ICU獲得性衰弱對重癥患者近遠期預后的影響

董小余 盛苗苗 方少樣

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000)

ICU獲得性衰弱對重癥患者近遠期預后的影響

董小余 盛苗苗 方少樣

(溫州醫科大學附屬第一醫院，浙江 溫州 325000)

目的探討ICU獲得性衰弱(ICU-AW)對重癥患者死亡率和存活者生理功能的影響。方法選取2015年10月-2016年3月入住我院重癥醫學科并符合條件的256例患者為研究對象，根據有無ICU-AW分為ICU-AW組和非ICU-AW組。記錄參與者近期死亡例數，包括ICU期間和轉至普通病房期間的死亡。出院后隨訪6個月，記錄參與者的遠期死亡情況，并對幸存者應用SF-36健康調查量表進行生理功能(PF)評估。結果與非ICU-AW組相比，ICU-AW組的年齡較大，APACHE II評分較高，感染性疾病較多，機械通氣時間和ICU入住時間較長。ICU-AW組近期死亡率顯著高于非ICU-AW組(P<0.05)，而遠期死亡率差異無統計學意義(P>0.05)。結論ICU獲得性衰弱對重癥患者的近遠期預后均有不良影響，需要積極地采取措施進行ICU-AW的預防和治療。

重癥監護； 獲得性衰弱； 延續護理

危重疾病對ICU患者存在近期及遠期的影響，可帶來包括機體損傷、認知功能障礙和精神健康問題[1-2]。有研究[2]報道，急性呼吸窘迫綜合征幸存者的機體損傷可延續到出院之后5年。ICU獲得性衰弱(ICU-acquired weakness,ICU-AW)是ICU危重癥患者的常見并發癥，其實質是神經肌肉功能紊亂導致的肌無力，常有脫機困難、輕癱或四肢癱瘓、反射減弱和肌萎縮等臨床表現[3]。ICU-AW對重癥患者的近期預后的影響主要體現在機械通氣時間和ICU停留時間延長甚至病死率增加[4-5]，同時也影響患者的遠期生活質量[2]。目前，國內有關ICU-AW對ICU患者近遠期影響的研究較少，本研究擬探討ICU-AW對重癥患者死亡率和幸存者生理功能的影響，為進一步認識ICU-AW提供一定的研究支持。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院重癥醫學科為綜合性ICU，擁有病床50張，醫師20余人，護理人員100余人。本研究選取2015年10月-2016年3月入住的256例患者為研究對象，納入標準：(1)首次入住ICU，年齡≥18歲。(2)機械通氣≥2 d。(3)出ICU后轉到普通病房治療。排除標準：(1)因中樞神經系統疾病如腦卒中或神經肌肉疾病如Guillain-Barré綜合征入院者。(2)無法進行徒手肌力測試如譫妄、昏迷、具有語言障礙等患者。(3)既往有神經肌肉疾病或卒中后遺癥者。其中，男性143例，女性113例，年齡19～86歲，平均(58.6±17.9)歲。研究經院倫理委員會批準(審查批號FAHWMU20150613)，研究對象或其家屬均知情同意。

1.2方法

1.2.1記錄一般情況 患者納入研究后，記錄一般臨床特點，包括年齡、性別、體質量指數、入住ICU病因類型(內科、外科；感染、非感染)、急性生理學與慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHE II)評分、腎臟替代治療的應用、機械通氣時間和入住ICU時間等。

1.2.2ICU-AW的臨床評估和分組 基于肌肉無力的表現，ICU-AW的診斷主要依靠醫學研究委員會(The Medical Research Council，MRC)評分[6]。MRC評分包括6個部位(肩部收展、肘部屈伸、腕部屈伸、髖關節屈伸、膝關節屈伸、踝關節屈伸)的肌力分級(0～5級)，左右側均進行評估，得分范圍0～60分，0分為四肢癱瘓，60分為肌力正常，<48分診斷為ICU-AW。本組112例存在ICU-AW(ICU-AW組)，144例無ICU-AW(非ICU-AW組)。

1.2.3近遠期死亡狀況 近期死亡包括ICU期間和轉至普通病房期間的死亡；詳細記錄患者及家屬的聯系方式，通過電話、短信、QQ、微信、住院及門診等多種手段對存活者隨訪6個月，記錄遠期死亡情況。搬遷的患者、某些死亡患者可根據身份證號碼通過派出所聯系及確認死亡時間和死亡原因。

1.2.4生理功能(physical functioning，PF)評估 對于出院后6個月仍生存的患者，邀請其門診復查，并應用SF-36健康調查量表(The Mos 36-item Short Form Health Survey)進行PF評估。如果患者未能按時復查，則聯系患者至其家中進行PF評估。SF-36健康調查量表是全球應用非常廣泛的生命質量測評工具，PF領域是其評價的健康相關生活質量的8個方面之一，通過日常活動是否受限反映機體的健康狀態，得分范圍0～100分，得分越高提示健康狀況越好[7]。

2 結果

2.1兩組患者的一般臨床特征比較 見表1。

表1 ICU-AW組和非ICU-AW組患者的一般臨床特征比較 例

2.2近遠期死亡情況 ICU-AW組ICU內死亡25例，普通病房死亡8例，近期死亡率為29.5%(33/112)；非ICU-AW組ICU內死亡13例，普通病房死亡5例，近期死亡率為12.5%(18/144)，兩組之間存在顯著差異(χ2=11.365，P=0.001)；ICU-AW組出院后6個月死亡7例，遠期死亡率為8.9%(7/79)，非ICU-AW組出院后6個月死亡7例，遠期死亡率為5.6%(7/126)，兩組之間差異無統計學意義(χ2=0.834，P=0.361)。

