膝關節置換手術患者康復效果的相關影響因素分析

龐昀琦，張秀杰

(菏澤市中醫醫院骨科，山東 菏澤 274035)

膝關節置換手術患者康復效果的相關影響因素分析

龐昀琦，張秀杰

(菏澤市中醫醫院骨科，山東 菏澤 274035)

目的 分析膝關節置換手術患者的術后康復影響因素，為康復預測及患者預后恢復提供科學的防控措施。方法 選取2013年12月至2015年12月期間在菏澤市中醫醫院骨科治療的膝關節置換手術患者共327例為研究對象，以Logistics回歸分析、Spearson相關性分析等統計學方法對患者治療及隨訪期間住院時間、術后并發癥、靜脈血栓形成危險評分(RAPT)、特殊外科醫院膝關節評分(HSS評分)、骨關節炎評分(WOMAC評分)等進行差異度比較。探究個人因素與臨床治療因素對其康復效果的影響。結果 本組患者中有5例推遲手術治療，21例拒絕隨訪或退出研究，最終共301例達到研究終點。經Spearson相關性分析檢驗結果顯示，患者年齡、糖尿病史、低蛋白血癥、BMI與患者住院時間(r=0.457、0.366、0.281、0.356)、并發癥(r=0.156、0.245、0.462、0.154)呈正相關性(P＜0.05)。性別、年齡、糖尿病史、低蛋白血癥、BMI與HSS評分呈負相關(r=-0.147、-0.362、-0.475、-0.276、-0.176，P＜0.05)，與WOMAC 評分呈正相關(r=0.138、0.562、0.278、0.245、0.374，P＜0.05)；RAPT 評分與患者住院時間、并發癥及WOMAC評分呈負相關(r=-0.267、-0.218、-0.527，P＜0.05)，與HSS評分呈正相關(r=0.472，P＜0.05)；術中出血量、VAS評分與住院時間呈正相關(r=0.286；0.156，P＜0.05)，手術時間與并發癥呈正相關(r=0.145，P＜0.05)。Logistics回歸分析顯示，年齡≥65歲、糖尿病史、RAPT評分高危是影響膝關節置換患者術后康復效果的危險因素。結論 膝關節置換術患者術后康復效果的影響因素較多，年齡≥65歲、糖尿病史、RAPT評分高危是影響患者膝關節置換術后康復效果的重要因素，對于此類患者，應于術前及術中采取防護措施，減少其影響，促進患者恢復。

膝關節置換；術后康復；功能恢復；前瞻性分析

目前我國老年人口基數不斷增加，骨關節炎的發病率也呈現逐年增加的趨勢。其中，膝關節作為承重關節和炎癥易發關節，膝骨關節炎的發病率也逐年增高，給老年人群日常生活造成嚴重影響[1]。臨床治療重度膝骨關節炎的主要方法為膝關節置換術。對于患者治療成功與否的評價指標，主要是患者術后康復效果、術后并發癥發生情況，特別是患者功能恢復程度。因此，在臨床治療過程中不僅要注意手術對患者的影響，同時需要加強對患者術前相關影響因素及對術后康復影響較大的因素進行分析評價[3]。當前相關回顧性研究較多，雖然對患者膝關節置換術術后恢復有一定評估作用，但在臨床資料采集、指標檢測、標準評判方面可控性較差，容易造成研究結果偏倚[4]。本研究采用前瞻隊列研究則避免了這些混雜因素的影響，從而使研究結果更加準確，客觀性更強。研究從人口學因素、臨床治療因素方面進行篩選，觀察評價指標對患者術后功能恢復的預測效果，為患者康復情況預測及預后恢復提供科學的防控措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年12月至2015年12月期間于菏澤市中醫醫院骨科進行膝關節置換手術患者共327例為研究對象。入選患者經臨床癥狀、影像檢查等手段確診為單膝重度骨性炎癥。327例患者中男性158例，女性169例，年齡45～78歲，平均(65.87±10.06)歲。排除標準：①具有嚴重藥物過敏史；②有精神疾病史，正常交流受限者；③長期服用阿片類藥物史；④嚴重心、肝、腎、脾等疾病史。本研究經我院醫學倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 術前資料采集 患者常規記錄病歷資料，包括性別、年齡、現病史、既往史、家族史等。測量患者BMI(kg/m2)、血清蛋白含量(以＜3.5 g/dL時判定為低蛋白血癥)，以血栓形成危險度評分(RAPT)、功能測試評分(PBT)對患者術后恢復程度進行預測。RAPT評分[5]：共分為6項(即性別、年齡、肢體活動度、助行器使用與否、社區支持與否、家屬照料與否)進行評分，共計12分。其中＜5分為高危，≤10分為中危，12分為低危。

