三級預警系統管理方案在院內轉運危重癥患者中的應用研究

魏雪莉 繆銳鈺 馬麗 李亞茹 辛霞 姚晚俠，2，3

(1.西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061； 2.西安外事學院醫學院，陜西 西安 710077；3.西安培華學院醫學院，陜西 西安 710125)

·護理管理·

三級預警系統管理方案在院內轉運危重癥患者中的應用研究

魏雪莉1繆銳鈺1馬麗1李亞茹1辛霞1姚晚俠1，2，3

(1.西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061； 2.西安外事學院醫學院，陜西 西安 710077；3.西安培華學院醫學院，陜西 西安 710125)

目的探討院內患者安全轉運質量持續改進方法及其優勢,為臨床護理提供理論依據。方法以西安交通大學醫學院第一附屬醫院的危重癥轉運患者為研究對象。選取2010年7月-2012年7月采取傳統轉送方式轉運的1 600例患者為對照組，以2012年8月-2014年8月采取三級預警系統管理方案控制轉運的2 050患者例為觀察組。通過比較兩組間科室滿意率、轉運意外發生率、轉運并發癥發生率，對試用改進方法后的干預效果進行評價。結果觀察組患者轉運途中有輸液管道異常76例、引流管異常44例、氣管插管異常45例、供氧中斷90例、著涼89例，其意外發生率明顯低于對照組(P<0.01)；觀察組轉運途中發生并發癥有生命體征改變90例、呼吸困難14例、血壓驟降或休克23例、嚴重心律失常13例、心搏呼吸驟停6例、痰阻致窒息5例、意識改變12例，其發生率明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組科室間滿意率明顯高于對照組(P<0.01)。結論實施三級預警系統可縮短轉運時間、提高轉運效率，減少轉運過程中不良事件及意外事件的發生率，值得臨床推廣。

院內轉運; 危重癥患者; 三級預警系統; 護理管理

Inre hospital transport; Critical patients; Three-level early warning system;

我院為西北地區規模最大的三級甲等醫院，在日常醫療工作中常常遇到各類患者及危重癥患者的院內轉運問題。Kanter等[1]報道，院內轉運會增加監護病人的并發癥，轉運的病人死亡率比平常高9.6%。鑒此，我院專門成立了由四位資深護士組成的臨床服務團隊，負責擔任院內危重癥患者轉運核心人員，建立了三級預警系統及相應標識管理模式，三級預警系統管理模式即：I級預警為特級/一級護理的危重癥患者(紅色標識)，做好轉運前風險評估和各種防護措施及必備設施準備，由醫生護士共同轉運；II級預警為一級護理病重患者(黃色標識)做好轉運前風險評估和防護措施，可由護士與陪檢員共同轉運/陪檢員轉運；三級預警為生命體征平穩，但行動不能自理的患者(藍色標識)，由陪檢員轉運。為探討院內患者安全轉運質量持續改進方法及其優勢，我院自2012年8月起實施，取得良好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年7月-2012年7月采取傳統轉送方式的1 600例患者，將其設為對照組，其中男840例，女760例，平均年齡(37.1±12.2)歲；特級護理534例，一級護理重病1 066例。選取2012年8月-2016年8月采取改進轉運方式的2 050例患者為觀察組，男1 090例，女960例，平均年齡(38.2±11.3)歲，特級護理680例，一級護理重病1 370例。兩組患者的性別、年齡、病種、文化程度、職業等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組 由日常從事轉運患者陪檢員或助理護士平車護送，包括常規的血壓計、氧袋吸氧、簡易呼吸器囊、靜脈穿刺輸液。

1.2.2觀察組 首先設置專職護士負責危重癥患者轉運工作，并對專職護士轉運安全管理方法與技巧進行培訓，全院范圍建立安全轉運流程及作業指導書。其次進行轉運前與科室的互動溝通，保障運送途中各項防護措施到位，提升轉運人員觀察水平、應急意識與急救技能，確保患者在院內轉運安全的關鍵環節，第三轉運由經過轉運安全管理方法與技巧培訓的助理護士與陪檢員同行，轉運前科室主管醫生、責任護士與轉運護士進行風險評估，啟動相應的預警系統及標識系統。實施三級預警系統及相應標識管理，登記患者交接班記錄卡等一系列改進對策。

