納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術在甲狀腺癌手術中的應用

宋小康，李興華，毛常青，李惠華

(中山大學附屬第三醫院粵東醫院普外科，廣東 梅州 514000)

納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術在甲狀腺癌手術中的應用

宋小康，李興華，毛常青，李惠華

(中山大學附屬第三醫院粵東醫院普外科，廣東 梅州 514000)

目的 分析納米碳甲狀旁腺負顯影辨認保護技術在甲狀腺癌根治手術中對甲狀旁腺的保護作用，以期臨床提高甲狀旁腺癌手術淋巴結清除效果及降低因甲狀旁腺損傷導致的并發癥，提高甲狀腺癌手術治療質量。方法 選擇2014年3月至2016年4月在中山大學附屬第三醫院粵東醫院行甲狀腺疾病探查手術的患者作為研究對象，探查術中取淋巴結行快速冰凍病理切片證實為分化型甲狀腺癌或髓樣癌患者118例，按照就診順序編號，患者入組后采用隨機數表法將其分為對照組和觀察組，每組59例。兩組患者均行側頸區淋巴清掃術，完成側頸區淋巴清掃術后，再行甲狀腺原發灶手術和Ⅵ區淋巴清掃術。對照組采用常規甲狀腺癌根治術行腺葉加峽部切除及Ⅵ區清掃術。觀察組采用納米碳示蹤法腺葉加峽部切除及Ⅵ區清掃術。將兩組患者清掃的淋巴結行病理檢查。統計并比較兩組患者術中發現淋巴結總數量、淋巴結轉移數量、術后清掃標本中甲狀旁腺切除率、喉返神經損傷率、術后一年內腫瘤復發率、轉移率和二次手術率，以及觀察組患者術中納米碳示蹤情況。結果 兩組患者的年齡、性別、體質量、體質量指數、病理類型、病灶數量、腫瘤分期、初篩影像學方式構成情況、手術醫生甲狀腺癌手術臺數、病理學檢查醫師年資等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；觀察組患者術中發現淋巴結總數量、淋巴結轉移數量分別為(11.2±2.1)個、(5.6±1.5)個，均高于對照組的(7.32±2.3)個、(4.3±1.2)個，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者術后清掃標本中甲狀旁腺切除率、術中喉返神經損傷率分別為1.72%、3.44%，低于對照組的8.47%、11.86%，差異均有統計學意義(P＜0.05)；對照組患者術后一年內腫瘤轉移率和二次手術率分別為11.86%、18.64%，均高于觀察組的1.72%、8.62%，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組有1例術中發生納米碳滲漏。結論 納米碳示蹤甲狀旁腺負顯影辨認保護技術可有效指導甲狀腺癌根治術淋巴結清掃，清掃淋巴結較為徹底，誤切除甲狀旁腺率低，提升患者預后，具有較高的臨床應用價值。

甲狀腺癌；納米碳示蹤；甲狀旁腺負顯影辨認保護技術；手術效果；預后

甲狀腺癌在頭頸腫瘤中占比較高，近年來甲狀腺癌的發病率有上升的趨勢，女性發病率明顯高于男性。甲狀腺癌目前治療方法以手術根治性治療為主。甲狀腺癌雖然發病率不高，但是由于甲狀腺癌的解剖部位復雜，器官密集，臨床手術問題較多[1]，對醫師的要求較高，掌握難度較大。臨床多項研究]顯示，行甲狀腺癌根治術的同時行淋巴結清掃術，可有效防止根治術后淋巴結的轉移復發[2-3]。但由于解剖位置狹窄，術野充分呈現的難度大，主刀醫生在行清除淋巴結清掃時較易出現誤操作將甲狀旁腺切除或者損傷，導致患者術后部分功能喪失，嚴重影響生活質量。因此，如何實現淋巴結的精準清掃，避免傷及甲狀旁腺[4]，對患者術后康復及生活質量具有重要的臨床意義。基于此，本課題組在大量文獻調查的基礎上，將納米碳示蹤甲狀旁腺負顯影辨認保護技術引入到甲狀腺癌患者手術中，取得了較好的效果。現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2016年4月在中山大學附屬第三醫院粵東醫院行甲狀腺疾病探查手術的患者為研究對象，探查術中取淋巴結行快速冰凍病理切片證實為分化型甲狀腺癌或髓樣癌患者118例，按照就診順序編號，采用隨機數表法將其分為對照組和觀察組，每組59例。兩組患者的年齡、性別、體質量、體質量指數、病理類型、病灶數量、腫瘤分期、初篩影像學方式構成情況等比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。兩組患者手術醫生和病理學檢查醫師年資比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

