暗示策略對帕金森病患者平衡功能和步態的康復作用

崔立玲 于洋 朱志中 李雅晴 侯瑋佳 王利群 陳榮杰

暗示策略對帕金森病患者平衡功能和步態的康復作用

崔立玲 于洋 朱志中 李雅晴 侯瑋佳 王利群 陳榮杰

目的探討暗示策略對帕金森病患者平衡功能和步態的康復作用。方法共40例原發性帕金森病患者隨機接受常規抗帕金森病藥物治療和常規康復訓練以及在此基礎上聯合暗示策略，分別于訓練前和訓練4周時采用Berg平衡量表（BBS）、10米步行試驗（10MWT）、起立?行走計時測驗（TUGT）和凍結步態問卷（FOGQ）評價平衡功能和步態，10MWT計算步長和步速。結果與訓練前相比，訓練4周時兩組患者BBS評分（P=0.000）、10MWT之步長（P=0.000）和步速（P=0.000）均增加，TUGT時間（P=0.000）和FOGQ評分（P=0.000）減少；與對照組相比，觀察組患者僅10MWT之步長（P=0.048）和步速（P=0.025）均增加、TUGT時間（P=0.023）和FOGQ評分（P=0.034）減少。結論常規康復訓練聯合暗示策略可以明顯改善帕金森病患者平衡功能和步態，尤其對步態的康復治療效果優于常規康復訓練。

帕金森病； 步態； 提示； 康復

帕金森病（PD）是常見于中老年人群的以黑質多巴胺能神經元變性和路易小體（LB）形成為病理學特征的神經變性病，患病率隨年齡增長而逐漸增加，目前全球有（7～ 10）× 106例帕金森病患者［1］。臨床以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩和姿勢步態障礙為主要特征［2］，姿勢不穩和步態異常可以導致患者跌倒或少動，使日常生活活動能力（ADL）和參與能力明顯下降，醫療費用明顯增加［3］。疾病早期以擬多巴胺類藥治療為主，長期治療藥物療效減退或出現嚴重癥狀波動和異動癥時，考慮神經核團毀損術或腦深部電刺激術（DBS）［2］。藥物治療和手術治療對靜止性震顫和肌強直有明顯改善作用，而對姿勢不穩和步態異常無明顯療效［4］，康復治療作為帕金森病輔助治療方法對改善姿勢步態障礙有一定作用［5］。本研究旨在探討暗示策略對帕金森病患者平衡功能和步態的康復作用。

資料與方法

一、臨床資料

1.納入標準 （1）帕金森病的診斷均符合國際運動障礙學會（MDS）帕金森病臨床診斷標準［6］，且具有帕金森病典型癥狀與體征。（2）Hoehn?Yahr分級3級，可獨立行走。（3）簡易智能狀態檢查量表（MMSE）評價無明顯認知功能障礙，能夠與醫務人員進行有效溝通和交流。（4）本研究經天津市環湖醫院道德倫理委員會審核批準，所有患者或其家屬均知情同意并簽署知情同意書。

2.排除標準 （1）繼發性帕金森病或帕金森疊加綜合征。（2）既往有明確中樞神經系統疾病或顱腦手術史。（3）伴雙下肢肌肉、骨骼或周圍神經病變。（4）伴認知功能障礙或精神癥狀。（5）伴視覺或聽覺障礙。（6）既往有藥物或酒精濫用史。（7）依從性差不能配合試驗。

3.一般資料 選擇2014年1月-2016年6月在天津市環湖醫院神經內科和康復醫學科門診就診的原發性帕金森病患者共計40例，男性20例，女性20例；年齡50～73歲，平均（60.38±6.80）歲；身高148.50～177.10 cm，平均（163.70±7.76）cm；體重40.13～74.18 kg，平均（59.15±11.51）kg；受教育程度2～18年，平均（10.18±3.80）年；病程3～11年，平均（6.13±2.48）年；統一帕金森病評價量表第三部分（UPDRSⅢ）評分18～35分，平均（27.53±3.70）分；MMSE評分24～29分，平均（26.25±1.77）分；左旋多巴等效劑量（LED）124～718 mg/d，中位劑量304.00（210.50，496.00）mg/d。