1.3評價指標 比較兩組間意外發生率、轉運并發癥、科室間滿意率。

1.4統計學方法 使用Epi Info7軟件建立數據庫，采用雙錄入法將資料錄入數據庫，核對無誤后采用SPSS18.0軟件進行統計分析。采用頻數、百分比、均數和標準差進行描述。計量資料采用兩獨立樣本的t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1兩組轉運途中意外發生情況比較 見表1。

表1 兩組患者轉運途中意外發生情況比較 例(%)

2.2兩組患者轉運并發癥發生情況比較 見表2。

表2 兩組患者轉運并發癥發生情況比較 例(%)

2.3兩組患者轉運科室不滿意原因分析 見表3。

表3 兩組患者轉運科室不滿意原因比較 例(%)

3 討論

3.1三級預警系統可預防和減少危重癥患者途中轉運意外情況的發生 國家衛計委發布的“醫院評審標準實施細則(2011版)”中對院內轉運交接患者安全已有明確要求，但在各家醫院救治的生命鏈中院內轉運缺乏專業性、規范化、流程化管理，該環節稍有疏忽,不但影響危重病人的診斷及治療，還可能發生意外或導致死亡，既惡化醫患關系，還可能產生法律糾紛[2]。此模式的應用能有效預防并及時發現與處理途中出現的意外。由表1可見，在實施三級預警系統管理之前，患者在轉運途中發生輸液管道異常和供氧中斷的情況達到11.1%和10.6%，在實施三級預警系統管理之后，這兩種情況的發生率大大降低(3.7%和4.4%)，差異有統計學意義(P<0.01)。另外，引流管道異常、氣管插管異常、著涼這些意外情況的發生也大大降低(P<0.01)。由此可見，三級預警系統的應用對于減少危重癥患者途中轉運意外情況的發生起到了很好的預防作用。

3.2危重患者院內轉運前風險評估的重要性 危重患者院內轉運其救治效果機會和風險是并存的。高達71%的轉運患者在轉運途中或檢查過程中發生不同程度的并發癥[3]，尤其是急診科轉運風險更大，甚至大于ICU的患者[4]。原因是急診科的危重患者傷因、傷情的未知成分較多，需要檢查和治療的時效性更大。因此，無論是醫生的需要或要面對家屬，無論是轉運前或是轉運中更需要進行風險評估[5]。目前，評估的依據主要來自于經驗學統計和患者生理學參數監測指標(如血壓、脈搏、心率、呼吸及動脈血氧飽和度)。轉運前應評估危重癥患者的轉運可能發生的不同程度的并發癥，如窒息、心搏呼吸驟停、休克等；以及管道脫開、輸液中斷等護理意外，做好相應對策和準備好必要的急救設備[6]。轉運風險較大的病情主要涉及中樞神經和心血管系統功能障礙的患者，必要時應和專科醫生一起進行風險評估。對途中出現生命體征的明顯變化，對癥處理無效時要立刻終止轉運[7]。本研究中，轉運途中醫生及時進行了氣管插管、心肺復蘇、糾正休克和嚴重心律失常，均取得良好效果。最終使得患者休克、嚴重心律失常、心跳呼吸驟停以及因痰液阻塞造成的窒息發生率均較對照組降低了很多，故證實三級預警系統管理有效地降低了具有生命威脅的嚴重并發癥的發生，進而保證了轉運的順利進行。

3.3危重患者院內轉運前及轉運中需要預處理 對高風險的危重患者進行轉運前和轉運中預處理是降低風險保障轉運安全的重要措施[8]。對于危重患者在轉運前，應先暢通氣道、清除分泌物，呼吸困難或血氧飽和度較低患者應預先氣管插管保持氣道通暢，出血部位的有效包扎止血及輸血，失血性休克患者擴容，心衰患者的血管活性藥物的微泵調整，顱內高壓患者脫水劑的使用，血氣胸狀態下的胸腔閉式引流，心搏、呼吸驟停者行心肺復蘇等有效搶救、控制大出血、骨折制動等再轉運。所有參與轉運人員必須掌握轉運工具的性能和正確的轉運方法，保證轉運工具處于完好狀態，提高危重患者轉運安全系數[9]。