1.2.2術 中實施過程 患者以自身實際狀況進行全身麻醉或硬膜外麻醉。取仰臥位，膝關節正中切口，分離皮下組織暴露關節腔，離斷前后交叉韌帶，取合適位置對脛骨、股骨進行截斷，安裝人工關節，大量生理鹽水清洗關節腔，安置引流管，逐層縫合關閉手術切口。記錄患者手術時長、術中出血量。

1.2.3 術后處理 術后進行常規抗感染、抗凝治療。術后1 d，以視覺模擬評分表(VAS量表)對患者進行疼痛程度評估，共計10分。0分無疼痛感，10分為劇烈疼痛，分值越高，表示疼痛越劇烈。

1.3 觀察指標 記錄患者術后住院時長、術后并發癥情況，記錄患者1年隨訪期特殊外科醫院膝關節評分(HSS評分)、骨關節炎評分(WOMAC評分)情況。HSS評分[6]：共測試6項，即疼痛30分，功能22分，活動度18分、肌力10分、畸形度10分、穩定度10分，共計100分。得分越高提示恢復越好。WOMAC評分[7]：分別為疼痛、關節動度兩方面的26個問題。共計96分。得分越低提示恢復越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計學軟件進行數據處理。其中計量資料以均數±標準差((±s))表示，計數資料以例(%)表示。Spearson相關性分析單因素與結果指標間相關性。Logistics回歸分析結果影響因素指標，計算各因素OR(比值比)及95%CI(95%可信區間)。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床資料 327例患者中5例患者推遲手術治療，21例患者拒絕隨訪或隨訪期間退出研究，最終有301例患者達到隨訪終點。327例患者中男性158例，女性169例；平均年齡(65.87±10.06)歲；糖尿病病史者35例，低蛋白血癥病史者38例；平均BMI(24.18±4.62)kg/m2。322例進行手術患者的平均手術時間為(68.62±12.65)min，出血量為(96.20±20.54)mL，VAS評分為(6.43±3.05)分，住院時間為(10.33±2.18)d。301例完成研究的患者的RAPT評分中77例高危、98例中危、126例低危；HSS評分為(78.24±8.36)分；WOMAC評分為(53.65±7.54)分；出現術后并發癥27例。

2.2 個人因素與患者術后康復效果的相關性分析 Spearson相關性分析結果顯示，患者年齡、糖尿病史、低蛋白血癥、BMI與患者住院時間、并發癥呈正相關性(P＜0.05)。性別、年齡、糖尿病史、低蛋白血癥、BMI與HSS評分呈負相關，與WOMAC評分呈正相關(P＜0.05)。其余指標間無明顯相關性(P＞0.05)，見表1。

表1 個人因素與患者術后康復效果的相關性

2.3 治療因素與患者術后康復效果的相關性分析 Spearson相關性分析結果顯示，RAPT評分與患者住院時間、并發癥及WOMAC評分呈負相關(P＜0.05)，與HSS評分呈正相關(P＜0.05)。患者術中出血量、VAS評分與住院時間呈正相關(P＜0.05)，手術時間與并發癥呈正相關(P＜0.05)。其余指標間無明顯相關性(P＞0.05)，見表2。

表2 治療因素與患者術后康復效果的相關性

2.4 膝關節置換術后康復效果危險因素的Logistic回歸分析 結果顯示，年齡≥65歲、糖尿病史、RAPT評分高危是影響膝關節置換患者術后康復效果的危險因素，見表3。

表3 膝關節置換術后康復效果危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

膝骨關節炎在中老年人群中較為多發，作為骨科常見性疾病的一種，臨床中多采用全膝關節置換治療。研究指出，膝骨關節炎癥在晚期可造成患者關節畸形、疼痛、活動受限等后遺癥[8-9]。膝關節置換手術對患者患肢的功能恢復，預后生存質量提高均有一定作用。作為破壞性膝關節骨病臨床治療手段，手術的成功與否取決于患者術后肢體功能恢復的程度[10]。術后康復訓練對患肢的康復至關重要，術前相關危險性因素預測，對促進患者康復同樣具有重要意義。當前國內相關方面的研究多為回顧性分析，但是在預測指標方面的選擇中具有一定局限性[11]。并且在對患者術后康復水平的相關影響因素的分析過程中采用描述性研究方式，易造成統計結果粗糙，缺乏具有研究意義的預測價值[12]。因此在本研究中我們進行前瞻性隊列研究，將臨床操作與既往研究相結合，在患者個人因素、臨床治療因素兩方面進行選擇。根據以往研究顯示和臨床經驗分析，筆者將患者性別、年齡、BMI、糖尿病史、低蛋白血癥與否、RAPT評分等因素納入研究，并經Spearson相關性檢驗納入統計分析。Logistics回歸分析預測各單獨因素對患者術后康復的影響風險，并對預測因素敏感指標進行相關檢驗。