二、研究方法

1.常規治療 所有患者均接受規范化、個體化抗帕金森病藥物治療、健康宣教、飲食指導和心理治療等，病情和藥物療效穩定后即開始康復訓練，由經過專業培訓的康復治療師進行一對一訓練，主要包括肌肉牽伸訓練、關節活動度訓練、姿勢矯正訓練、耐力訓練、呼吸功能訓練、平衡功能訓練和行走能力訓練等，每天30 min、每周5 d，持續4周；同時對照料者進行指導，確保患者每天戶外活動（如散步、打太極拳、騎腳踏車、社區健身器材等有氧運動）累計時間≥2 h。

2.暗示策略 采用隨機數字表法將患者隨機分為兩組，對照組僅予上述常規治療，觀察組在此基礎上聯合暗示策略，包括節奏性重復暗示和一次性暗示。（1）節奏性重復暗示：主要用于行走能力訓練，又分為聽覺暗示和視覺暗示。聽覺暗示囑患者隨節拍器的節拍邁步，其節奏取決于患者10米步行試驗（10MWT）的基礎步頻（采用90%基礎步頻進行訓練并根據具體情況適當調整）。視覺暗示以長16 m、寬4.80 cm的藍色膠帶在地板上粘貼一條直線，以多條長120 cm、寬4.80 cm、厚0.30 cm的綠色防滑橡膠條垂直置于藍色膠帶上，并使其中點與藍色膠帶重合，各條綠色橡膠條之間間隔為150%基礎步長并根據具體情況適當調整，以不超過50 cm為限；囑患者沿藍色膠帶行走，并根據綠色橡膠條邁步。（2）一次性暗示：主要用于平衡功能訓練，尤其是運動起始或發生凍結步態時，又分為聽覺暗示、視覺暗示和認知暗示。聽覺暗示要求患者數第3個數時開始邁步。視覺暗示要求患者跨越地板上某個物體時開始邁步。認知暗示系指在患者行走過程中予以暗示，如將注意力集中于目的地或遠方物體，而非要穿越的門。暗示策略每天30 min、每周5 d，持續4周。

3.平衡功能和步態評價 所有患者分別于訓練前和訓練4周時由同一位康復醫師在疾病“開”期采用Berg平衡量表（BBS）評價平衡功能，10MWT試驗、起立?行走計時測驗（TUGT）和凍結步態問卷（FOGQ）評價步態［7］，10MWT 試驗計算步長和步速。（1）BBS量表：包括14個動作，每個動作分為0～4分共5級，總評分56分，評分越低、平衡功能越差。（2）10MWT試驗：以長16 m、寬4.80 cm的藍色膠帶在地板上粘貼一條直線，并標記起點、3和13 m點、終點；囑患者以最快、最穩的步態自起點行走至終點，記錄自3 m行走至13 m所用時間和步數（起止各留3 m以消除加速和減速的影響），重復3次，每次測驗之間休息2～5 min，取3次測驗中時間最短的一次，并計算10MWT試驗之步長［步長（m）=10/步數］和步速［步速（m/s）=10/時間］。（3）TUGT測驗：于起點放置一把有扶手的靠背座椅（椅座高約45 cm、扶手高約20 cm），于終點粘貼藍色膠帶，起點至終點距離為3 m；囑患者背靠椅背坐在椅子上，聽到“開始”口令后，站起并按平時步態行走至終點，再轉身返回起點并坐下，記錄患者所用時間。（4）FOGQ問卷：評價近1個月步態異常情況，包括狀態最差時行走，步態困難影響日常生活和獨立性，行走、轉彎或啟動時感覺雙腳粘在地板上，凍結事件最長時間，啟動困難持續時間，轉彎時凍結事件持續時間共6項內容，每項評分0～4分，總評分24分，評分越高、凍結步態越嚴重。

4.統計分析方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理與分析。計數資料以相對數構成比（%）或率（%）表示，采用χ2檢驗。呈正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，行兩獨立樣本的t檢驗；兩組患者訓練前后平衡功能和步態的比較采用前后測量設計的方差分析。呈非正態分布的計量資料以中位數和四分位數間距［M（P25，P75）］表示，采用Mann?WhitneyU檢驗。以P≤0.05為差異具有統計學意義。

