現，幻肢患者的皮層軀體定位的映射分布均發生了較大的改變。基于上述研究，拉馬錢德蘭與布拉克斯莉（S. Blakeslee）指出，傳統研究之所以建議使用背根神經切除術或脊椎索切開術（cordotomy）來阻止感覺信息輸入大腦，從而消除或緩解一般的幻肢感與幻肢痛的幻肢感的產生，是因為有理論認為幻肢感來源于截肢殘端。上述手術有時有效，但在很多情況下是無效的，或者暫時消除了幻肢痛，但一段時間后又會出現。然而，他們的研究證明幻肢感根本就不存在于截肢殘端及其神經信號的輸入過程，而是由身體“觸發區”的刺激所誘發的。例如，在索倫森的病例中，由于其在日常生活中做出面部表情或活動（諸如笑、眨眼等）時所產生的神經信號傳遞到大腦的手區，促使其大腦出現了重新映射，從而使得其產生一種幻覺，認為已經截肢的左手還在。

然而，上述論點還無法解釋以下令人困惑的問題：為什么有些幻肢是可以正常運動的，而有些幻肢是無法動彈的？這種幻肢運動的感覺究竟來自哪里？以及最為重要的幻肢痛是如何產生的？為此，拉馬錢德蘭又展開了一系列的研究。首先，他們收集了大量幻肢患者的第一人稱報告，他發現約有1/3患者的幻肢無法動彈。比如，一名叫艾琳（Irene）的患者描述道：“我的手臂就像被水泥包裹起來一樣”Vilayanur S. Ramachandran， and Sandra Blakeslee， Phantoms in the Brain： Probing the Mysteries of the Human Mind， New York： Morrow & Co. 1998， p. 36.，且她還能形象地用正常的手臂來模仿其幻肢所處的姿勢。

一般而言，任何動作的執行都涉及小腦與頂葉、前運動皮層（premotor cortex）、初級運動皮層（primary motor cortex）和輔助運動區（supplementary motor area）的聯合活動。小腦與頂葉控制簡單的活動，如動動手指或眨眼；前運動皮層、初級運動皮層和輔助運動區控制相對復雜的動作，如揮手說再見或順時針轉動眼球。輔助運動區還負責將運動指令（motor command）傳達給初級運動皮層，再由該區通過脊椎傳達到身體對側的肌肉，產生揮手說再見的動作。與此同時，輔助運動區也會將打算做的動作的運動指令以傳出副本（efference copy）的形式傳達到頂葉與小腦以及前運動皮層。隨后，運動指令到達肌肉后，形成一個反饋回路（feedback loop）。肌肉、皮膚、關節與視覺系統會將指令正確完成的運動信號經過脊椎傳輸到小腦與頂葉。后兩者監控打算做的動作與實際做的動作之間是否匹配，如果察覺到預期的與真實的動作感覺效果之間出現不匹配時，前運動皮層負責為迅速矯正的運動調整做好準備。

對于大部分幻肢患者而言，早在他們經歷截肢手術之前，那些需要切除的肢體往往因為外周神經損傷（peripheral nerve injury）外周神經損傷主要指外力作用導致外周神經叢、神經干或其分支發生損傷，主要臨床表現為神經麻痹、肢體癱瘓。或者是用吊帶、石膏的固定而出現過一段時間的真實癱瘓（real paralysis）Vilayanur S. Ramachandran， The Tell-Tale Brain： A Neuroscientists Quest for What Makes Us Human， New York： W. W. Norton & Company， 2011， pp.112114.。因此，很多患者受傷的肢體實際上于截肢前往往在幾個月之內雖保持完整但卻處于癱瘓狀態。在這個過程中，大腦運動系統照常傳達運動指令，但是頂葉中的感覺皮層卻總是收到來自肌肉、皮膚、關節與視覺系統的消極反饋信號。這些信號表明手臂并沒有運動。經過多次學習之后，負責運動指令神經元與負責感覺反饋的神經元之間的突觸聯結會變得越來越弱，最終使得患者產生一種“習得癱瘓”（learned paralysis）大量研究證實經驗會通過強化與弱化負責聯結神經元的突觸來重塑大腦。這種重塑過程被認為是一種學習。例如，當大腦“看到”事件B總是跟隨事件A出現，代表A事件的神經元與代表B事件的神經元之間的突觸就會增強。而如果事件A與B之間不再表現出任何明顯的關系，那么代表A與B的神經元將停止它們之間的相互聯結以反映這一新的事實。此即著名的“赫布法則”（Hebbs rule）。。