在隊列研究中，病例脫離是一種難以避免的造成研究結果偏倚的統計學因素，加之研究時間跨度較大，病例缺失在所難免[13-14]。在本次研究中，研究開始時筆者共選擇了327例患者，但只有301例患者達到研究終點，其中5例患者推遲手術治療，21例患者拒絕隨訪或退出研究。對這些患者的治療過程進行數據采集與指標的相關性分析，結果顯示，患者性別、年齡、BMI、糖尿病史、RAPT評分患者術后康復相關性較高(P＜0.05)；患者手術時間、出血量及術后痛感強度與與患者術后康復相關性較高(P＜0.05)。經Logistics回歸分析患者各指標間的聯系強度，結果顯示年齡≥65歲、糖尿病史、RAPT評分高危與患者住院時間延長關系密切；年齡≥65歲、糖尿病史與患者并發癥關系密切，也是影響患者患肢術后功能恢復的重要危險因素。經患者預測指標敏感性分析，結果顯示RAPT評分對患者術后肢體功能恢復評價作用較好。

作為前瞻性研究，分析總結本研究的缺陷為納入研究的樣本量較少，因此缺少相關的分層研究，并且在研究過程有病例脫失，造成研究樣本量進一步減少，影響研究結果。而本研究的優點為患者個人臨床資料收集全面，研究前納入的檢測指標準確，判斷標準較客觀，增加了研究結果的可信性、準確性[15]。

綜上所述，膝關節置換術患者術后康復效果的影響因素較多，其中年齡≥65歲、有糖尿病史、RAPT評分高危為最重要的影響因素，對于此類患者應于術前及術中采取防護措施，減少其影響作用，促進患者恢復。

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Analysis of influencing factors on rehabilitation effect of patients undergoing knee arthroplasty.

PANG Yun-qi,ZHANG Xiu-jie.Department of Orthopaedics,the Traditional Chinese medicine Hospital of Heze City,Heze 274035,Shandong,CHINA

Objective To analyze the factors influencing postoperative rehabilitation of patients undergoing knee arthroplasty,to provide scientific prevention and control measures for rehabilitation and prognosis.Methods A total of 327 patients undergoing knee arthroplasty who were treated in Heze Traditional Chinese medicine hospital from December 2013 to December 2015 were selected as the Cohort study data of this study.Hospitalization time,postoperative complications,the risk assessment profile for thromboembolism(RAPT),Hospital for Special Surgery knee score(HSS score),McMaster university of orthopedic index(WOMAC score)of patients during treatment and follow-up were compared between the two groups through Logistics regression analysis and Pearson correlation analysis.The influence of individual factors and clinical treatment factors on rehabilitation was explored.Results A total of 301 patients had finished all the analysis works,5 patients were delayed surgery,and the other 21 patients refused to follow up or quit.Pearson correlation analysis results showed that age,history of diabetes,hypoproteinemia,body mass index(BMI)were positively correlated with hospitalization time(r=0.457;0.366;0.281;0.356)and complications(r=0.156;0.245;0.462;0.154)(P＜0.05),while gender,age,history of diabetes,hypoproteinemia,BMI were negatively correlated with HSS score(r=-0.147;-0.362;-0.475;-0.276;-0.176,P＜0.05)and positively correlated with WOMAC score(r=0.138;0.562;0.278;0.245;0.374,P＜0.05).RAPT score was negatively correlated with hospitalization time,complications and WOMAC score(r=-0.267;-0.218;-0.527,P＜0.05)and positively correlated with HSS score(r=0.472,P＜0.05).Preoperative bleeding and VAS score were positively correlated with hospitalization time(r=0.286;0.156,P＜0.05),and operation time was positively correlated with complications(r=0.145,P＜0.05).Logistics regression analysis showed that age≥65 years old,history of diabetes,RAPT score high risk were the risk factors for postoperative rehabilitation in patients undergoing knee arthroplasty.Conclusion There are many factors affecting the rehabilitation effect of patients after total knee arthroplasty,age≥65 years old,history of diabetes,RAPT score of high risk were the important factors influencing the rehabilitation effect of patients after knee replacement.Protective measures should be taken before and during the operation to reduce the impact and promote the recovery of patients.

Total knee arthroplasty;Postoperative rehabilitation;Functional recovery;Prospective analysis

R687.4

A

1003—6350（2017）21—3468—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.010

龐昀琦。E-mail：15865118039@163.com

2017-04-20)