結 果

一、一般資料的比較

40例患者按照康復訓練方法的不同分為對照組和觀察組。（1）對照組：20例患者，男性12例，女性8例；年齡50～73歲，平均（60.45±6.59）歲；身高148.50～177.10 cm，平均（163.44±8.19）cm；體重40.44～71.90 kg，平均（59.34±11.70）kg；受教育程度2～18年，平均（10.10±3.93）年；病程3～11年，平均（6.05±2.68）年；入院時UPDRSⅢ評分22～33分，平均為（27.55±3.10）分；MMSE評分為24～29分，平均為（26.10±1.80）分；左旋多巴等效劑量為124～690 mg/d，中位劑量 245.50（210.50，523.50）mg/d。（2）觀察組：共20例患者，男性11例，女性9例；年齡50～72歲，平均（60.30±7.18）歲；身高 150.00～176.90 cm，平均（163.96±7.50）cm；體重 40.13～74.18 kg，平均為（58.96±11.61）kg；受教育程度2～17年，平均（10.25±3.75）年；病程3～10年，平均（6.20±2.33）年；入院時UPDRSⅢ評分為18～35分，平均為（27.50±4.30）分；MMSE評分為24～29分，平均為（26.40±1.76）分；左旋多巴等效劑量為150～718 mg/d，中位劑量 350.00（211.75，476.00）mg/d。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（均P＞0.05，表1），均衡可比。

表1 兩組患者一般資料的比較Table 1. Comparison of general data between 2 groups

二、平衡功能和步態的比較

與訓練前相比，訓練4周時患者BBS評分增加（P=0.000），表明常規康復訓練及在此基礎上聯合暗示策略均可以改善帕金森病患者平衡功能；而兩組患者BBS評分差異無統計學意義（P=0.775），表明暗示策略并未較常規康復訓練顯著改善帕金森病患者平衡功能（表2，3）。與訓練前相比，訓練4周時10MWT之步長（P=0.000）和步速（P=0.000）增加，TUGT時間（P=0.000）和FOGQ評分（P=0.000）減少，表明常規康復訓練及在此基礎上聯合暗示策略均可以改善帕金森病患者步態；與對照組相比，觀察組患者10MWT之步長（P=0.048）和步速（P=0.025）增加、TUGT時間（P=0.023）和 FOGQ 評分（P=0.034）減少，表明暗示策略較常規康復訓練能夠顯著改善帕金森病患者步態（表4，5）。

討 論

平衡功能是機體調整運動狀態或維持某一姿勢的能力，是維持正常體位、完成各種轉移和行走的基礎。完整對稱的人體結構、正常的感覺輸入、中樞神經系統的整合、正常的肌力和肌張力等，對平衡功能的維持具有重要作用。行走需要良好的平衡功能不斷調整身體重心于雙足支持范圍內，以防止跌倒。帕金森病患者站立時重心不穩，向兩側偏移增大；行走時重心前傾缺乏足跟著地動作，促進慌張步態［8］。康復訓練應注重調整重心，糾正雙足外側緣承重增高。本研究采用重復性視覺暗示，要求患者沿地面上藍色膠帶行走，使患者自發調整重心于中線上，減少兩側重心偏移，提高行走時平衡功能；要求患者根據地面上綠色橡膠條邁步，通過增加步長，使患者足跟先著地，克服重心前傾，從而改善慌張步態。訓練4周時兩組患者BBS評分較訓練前增加，為行走能力訓練打下基礎；但兩組患者BBS評分差異未達到統計學意義，考慮與樣本量較小、治療時間較短和影響平衡的因素較多有關。