三、 身體意象與身體圖式：幻肢的神經病理現象學分析

現象學家梅洛龐蒂（M. Merleau-Ponty）認為，幻肢既不能由純粹的生理學解釋加以說明，也不能由純粹的心理學解釋予以說明。在某些病例中，切斷通向大腦的感覺傳導神經的確能消除幻肢現象，這說明幻肢現象確實有生理學的基質。但是，在很多情況下，幻肢能夠恢復病人的個人經歷、回憶或愿望。例如，幻肢通常處在當真實肢體被截去時所占據的同一個位置上。甚至有患者聲稱在幻肢中感覺出炸斷其真實肢體的彈片。因此，“幻肢不是一種客觀因果關系的簡單結果，更不是一種我思活動”[法]莫里斯·梅洛龐蒂：《知覺現象學》，姜志輝譯，北京：商務印書館，2005年，第111頁。。例如，有些幻肢患者會無視肢體的殘缺，他們像看重真實肢體一樣看重幻肢，并試圖用他的幻腿走路，即使摔跤也不氣餒。此外，他們還詳細地描述幻腿的特點，比如其特殊的運動技能。他會將幻腿當作真實的肢體是因為他們同正常人一樣（如走路時就不必對自己的身體有清晰的、明確的知覺），是因為他只需把幻腿當作一種“可受其支配”的能力，并認定其含糊地附在他們的幻腿就可以了。按照這種理解，幻肢之所以能夠產生自由活動的現象是因為幻肢患者的身體與正常人一樣，并非僅僅是物理身體或軀體（Krper），而是現象學意義上活生生的身體（Leib）。Charles T. Wolfe， Materialism： A Historico-Philosophical Introduction， Heidelberg： Springer， 2015， pp. 111112.這種身體蘊含了“心智肢體”（mind-limb）。進一步地，幻肢的臨床表現與成因可以在身體意象（body schema）與身體圖式（body image）這對概念中得到比較系統的闡釋。endprint

1. 身體意象的可塑性與習得的癱瘓幻肢的成因

身體意象是指一種“對自己身體的意識性覺察”Shaun Gallagher， “Body Image and Body Schema： A Conceptual Clarification，” Journal of Mind and Behavior， 1986， 7（4）， pp. 541554.。換言之，“身體意象是意識的一種自覺性內容，它包括附屬于我們身體的知覺系統、態度和信念”Shaun Gallagher， “Dimensions of Embodiment： Body Image and Body Schema in Medical Contexts，” S. Kay Toombs ed.， Handbook in the Philosophy of Medicine， Vol. 1： Phenomenology and Medicine， Dordrecht： Kluwer Academic， 2001， pp. 147175.。身體意象的概念和情感方面向我們傳達了主體對自己身體的知覺。同時，主體關于自己身體的觀念和態度會對我們理解自己以及理解他人身體的方式產生影響。在日常生活中，當我們反思自己的身體時，身體意象發揮了關鍵作用。這種作用通過如下三個方面得以在意識經驗中顯現，即：知覺性、情緒性與概念性。例如，當我取杯子時，如果我想到了胳膊，我思考的內容就其本身而言是對自己身體意象的一種反映。我反思身體時意識中所呈現的內容就是我身體意象的一部分——我活動胳膊時它體驗到的感覺（知覺性方面），我看到自己的胳膊時產生的積極或消極情感（情緒性方面），或者我對于自己胳膊生理結構的了解（概念性方面）。當然，因為感覺通道之間彼此交織，所以身體意象的這三個方面僅僅是一種對個體身體經驗的人為理論性區分。

