輔助化療期結直腸癌患者術后造口并發癥的回顧性研究

王玉玨 馬雪玲

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

輔助化療期結直腸癌患者術后造口并發癥的回顧性研究

王玉玨 馬雪玲

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室天津惡性腫瘤臨床醫學研究中心，天津 300060)

目的調查結直腸癌行造口手術患者術后3個月內行輔助化療后造口并發癥的發生情況。方法回顧性調查天津市腫瘤醫院結直腸腫瘤科2014年9月-2016年2月行造口手術的256例患者的造口情況，使用國際造口功能評分量表和DET評分分別于術后7 d和術后3個月對造口情況進行打分，比較行輔助化療的患者和不行輔助化療的患者造口并發癥發生情況。結果術后3個月單腔回腸造口和雙腔回腸造口且行輔助化療的患者造口功能和造口并發癥均較不行輔助化療的患者差，而結腸造口患者無差異。結論直腸癌行回腸造口術的患者在輔助化療期造口的功能下降，并發癥發生率增高?；颊摺⒄疹櫿?、護士和造口治療師應警惕造口是否有并發癥發生，預見性護理。

輔助化療; 結直腸癌; 造口; 護理

Adjuvant chemotherapy; Colorectal cancer; Stoma; Nursing

結直腸癌是消化系統最常見的腫瘤之一，根據世界衛生組織國際癌癥研究中心統計，結直腸癌2012年在世界范圍內居惡性腫瘤第4位[1]，而我國結直腸癌的發病和死亡數在亞洲地區占有較高比例[2]。結直腸癌的治療首選外科手術的綜合治療，輔助化療是綜合治療中的重要組成部分,也是防治遠處轉移的主要手段[3]?；煹亩靖弊饔脤颊咴炜诩爸車つw造成很大影響，常見腸道功能下降、皮膚剝脫、紅斑疹、皮疹、過度出汗、皮膚附屬組織異常等，導致患者造口功能下降及周圍皮膚的并發癥。研究[4]發現，造口并發癥的發生率從15.8%～87.5%不等。因此，化療期間造口患者的并發癥護理尤為重要。本研究旨在調查行造口手術后3個月內行輔助化療患者的造口及周圍皮膚并發癥的發生情況，并探討兩者之間的聯系。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2014年9月-2016年2月在天津市腫瘤醫院結直腸腫瘤科行造口手術的256例患者，年齡23～85歲,平均57.78歲。所有輔助化療患者均采用FOLFOX(包括FOLFOX4和mFOLFOX6),FOLFIRI和ZELOX三種結直腸癌一線化療方案。納入標準:(1)經腸鏡及術后病理檢查報告首次確診為結直腸癌者。(2)年齡18～85歲。(3)入院后行手術治療者。(4)手術前未行新輔助治療者。排除標準:(1)由于復發或轉移再次入院治療者。(2)手術后行其他方法治療者。(3)有皮膚病或其他嚴重疾病者。(4)術后3個月內死亡者。二組患者基本資料相近，具有可比性見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較 例(%)

1.2研究方法 根據不同治療策略,將患者分為輔助化療組(手術治療加輔助化療,n=168)和非輔助化療組(手術治療,n=88)，由科室2位造口治療師及2位參加過培訓的造口護士分別評估2組患者的造口情況，使用國際造口功能評分量表和DET評分分別于術后7 d和術后3個月對造口情況進行打分，記錄分數情況，雙人核對，進一步統計。

1.3研究工具

1.3.1國際造口功能評分量表[5]該量表是由英國芒克蘭茲區總醫院造口護士和造口師共同修訂的，第一部分由護士評定造口并發癥，包括回縮(0～4分)、脫垂(0～2分)、狹窄(0～2分)和旁疝(0～3分)4個方面。第二部分是護士詢問患者造口功能情況，包括滲漏(0～5分)、滲漏引起污染(0～3分)、夜間清空袋子(0～3分)和氣味(0～2分)4個方面?？偡?4分，得分越高說明造口功能越低，并發癥發生率越高。

1.3.2DET評分 由12名造口?？谱o士組成的國際專家組共同開發的評估造口周圍皮膚健康程度的工具[6]，通過判斷造口底盤黏貼下的皮膚異常面積及受損程度來計算得分。DET評分由3個方面組成，分別是變色(Discolouration)、侵蝕(Erosion)、組織增生(Tissue overgrowth)。DET總分為15分，得分越高說明造口周圍皮膚問題越嚴重。

1.4統計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行統計學處理，計數資料采用t檢驗，計量資料采用χ2檢驗進行分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組患者造口功能評分比較 見表2。