步態是一種復雜、有節奏的周期性運動，需同時具備平衡功能和執行復雜運動的能力。慌張步態是帕金森病患者逐漸出現的不可避免癥狀，表現為頭部前傾、軀干俯屈、擺臂減小、步幅減小、步頻加快，有時難以停止［9］。隨著病情進展，步長和步速逐漸變小、變慢［10］。帕金森病患者基底神經節功能紊亂可能導致節律性運動障礙［11］，從而需要額外的認知功能參與控制運動［12］。在無外部暗示的情況下，內部暗示信號通過基底神經節?輔助運動區（SMA）?皮質運動前區環路傳入運動程序，這種程序在中間運動區（包含輔助運動區和皮質運動區）執行；運動過程中感覺信息（如本體感覺）經脊髓小腦束、脊髓丘腦束、脊髓網狀束和脊髓下丘腦束反饋給大腦，調節基底神經節?輔助運動區?皮質運動前區環路的生物鐘，幫助計劃和預測下一步任務［13］。帕金森病患者步態的運動程序似乎是完整的，但是由于生物鐘紊亂，在缺乏外部暗示的情況下，運動程序不易執行［14］。外部的節奏性重復暗示包括視覺暗示和聽覺暗示，替代紊亂的生物鐘產生內部暗示［15］，繞過受損的基底神經節，誘發運動感覺反饋信號，重新校準內部步調，從而改善步態。這種正確的短暫性步調一經確立，經基底神經節?輔助運動區?皮質運動前區環路加強，患者即使在缺乏外部暗示的情況下也可以長期維持改善的步態。有研究顯示，聽覺暗示頻率低于或高于10%基礎步頻均可改善Hoehn?Yahr分級3級的帕金森病患者步長和步速［10］。本研究考慮到 Hoehn?Yahr分級 3 級患者易發生慌張步態，有時邁步后以極小的步伐越走越快，不能及時停止，故將聽覺暗示頻率設置為90%基礎步頻，并根據步態適當調整。亦有研究顯示，帕金森病患者步長僅是同齡正常人群的一半［16］，正常人群平均步長約為50 cm［17］；基于上述兩點，我們將綠色橡膠條間距設置為150%基礎步長，并根據步態適當調整，上限為50 cm。經過4周康復訓練，兩組患者步長和步速均有改善，可能與外部暗示重新校準內部步調有關。此外，患者在進行TUGT測驗時，需完成坐站轉移、行走（加速、穩定和減速階段）和轉身等動作，可以充分反映帕金森病患者平衡功能和行走能力，表明暗示策略可以顯著改善帕金森病患者平衡功能和行走能力。

表2 兩組患者訓練前后平衡功能的比較（x±s，評分）Table 2. Comparison of balance function before and after training between 2 groups(x±s,score)

表3 兩組患者訓練前后平衡功能的前后測量設計的方差分析表Table 3. ANOVA of premeasure?postmeasure design for balance function before and after training in 2 groups

表4 兩組患者訓練前后步態的比較（x±s）Table 4. Comparison of gait before and after training between 2 groups(x±s)

表5 兩組患者訓練前后步態的前后測量設計的方差分析表Table 5. ANOVA for premeasure?postmeasure design of gait before and after training in 2 groups

凍結步態作為一種短暫性、發作性步態紊亂，突然發生，不可預知。臨床常表現為啟動猶豫、邁步困難，在啟動、轉身、接近目的地和穿過狹窄過道時易觸發，患者常主訴雙腳粘在地面上，嚴重影響行走，甚至發生跌倒或骨折。Lewis和Barker［18］提出帕金森病凍結步態的病理生理學模型，紋狀體多巴胺缺失抑制腳橋核（PPN）活性、提高基底神經節輸出核團［蒼白球內側部（GPi）/黑質網狀部（SNr）］活性，蒼白球內側部/黑質網狀部過度活動反過來進一步抑制腳橋核活性［19］，導致凍結步態；在感覺和（或）認知信息超負荷情況下，運動、認知和邊緣系統在解剖上的會聚、功能上的整合可以引起腳橋核過多的陣發性抑制，觸發凍結步態。行走過程中集中注意力可以抑制凍結步態，分散注意力可以觸發凍結步態［20］。本研究通過視覺暗示、聽覺暗示和認知暗示，使患者將注意力集中于運動起始和行走過程中，避免凍結步態的發生。經過4周康復訓練，兩組患者FOGQ評分減少，可能與上述調控機制有關。

綜上所述，暗示策略可以改善帕金森病患者平衡功能和步態，顯著增加步長、提高步速、減少凍結步態，進而提高行走能力。然而本研究樣本量較小、治療時間較短且影響平衡功能和步態的因素較多，常規康復訓練及在此基礎上聯合暗示策略均可以改善帕金森病患者平衡功能，但暗示策略療效并未優于常規康復訓練。因此，在后續研究中我們進一步增加樣本量、延長治療時間、嚴格入組標準、細化治療方案，進一步驗證暗示策略對帕金森病患者平衡功能的療效，將其更好地用于康復訓練。

近年來，隨著現代電子信息技術的發展和生物反饋療法的應用，聯合多種感覺刺激的暗示方法層出不窮，如 Google眼鏡［21］、帕金森病鞋［22］、虛擬腳踏車［23］、智能手機軟件［24］等，對帕金森病患者的康復訓練具有較好療效。今后我們也將逐漸引入這些新的暗示方法，用于帕金森病的康復治療。