拉馬錢德蘭認為，身體意象是有活力的、內在構成的經驗組合，是與我們身體在時間與空間中有關的內在意象和記憶。為了在任何時間都能創造與維系身體意象，大腦需要動用一系列的神經活動。Vilayanur S. Ramachandran， “Consciousness and Body Image： Lessons From Phantom Limbs， Capgras Syndrome and Pain Asymbolia，” Philosophical Transactions of the Royal Society B： Biological Sciences， 1998， 353（1377）， pp. 18511859.雖然，身體意象一直被認為是后天在與環境的交互作用中不斷發展的，但很多研究者認為成年人的身體意象是相對穩定的，并且在我們的認知活動過程中發揮著重要作用。異常的身體意象往往是與某些軀體障礙或神經精神疾病有著某種程度的聯系。張靜、陳巍：《身體意象可塑嗎？——同步性和距離參照系對身體擁有感的影響》，載《心理學報》，2016年第8期，第933頁。這些病癥包括：神經性厭食癥（anorexia nervosa， AN）、異己手綜合征（alien hand syndrome， AHS）、假肢妄想癥（somatoparaphrenia）以及身體整合意象障礙（body integrity image disorder， BIID）等。可參閱Melita J. Giummarra， et al.， “Mechanisms Underlying Embodiment， Disembodiment and Loss of Embodiment，” Neuroscience & Biobehavioral Reviews， 2008， 32（1）， pp. 143160.

然而，身體意象的可塑性也已經得到了大量經驗證據的支持。其中，最具影響力的證據來自拉克內（J. Lackner）報告的“匹諾曹錯覺”（Pinocchio illusion）。在靜止狀態的肌肉上進行振動會產生一種錯覺，即肌肉拉伸開了。例如，用80赫茲的振動作用在蒙上眼睛的被試手臂的肱三頭肌上，會讓被試感覺到自己的手臂從肘部延伸出去了。當被試將一個振動器置于她手臂的肱三頭肌處，同時用那只手臂的手捏住他自己的鼻子，就會產生“匹諾曹錯覺”。被試會在感覺到自己的手臂延伸出去的同時感覺自己的鼻子也與之一起延伸出去了。H. Branch Coslett， “Body Representations： Updating a Classic Concept，” Anjan Chatterjee and H. Branch Coslett ed.， The Roots of Cognitive Neuroscience： Behavioral Neurology and Neuropsychology， New York， NY： Oxford University Press， 2014， pp. 221236.這是因為振動器在肱三頭肌處刺激肌梭，它通常是由肌肉的拉伸刺激的，這會產生一種肌肉運動知覺的錯覺，即手臂從臉上移開。但是，因為那只手的手指繼續給捏著的鼻子以觸覺感覺，被試就會感覺到她的鼻子離開她的臉，從而令人驚訝地變長。該錯覺證明了對手臂表面位置的操縱會影響對鼻子長短的感知。這需要一種對可塑且實時更新的身體進行表征。

身體意象的可塑性解釋了癱瘓幻肢的成因。在臨床上，這類幻肢往往還伴隨惱人的幻肢疼。拉馬錢德蘭等假設，這類幻肢患者往往在截肢前手臂經受過一個真實癱瘓期，這種學習使得大腦產生的重新映射不僅改變了身體意象而且由于其本身是一種病態的、異常的神經活動，會導致負責觸覺的神經通路與負責痛覺的神經通路之間發生混亂。這符合來自臨床觀察的發現，例如，觸摸許多幻臂患者的臉部或上肢會導致其出現強烈的幻肢痛。鑒于臨床上幻肢痛往往是伴隨“癱瘓的幻肢”出現的癥狀。患者會感覺到其幻肢處于一種扭曲的、極其痛苦的姿勢上，從而產生嚴重的幻肢痛。endprint