2.3遠期生理功能評分情況 出院后6個月，ICU-AW組、非ICU-AW組分別有71例、117例進行生理功能評分，ICU-AW組評分顯著低于非ICU-AW組[(55.8±23.4)分vs(68.5±25.2)分，t=3.440，P=0.001]，差異有統計學意義。

3 討論

國外一項前瞻性的隊列研究發現[8]：年齡、APACHE II評分、感染性休克是ICU-AW的危險因素。本研究表明，ICU-AW與年齡、APACHE II評分、感染性疾病、機械通氣時間和ICU入住時間等有關。與前面的研究結果相似。隨著年齡的增長，肌肉出現丟失，即出現所謂的肌肉衰減綜合征[9]，這可能是年齡影響ICU-AW發病的機制之一。感染導致大量炎癥介質釋放，后者可增加毛細血管的通透性，使毒性物質易于通過產生神經病變[10]。APACHE II評分高、機械通氣時間長，提示病情嚴重，并且長時間的機械通氣影響活動，患者長期處于制動狀態，均容易導致ICU-AW的發生[3]。ICU-AW組更長的ICU入住時間可能與病情更為嚴重以及ICU-AW導致脫機困難形成的惡性循環有關。Sharshar等[5]報道ICU-AW患者ICU和院內的總死亡率為31%，顯著高于非ICU-AW患者的6%。本研究結果與之一致。ICU-AW患者近期死亡率更高的原因除了可能與ICU-AW組病情更重有關之外，也可能與ICU-AW本身有關。ICU-AW的本質是一種神經肌肉性疾病，常伴隨于ICU-AW出現的自主神經功能障礙會繼發免疫功能障礙，導致感染風險增加[11-12]。在一般患者和危重患者中，自主神經功能障礙均可增加死亡率[13]。另外，一項前瞻性的研究[14]發現，老年人骨骼肌快速丟失，是預測全因死亡率的獨立因素，這也可能是ICU-AW組近期死亡率增高的原因。本研究為降低ICU患者的死亡率提供了新的角度，如通過腸外營養改善營養狀態阻止ICU-AW的發生[15]，將有助于改善ICU患者的近期預后。至于遠期死亡率，可能由于ICU-AW組有更多的患者于近期死亡，本研究中ICU-AW組和非ICU-AW組之間并無顯著差異，這需要多中心、大樣本的研究進一步證實。

盡管ICU-AW組和非ICU-AW之間的遠期死亡率無顯著差異，但是并不意味著ICU-AW對重癥患者無遠期影響。本研究發現，ICU-AW組和非ICU-AW之間的遠期PF評分存在顯著差異。研究表明，ICU-AW患者的肌肉和/或神經既有功能狀態的改變，又有結構上的改變[17]。興奮性降低導致的肌肉和神經功能障礙，可以在較短的時間內解決[16]。然而，結構性損傷可能導致長期癥狀[17]。此外，神經因素參與的ICU-AW要比單純肌肉因素參與的ICU-AW有更嚴重的結局，并且康復速度更慢[16，18]，ICU-AW組長期的生理功能下降可能與神經功能受損有關。本研究提示：ICU-AW會影響ICU存活者長期的生理功能和生活質量。因此，護理人員應積極地進行神經肌肉的康復和必要的護理干預，這也是我們下一步的研究目標。本研究表明，ICU-AW對重癥患者的近遠期預后均有不良影響，需要積極地采取措施進行ICU-AW的預防和治療。

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TheeffectofICU-acquiredweaknessonshort-termandlong-termprognosisofcriticallyillpatients

Dong Xiaoyu, Sheng Miaomiao, Fang Shaoyang

(Departmentofintensivecareunit,TheFirstAffiliatedHospitalofWenzhouMedicalUniversity,Wenzhou325000)

ObjectiveTo explore the effect of ICU-AW on the mortality of critically ill patients and the physiological function of survivors.Methods256 ICU subjects meeting the criteria were included between 2015.10.1 and 2016.3.31 and were divided into the ICU-AW group and the non- ICU-AW group based on presence of ICU-AW. The number of recent deaths of participants, including death during ICU hospitalization and general ward hospitalization, were record. Patients were followed up for 6 months to record the long-term death of the participants, and the physiological function (PF) was assessed using the Mos 36-item Short Form Health Survey in survivors.ResultsCompared with non-ICU-AW group, ICU-AW group was older and had higher APACHE II score, more infectious diseases and longer mechanical ventilation time and ICU admission time. The short-term mortality of ICU-AW group was significantly higher than that of non-ICU-AW group, while long-term mortality rate didn’t show significant difference between the 2 groups. The PF scores of ICU-AW group were significantly lower than that of non-ICU-AW group at 6 months after discharge.ConclusionsICU-acquired weakness has an adverse impact on the short-term and long-term prognosis of critically ill patients and active measures are required to prevent and treat ICU-AW.

Intensive care unit; Acquired weakness; Prognosis

董小余(1983-)，女，浙江溫州，本科，護師，研究方向：重癥護理

R473

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.004

2017-06-06)