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2017?04?12）

中英文對照名詞詞匯（四）

糖基化終產物受體

receptor for advanced glycation end products（RAGE）

體感誘發電位somatosensory?evoked potential（SEP）

同型半胱氨酸 homocysteine（Hcy）

統一多系統萎縮評價量表

Unified Multiple System Atrophy Rating Scale（UMSARS）

統一帕金森病評價量表

Unified Parkinson's Disease Rating Scale（UPDRS）

α?突觸核蛋白 α?synuclein（α?Syn）

18F?脫氧葡萄糖18F?fluoro?2?deoxy?D?glucose（18F?FDG）

穩態視覺誘發電位

steady state visual?evoked potential（SSVEP）

相對達峰時間 relative time to peak（rTTP）

相對腦血流量 relative cerebral blood flow（rCBF）

相對腦血容量 relative cerebral blood volume（rCBV）

相對平均通過時間 relative mean transmit time（rMTT）

心理神經肌肉理論 psychoneuromuscular theory（PM）

興趣區region of interest（ROI）

虛擬現實 virtual reality（VR）

血管內皮生長因子

vascular endothelial growth factor（VEGF）

血管外細胞外間隙 extravascular extracellular space（EES）

血?腦屏障 blood?brain barrier（BBB）

煙霧病 moyamoya disease（MMD）

氧攝取分數 oxygen extraction fraction（OEF）

一氧化氮合酶 nitric oxide synthase（NOS）

胰島素樣生長因子?1 insulin?like growth factor?1（IGF?1）

以帕金森綜合征為主要表現的多系統萎縮

multiple system atrophy with parkinsonism?predominant

（MSA?P）

異硫氰酸熒光素 fluorescein isothiocyanate（FITC）

腫瘤干/祖細胞 tumor stem/progenitor cells（TSPCs）

腫瘤壞死因子?α tumor necrosis factor?α（TNF?α）

轉化生長因子?β transforming growth factor?β（TGF?β）

轉鐵蛋白 transferrin（TF）

轉鐵蛋白飽和度 transferrin saturation（TS）

最大密度投影 maximum intensity projection（MIP）

左旋多巴等效劑量 levodopa equivalent dose（LED）

Rehabilitation effect of cueing strategies on balance function and gait in patients with Parkinson's disease

CUI Li?ling1,YU Yang1,ZHU Zhi?zhong1,LI Ya?qing1,HOU Wei?jia1,WANG Li?qun1,CHEN Rong?jie21Department of Rehabilitation Medicine,2Department of Neurology,Tianjin Huanhu Hospital,
Tianjin 300350,China
Corresponding author:YU Yang(Email:tjhuanhu@163.com)

ObjectiveTo explore the effect of cueing strategies on balance function and gait in patients with Parkinson's disease(PD).MethodsA total of 40 PD patients were randomly divided into control group(N=20)and observation group(N=20).The patients in control group

routine drug treatment and rehabilitation therapy according to the disease.The patients in observation group received rhythmic recurring cues and one?off cues on the basis of routine treatment. All patients were given rehabilitation therapy for 4 weeks(30 minutes,5 times a week).Berg Balance Scale(BBS),10?Meter Walk Test(10MWT),Timed Up and Go Test(TUGT)and Freezing of Gait Questionnaire(FOGQ)were used to evaluate balance function and gait of patients before and after 4?week training.10MWT was used to calculate step length and velocity.ResultsAfter 4?week training,BBS score(P=0.000),step length(P=0.000)and velocity(P=0.000)of 10MWT were significantly increased,while TUGT time(P=0.000)and FOGQ score(P=0.000)were significantly reduced in both groups.Compared with control group,step length(P=0.048)and velocity(P=0.025)of 10MWT were significantly increased,while TUGT time(P=0.023)and FOGQ score(P=0.034)had a significant decrease in observation group.ConclusionsBoth routine rehabilitation therapy and cueing strategies can improve the balance function and gait of PD patients,but cueing strategies had better effect on gait than routine rehabilitation therapy.

Parkinson disease; Gait; Cues; Rehabilitation

10.3969/j.issn.1672?6731.2017.06.007

300350天津市環湖醫院康復醫學科（崔立玲、于洋、朱志中、李雅晴、侯瑋佳、王利群），神經內科（陳榮杰）

于洋（Email：tjhuanhu@163.com）