2. 身體圖式扭曲與幻肢癥狀中的本體感覺損傷

幻肢患者一般伴隨著感覺喪失或忽視、感覺回饋缺失以及手臂共濟失調（ataxia）等心理行為失常現象，這主要是由身體圖式扭曲誘發的本體感覺錯亂（proprioceptive impairment）造成的。T. Bundick， and M. Spinella， “Subjective Experience， Involuntary Movement， and Posterior Alien Hand Syndrome，” Journal of Neurology， Neurosurgery & Psychiatry， 2000， 68（2）， pp. 83-85.Benjamin Kloesel， et al.， “Sequelae of a Left-Sided Parietal Stroke： Posterior Alien Hand Syndrome，” Neurocase， 2010， 16（6）， pp. 488-493.身體圖式是一種知覺運動系統能力，它通過對身體姿勢和身體運動無意識的調適，使得外部世界中許多有意義的部分被整合進我們的經驗中。在日常情況下，人們比較容易注意到身體意象而忽視身體圖式，但是這種對身體圖式的忽視恰恰表明了其存在的意義。身體圖式的作用體現在它使得身體運動和姿勢調適成為可能，而且身體圖式的運作幾乎是自動的、不需要意識的控制。梅洛龐蒂在《知覺現象學》中就已經對身體圖式有過生動的現象學描述。他指出，身體圖式為我們身體各部分的位置及其關聯提供了一種內隱知識。“如果我的手臂擱在桌子上，我不會想到說我的手臂在煙灰缸旁邊，就像煙灰缸在電話機旁邊。”④⑤[法]莫里斯·梅洛龐蒂：《知覺現象學》，姜志輝譯，北京：商務印書館，2005年，第135頁、第138頁、第135頁。身體圖式有時又被梅洛龐蒂稱為“處境的空間性”（situational spaciality）。他對此有過精彩的闡述：“如果我站在我的寫字臺前，用雙手倚靠在寫字臺上，那么只有我的雙手在用力，我的整個身體如同彗星的尾巴托在我的雙手后面。這不是因為我不知道我的肩膀或腰部的位置，而是因為它們的位置包含在我的雙手的位置中。可以說，我的整個姿態表現在我的雙手對桌子的支撐中。如果我站著，手中緊握煙斗，那么我的手的位置不是根據我的手與我的前臂、我的前臂與我的胳膊、我的胳膊與我的軀干、我的軀干與地面形成的角度推斷出來的。我以一種絕對能力指導我的煙斗的位置，并由此指導我的手的位置、我的身體的位置，就像在荒野中的原始人每時每刻都能一下子確定方位，根本不需要回憶和計算走過的路程和偏離出發點的角度。”④因此，身體圖式的意義在于“我在一種共有中擁有我的整個身體。我通過身體圖式得知我的每個肢體的位置，因為我的全部肢體都包含在我的身體圖式中”⑤。于是，借助身體圖式，我們也了解到我們的身體可能進行哪些運動。按照梅洛龐蒂的看法，幻肢與幻肢痛表達了一種對于缺損的拒斥，因為具身的自我無法通過碎片或失落的完整性來生活。作為“在世之在”的主體拒絕偏見，并借助否認來維護具身的完整性。身體圖式的功能是“保持一個空虛的場域來安置主體的歷史”Charles T. Wolfe， Materialism： A Historico-Philosophical Introduction， Heidelberg： Springer， 2015， pp. 111112.。

處境的空間性意味著身體圖式提供了與空間系統相關聯的感覺輸入的在線表征，空間系統允許我們使用相關的身體表面和近體空間（peripersonal space）來定位刺激。新近的神經病理學證據支持了這種現象學的主張。例如，研究者報告了一個罹患左側顳頂枕聯結梗塞的老婦人，她無法推斷一種身體表面的表征。盡管她能夠非常可靠地覺察到觸覺刺激傳遞到了自己身體的某個位置，但是她無法在自己身體上定位該刺激。例如，當她連續兩次觸摸其身體并要求判斷被觸摸的身體部位是否相同時，她的表現并沒有受到被觸摸部位之間差異的影響（如大腿相對于前臂），而是完全受到被觸摸的部位之間距離的影響。與之相比，正常的對照組被試顯示出對身體部位之間差異的敏感性。對于上述患者來說，如果第一次觸摸的是她的大腿，而第二次觸摸的是她的前臂，較之連續兩次都觸摸她的大腿，她更有可能報告前一種情況下觸摸的是同一部位。此外，令人驚詫的是，當她閉上雙眼，并由實驗者觸摸其身體表面時，她在指認觸摸定位時的表現竟然受到她進行測驗時所處的房間大小與熟悉程度的顯著影響。當施測環境是她自己那間狹小的、熟悉的臥室時，她的表現遠遠好于在一間寬敞且相對陌生的臥室中的表現。這些證據暗示了她可能使用到了相對保留下來的空間表征從而代償其身體表面表征的混亂。H. Branch Coslett， “Body Representations： Updating a Classic Concept，” Anjan Chatterjee， and H. Branch Coslett ed.， The Roots of Cognitive Neuroscience： Behavioral Neurology and Neuropsychology， New York： Oxford University Press， 2014， pp. 221236.