3.4先進設備和先進技術在危重患者院內轉運中的應用 觀察組中所有危重患者在轉運過程中都需不同程度的供氧，其中一半以上需要呼吸支持。Evans和Winslow報道[1]53%的人工呼吸機支持的患者在轉運過程中有氧飽和度、心率、血壓的重大改變。我院采購的便攜式多功能呼吸機、便攜式氧氣瓶、多功能除顫起搏器、多功能監護儀、便攜式吸痰機、微量注射泵等先進設備起到了保障作用。

3.5建立院內患者安全轉運制度化、流程化、規范化管理及科室之間的培訓制度 危重患者院內安全轉運離不開相關科室的協作。科室不滿意主要表現在轉運前未接通知、護送人員不知病情、轉運前處理不當、送錯科室。針對這些情況，我們專門設計了轉運交接班記錄卡，詳細記錄了患者轉運前的生命體征、用藥情況、初步診斷、各管道在位情況、液體出入量、轉送目的科室及交接人員的簽名，并隨時記錄轉運中的病情變化。在收到危重患者時，做出初步診斷后馬上啟動預警報告制度，通知可能要轉運的相關科室，并簡單匯報病情。同時，轉運前10 min電話通知相關科室并交待需要的特殊準備(如呼吸機、監護儀、吸痰機、微量注射泵)，急診患者優先檢查等，避免了以往出現問題時科室間互相推諉、指責。從表3中可以看出：未實施三級預警系統管理的對照組中，轉運前未接通知、護送人員不知病情、轉運前處理不當、送錯科室的發生率分別為4.2%、11.3%、6.4%和7.7%，而在實施了三級預警系統管理的觀察組中，這些指標的發生率明顯降低(1.0%、2.7%、3.3%和3.2%)，且差異有統計學意義(P<0.01)。最終使科室的滿意率得到提高。此外，放射科、特診科還應配有足夠的插座、中心供氧裝置、備有搶救車，以供患者出現危急情況進行搶救。

綜上所述，三級預警系統管理方法的運用，及時有效地識別并且預防了危重癥患者在轉運途中發生一些意外情況和并發癥，同時也減少了患者轉運途中包括轉運前處理不當、送錯科室等不良情況的發生，進而提高了科室的滿意度。設置專職護士負責危重癥患者轉運工作，實施三級預警系統及相應標識管理，加強轉運安全管理方法與技巧的培訓，全院范圍建立安全轉運流程及作業指導書，做好轉運前和科室的互動溝通與風險評估，保障運送途中各項防護措施到位，提升轉運人員觀察水平、應急意識與急救技能，是確保患者在院內轉運安全的關鍵環節，可縮短轉運時間，提高轉運效率，減少轉運過程中不良事件及意外事件的發生率。

[1] Evans A，Winslow E.Oxygen saturation and hemodynamic response in critically ill，mechanically ventilated adults during intrahospital transport[J].American Journal of Critical Care，1995，4(2)：106-111.

[2] 張繼榮，張繼英，魏曉艷.急診科危重癥患者院內轉運的危險因素及防范對策[J].中國當代醫藥，2011，18(11)：127-128.

[3] Chulay M，Guzzetta CE，Dossey BM.AACN handbook of critical care nursing[M].Appleton & Lange，1997.

[4] 曹軍曄，李天雅.急診科危重患者院內安全轉運的護理[J].中國護理管理，2007，7(6)：66-68.

[5] 朱菲.急危重癥患者途中監護、轉運及救治[J].中國實用護理雜志，2012，28(增刊)：122.

[6] 田紅英，寧月敏.ICU危重癥患者安全轉運常見問題及對策[J].護理實踐與研究，2008，5(11)：68-69.

[7] 田芳，陳海君，陳粲.心血管危重癥患者院內轉運的安全護理[J].護理學報，2013，20(3)：40-42.

[8] 劉芳，吳玲，王家麗.危重癥患者轉運護理單在基層醫院的應用體會[J].中外健康文摘，2013(23):14-15.

[9] 許曉萍，陳毅文，陳藝延.急危重癥患者院內安全轉運路徑的建立與實施[J].護理學雜志，2012，27(4)：11-14.

陜西省自然科學基金資助項目(編號：2015JM8485)

魏雪莉(1963-)，女，本科，主管護師，護士長，研究方向:護理管理

姚晚俠，E-mail：yaowanxia@mail.xjtu.edu.cn

Nursing management

R471

C

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.012

2017-06-19)