表2 兩組患者造口功能評分比較 分

2.2兩組患者DET評分比較 見表3。

表3 兩組患者DET評分比較 分

3 討論

3.1輔助化療期回腸造口患者的造口功能下降，造口并發癥發生率上升 本研究結果顯示：在術后3個月時輔助化療組的回腸單腔造口患者和回腸雙腔造口患者的造口功能明顯下降，造口并發癥發生率高。究其原因，主要與化療藥本身的毒副作用相關。目前，奧沙利鉑等鉑類藥物神經毒性發生機制尚不明確，現在可能的原因是鉑本身在外周神經系統蓄積造成，這與鉑中毒的蓄積效果一致[7]，主要引起周圍神經感覺麻痹、缺失、患者的感覺障礙，并隨累積劑量的增加而加重，出現肢體麻木、本體感受遲鈍、精細分辨力減退，造成更換造口等精細動作困難[8]，影響患者自我管理造口的能力。另一方面，由于化療藥物本身會引起患者胃腸道反應，改變大便形態，如便秘、腹瀉等，排泄沒有規律，易發生滲漏、污染、脹袋等情況，患者難于管理和適應。這與國外一項最新研究結果一致[7]，即進行輔助化療的回腸造口術后患者的造口并發癥發生率更高。

3.2輔助化療期回腸造口患者的周圍皮膚情況變差 本研究結果顯示：術后3個月時輔助化療組的回腸單腔造口患者和回腸雙腔造口患者在DET評分上高于非輔助化療組，而結腸造口患者沒有差異。說明在化療藥物的影響下，回腸造口患者的造口周圍皮膚情況較差。原因主要考慮化療藥物如5-Fu、希羅達(Xeloda)等均會造成患者皮膚及手足損傷，這類藥物副作用的發病機理目前很多還處于推測階段，癥狀包括脫發、皮膚或指甲色素沉著、手足綜合征、皮膚干燥、皸裂及剝脫、過度出汗、炎癥性及感染性皮炎、紅斑疹及皮疹、皮膚疼痛、瘙癢、皮膚附屬組織異常等等[9]。首先這些副作用對于回腸造口周圍脆弱的皮膚來說無疑會損傷皮膚表層，增加皮膚脆性，延遲皮膚的自我修護；其次過度出汗、皮膚附屬組織異常等還會增加毛囊炎、真菌感染的風險，大大增加了皮膚并發癥發生的概率。另外，化療藥的代謝產物會從患者的排泄物中排至皮膚和造口底盤上，浸漬造口底盤后形成潮濕的培養基，易形成糞水性皮炎，且容易造成感染，對皮膚更具破壞性。

輔助化療是結直腸癌綜合治療中的重要組成部分,也是防治遠處轉移的主要手段，目的是減少腫瘤的轉移及復發，提高手術的切除率，延長患者生存期；輔助化療已被包括歐洲和美國作為進展期結直腸癌的標準治療方案[10]。但化療藥物對人體存在難以避免的影響，包括于胃腸道相關的惡心、嘔吐、腹瀉、便秘，還包括疲勞、外周神經毒性、骨髓抑制等。回腸造口患者在化療期間由于化療藥物的影響，其整體免疫力較前下降，皮膚問題頻發，而且患者術后對造口還處于適應期，面對造口問題難免產生焦慮、抑郁等情緒。一項涉及18個國家的超過3000名患者，500名造口護士和11位造口治療師的權威“對話”研究表明[11]，經過造口護士評估，60%的造口人存在皮膚問題，而化療期間造口并發癥的發生更令患者無所適從。筆者建議應以?？频脑炜谥委煄煘楹诵模A先給予患者化療相關健康教育及造口并發癥的相關知識，讓患者做到心中有數；為患者采取預防措施，提高患者換袋技巧，使用造口附件產品，根據患者自身情況調整換袋頻率；并且為患者戰勝疾病樹立信心，改善患者生活質量?？傊?，造口治療師、護士、患者和照顧者應警惕化療期間造口發癥的發生，做好預見性干預措施。

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[10] 郁寶銘.當前直腸癌治療的策略[J].世界華人消化雜志，2007,15(22):2373-2374.

[11] Porret T，Davis J.Dialogue study[J].Gastrointestinal Nursing，2011,19(2):35-55.

王玉玨(1983-)，女，天津，本科，護師，研究方向：腫瘤護理

馬雪玲，E-mail：Jzcmaxueling@126.com

R473.6，R735.3+7

A

10.16821/j.cnki.hsjx.2017.22.018

2017-03-09)