在當代認知科學背景下，現象學家加拉格爾（S. Gallagher）指出：“身體圖式是一種自動的程序系統，能夠持續控制姿態和動作——一種感覺運動能力的系統以及無需知覺監控而得以運作的現狀。”Shaun Gallagher， “Dimensions of Embodiment： Body Image and Body Schema in Medical Contexts，” S. Kay Toombs ed.， Handbook in the Philosophy of Medicine， Vol. 1： Phenomenology and Medicine， Dordrecht： Kluwer Academic， 2001， pp. 147175.比如，當我們保持平衡、擺出姿勢、坐在椅子上、轉圈以及我們取咖啡杯時，身體圖式確保我們的身體具有這種無意識自動能力。與之相對，在上述例子中，我對胳膊的想象反映了我的身體意象，但身體圖式仍然在意識臨界點之下運行，而且也不能達到臨界點之上進入到意識層面。因此，“身體圖式是身體的無意識表現……在這種表現中，身體在其與環境的關系中獲得了一種特定的組織或類型……身體動態地組織其自身空間，從而擺出某種姿態或把自己置于環境中”Shaun Gallagher， “Body Image and Body Schema： A Conceptual Clarification，” Journal of Mind and Behavior， 1986， 7（4）， 541554.。認知神經科學對身體圖式的深入探索發現，感覺運動皮層是身體圖式系統的組成部分。身體圖式源自軀體感覺、視覺、觸覺與前庭覺輸入，并經由頂葉皮層以及其他更多分布式的皮層網絡中產生。頂葉皮層的功能是用以更新和整合與身體部分和位置的大小、長度以及關節運動等有關的真實的、可預測的（傳出副本）感覺反饋。當錯誤產生時，傳出副本傳達到前運動皮層以驅動對運動的校正。因此，身體圖式的變化可能與頂葉皮層和前運動皮層一起發生。Inui Nobuyuki， Systematic Changes in Body Image Following Formation of Phantom Limbs， Singapore： Springer， 2016， p. 2.endprint

四、 基于神經病理現象學還原的幻肢痛鏡像治療

拉馬錢德蘭等認為，運動指令的輸出與來自截肢部位的視覺反饋之間的失匹配是導致幻肢痛的根本原因。Vilayanur S. Ramachandran， and Diane Rogers-Ramachandran， “Synaesthesia in Phantom Limbs Induced With Mirrors，” Proceedings of the Royal Society： Biological Sciences， 1996， 263（1369）， 377386.Vilayanur S. Ramachandran， and Eric L. Altschuler， “The Use of Visual Feedback， in Particular， Mirror Visual Feedback， in Restoring Brain Function，” Brain， 2009， 132（7）， pp. 16931710.上述假設得到一些患者的明確支持：“只要我能移動我的幻肢，也許就能幫助我減弱幻肢痛。”Vilayanur S. Ramachandran， The Tell-Tale Brain： A Neuroscientists Quest for What Makes Us Human， New York： W. W. Norton & Company， 2011， p. 57.上述第一人稱報告直接啟發了拉馬錢德蘭治療幻肢痛的設想。結合癱瘓的幻肢的習得過程，拉馬錢德蘭假設，是否可以通過虛擬現實（virtual reality）來制造視覺上的幻象，讓患者“看到”其幻肢的存在以及真實活動，從而使負責運動指令神經元與負責感覺反饋的神經元之間的突觸聯結重新增強。通過多次練習，患者也許能重新擺脫改變后的身體意象，將幻肢從扭曲的、異常的姿勢中解放出來，最終有效地緩解其幻肢痛。

為此，拉馬錢德蘭設計了一個極其巧妙的鏡箱（mirror box）來實現這種虛擬現實。這種鏡箱是一個普通的木箱或紙箱，正上方的一面敞開，里面垂直放置了一面2×2 英尺的鏡子。箱子的一個側面開出兩個入口，可以讓幻臂患者的真實手臂與幻肢分別從這兩個入口中伸進去。比如，真實手臂（右手）伸進右側入口，幻臂（左手）伸進左側入口。因為鏡子放在中間，所以患者的真實手臂在鏡子右側，而幻肢在鏡子左側。隨后，研究者要求患者一邊看鏡子里自己的真實手臂的反射，一邊調整位置，直至這種反射在視覺上與幻臂的位置重合在一起。借助這種幻覺，患者的幻臂好像又復活了，他能同時看到兩只手的幻象。如果他向雙手傳達做對稱運動的運動指令（比如指揮樂隊或拍手），那么他就能獲得他的手服從其運動指令的視覺印象（visual impression）。Vilayanur S. Ramachandran， and Eric L. Altschuler， “The Use of Visual Feedback， in Particular， Mirror Visual Feedback， in Restoring Brain Function，” Brain， 2009， 132（7）， pp. 16931710.

使用這種方法，拉馬錢德蘭等對多位幻肢患者進行了治療。其中，最為著名的案例來自對一位名為羅伯特·湯森（Robert Townsend）的幻肢患者。該患者因癌癥截掉了左臂肘部以上部分。在經歷截肢手術7個月后，他出現了嚴重的幻肢痛。其典型癥狀是幻手不受控制的緊握拳頭直至產生劇烈的痙攣痛。他描述道：“就像幻手的指甲深深嵌進幻手中，這種疼痛讓人無法忍受。”他嘗試用各種方法張開他的幻手以減輕上述疼痛感，但均沒有任何效果。拉馬錢德蘭等指導患者按照上述步驟將真實手與幻手同時放入鏡箱內，并觀察鏡子中真實手的位置，使其與幻手重合。然后，研究者要求患者的“雙手”同時做對稱動作。比如，真實手先緊握拳頭，然后張開，同時觀察幻手是否也會張開。研究結果顯示，該患者感覺到幻手真的張開了，隨后，疼痛感也明顯減輕并最終消失了。當然，幾個小時后這種幻肢痛又會再次出現。研究者讓患者將鏡箱帶回家，每當出現這種幻肢痛時便進行練習，經過幾個月的練習后，這種幻肢痛徹底消失了。Vilayanur S. Ramachandran， and Sandra Blakeslee， Phantoms in the Brain： Probing the Mysteries of the Human Mind， New York： Morrow & Co. 1998， pp. 4142.

為了進一步證實幻肢痛源自運動指令的輸出與來自截肢部位的視覺反饋之間的失匹配，拉馬錢德蘭等在實驗過程中要求被試在閉上雙眼的情況下，“雙手”執行同樣的對稱動作，結果發現患者在這種情況下不會感覺到幻手的張開，幻肢痛也不會減輕或消失。此外，為了排除安慰劑效應等干擾變量對研究的影響，他們還設置了對照情境，即在患者產生幻肢痛時，對其真實手臂進行電刺激，并提前告知這種方法可以消除幻肢痛。但研究證明，患者報告這種方法無效。這就證明視覺反饋與運動指令之間的匹配才是使癱瘓幻肢患者重新活動其幻肢并使其幻肢痛減輕的原因。這種治療幻肢的方法也被稱為“鏡像療法”（mirror therapy）。Bigna Lenggenhager， “Phantom Limbs： Pain， Embodiment， and Scientific Advances in Integrative Therapies，” Wiley Interdisciplinary Reviews Cognitive Science， 2014， 5（2）， pp. 221231.

鏡像療法或鏡像視覺反饋（mirror visual feedback， MVF）之所以有效，其原因在于：當動作指令從初級運動皮層與輔助運動區傳導到手部肌肉執行握拳動作時，手部的肌肉、皮膚與關節以及視覺系統會有神經信號傳達到頂葉，通知大腦握拳動作已經正確執行，無需再進一步用力，否則會產生痛覺。然而，截肢患者在失去手臂后喪失了這種反饋機制，頂葉無法判斷握拳行為是否正確執行，只能繼續傳達運動指令，從而導致握拳動作繼續加強并最終使得疼痛加劇。鏡箱的作用是幫助幻肢患者重新獲得一種視覺系統的反饋，這種反饋回路會部分代替手部的肌肉、皮膚與關節的反饋功能，通知頂葉握拳動作已經正確執行，從而終止運動指令。經過多次聯系，患者最終會重新習得運動指令的輸出與來自截肢部位的視覺反饋之間的匹配，從而使其習得的癱瘓發生逆轉并減輕其疼痛感。Dean H. Hommer， et al.， “Advances in the Treatment of Phantom Limb Pain，” Current Physical Medicine & Rehabilitation Reports， 2014， 2（4）， pp. 250254.endprint

近十余年來，鏡像療法在治療后天截肢患者的各個部位癱瘓幻肢及其引發的幻肢痛方面得到了廣泛應用。大量研究顯示接受此類訓練后幻肢體驗能夠被糾正，隨附的痛覺體驗會得到緩解。已有研究顯示純粹的運動想象（motor imagery）也可以起到類似的治療效果。參見Melita J. Giummarra， et al.， “Corporeal Awareness and Proprioceptive Sense of the Phantom，” British Journal of Psychology， 2010， 101（4）， pp. 791808.甚至有研究發現， 先天患有海豹肢畸形癥（phocomelus）的患者， 也可以通過鏡像視覺反饋訓練逐漸獲得完整的幻手指體驗。參見Pual D. McGeoch， and Vilayanur S. Ramachandran， “The Appearance of New Phantom Fingers Post-Amputation in a Phocomelus，” Neurocase， 2012， 18（2）， pp. 9597. 這個案例再一次向我們顯現了身體意象具有極強的可塑性。鏡像療法的有效性的假設也得到了神經成像研究的證實。布羅迪（E. Brodie）等的研究發現，當視覺與其他感覺信息（如觸覺）之間出現沖突時，視覺信息具有主導性，因此，幻肢痛患者在經受鏡像訓練后減輕疼痛的機制是視覺反饋對大腦的皮層重組（cortical reorganization）。Eric E. Brodie， et al.， “Increased Motor Control of a Phantom Leg in Humans Results From the Visual Feedback of a Virtual Leg，” Neuroscience Letters， 2007， 341（2）， pp. 167169. 迪耶（M. Diers）等的研究選擇14名單臂截肢患者（其中7名伴隨有幻肢痛，7名沒有幻肢痛癥狀）作為實驗組，9名健康被試作為控制組，使用功能性磁共振成像（fMRI）技術對兩組被試執行手臂鏡像運動以及真實的執行運動時的大腦活動部位進行了掃描。實驗結果發現：（1）三組被試在真實的執行運動與鏡像運動時均激活了對側的感覺運動區域；（2）幻肢痛的等級與鏡像運動條件下對側于鏡子中所看到的手的初級軀體感覺皮層與初級運動皮層的激活程度之間呈顯著的負相關。Martin Diers， et al.， “Mirrored， Imagined and Executed Movements Differentially Activate Sensorimotor Cortex in Amputees With and Without Phantom Limb Pain，” Pain， 2010， 149（2）， pp. 296304.這項研究首先證實了在執行鏡像運動時，大腦并不是對真實的物理刺激進行表征，而是對由該刺激產生的知覺進行表征。其次，研究還證實了那些在執行手臂鏡像運動過程中初級軀體感覺皮層與初級運動皮層的激活程度高的幻肢組被試的幻肢痛程度相對較低。

我們期待，現象學家古爾維奇（A. Gurwitsch）的斷言——“對心理行為的電生理學的方法與現象學分析可以互惠地證實彼此”Jeff Yoshimi， “Field Theories of Mind and Brain，” Lester Embree ed.， Gurwitschs Relevance for Cognitive Science， Dordrecht： Springer， 2004， p. 111.能早日實現，從而揭示幻肢體驗的奧秘，并解除幻肢痛患者的疾苦。

Neuropathological Phenomenology of Phantom Limbs：

Causes and Treatments

CHEN Wei

Brain and Social Mind Laboratory， Shaoxing University， Shaoxing 312000， China

Phantom limbs， as cases of abnormal presence or absence of parts of our body， seem to be handy illustrations of an irreducible and vivacious first-person dimension of experience. Over the centuries， these experiences have been repeatedly and systematically described in clinical phenomenological reports. It is their curiousness that makes a uniquely productive ingress into epistemological and ontological questions about the body. By means of the reciprocal constraint of the clinical phenomenology cases， Merleau-Pontys phenomenology of perception and the recent neuroscience evidences， we attempt to provide a framework for neuropathological phenomenology. It reveals that the body of the phantom limb — not just the Krper （physical body） but the Leib （living body） - is the same as that of the normal person. The phantom limb is genetically attributed to the reorganized or remapped sensory product of the somatosensory cortex. The cause of learned paralysis of the phantom limb is related to the plasticity of the body image， and proprioceptive impairment in symptoms of the phantom limb syndrome is related to the distortion of the body schema. Based on this framework， mirror visual feedback （MVF） training for the treatment of phantom limbs provides a new approach.

phantom limbs；neuropathological phenomenology；body image；body schema；mirror visual feedback （MVF）endprint