1.2 納入與排除標準[5]納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)因甲狀腺疾病初次就診；(3)體檢及頸部超聲或CT懷疑甲狀腺癌；(4)頸側區淋巴結病理檢測陰性；(5)術中冰凍病理證實為分化型甲狀腺癌或髓樣癌；(6)預估生存時間＞1年；(7)所有患者均符合甲狀腺根治術手術治療指征；(8)患者及家屬了解參加此次研究利弊，并簽署知情同意書，愿意配合各項研究工作。排除標準：(1)妊娠或哺乳期婦女；(2)不符合甲狀腺癌根治手術者；(3)未同意參與本次研究，或未簽署知情同意書者。

1.3手 術方法 兩組患者均行側頸區淋巴清掃術，完成側頸區淋巴清掃術后，再行甲狀腺原發灶手術和Ⅵ區淋巴清掃術。對照組采用常規甲狀腺癌根治術行腺葉加峽部切除及Ⅵ區清掃術。觀察組采用納米碳示蹤法行腺葉加峽部切除及Ⅵ區清掃術?；颊咝腥椴骞?，頭向后處仰頸位，取得頸部淋巴結并經快速快速冰凍病理檢查證實為分化型甲狀腺癌或髓樣癌并符合入組條件后，先行側頸區淋巴清掃術。對照組再行甲狀腺原發灶腺葉加峽部切除手術和Ⅵ區淋巴清掃術。試驗組患者根據病變大小，在甲狀腺病灶周圍取4～6點，將淋巴示蹤劑納米碳混懸注射液(重慶萊美藥業股份有限公司生產，國藥準字H20041829，規格：1 mL：50 mg)注射入甲狀腺內，每點注射0.1 mL，30 min后待Ⅵ區淋巴結黑染后行腺葉加峽部切除及Ⅵ區淋巴結清掃術。Ⅵ區淋巴結清掃術：清掃范圍從甲狀軟骨至胸腺，從頸動脈鞘至氣管前的淋巴脂肪組織，主要包括：喉返神經旁、氣管前、氣管食管旁淋巴結等。將所有患者的Ⅵ區清掃標本申請病理檢查。兩組患者術后均行輔助化療確保手術療效。

表1 兩組患者臨床基線資料比較

表2 兩組患者手術醫師及病理檢查醫師年資比較(例)

1.4 觀察指標[6]將兩組患者清掃的淋巴結行病理檢查，分組統計對照組和觀察組Ⅵ區清掃標本中的淋巴結總數量、淋巴結轉移數量，檢查有無甲狀旁腺。統計并比較兩組患者術中發現淋巴結總數量、淋巴結轉移數量、術后清掃標本中甲狀旁腺切除率、術中并發癥概率、術后一年內腫瘤復發率、轉移率和二次手術率，了解觀察組患者術中納米碳示蹤情況。

1.5 統計學方法 應用SPSS18.0統計學軟件進行數據分析，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計量資料以均數±標準差((±s))表示，組間比較采用t檢驗，均以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者甲狀腺癌根治術術中情況比較 觀察組患者中1例患者出現納米碳滲漏，剔除出觀察組。對照組患者術中發現并清掃淋巴結總數量、淋巴結轉移數量低于觀察組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，術后清掃標本中甲狀旁腺切除率、術中喉返神經損傷率高于觀察組，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)，見表3。

表3 兩組患者甲狀腺癌根治術術中情況比較

2.2兩 組患者的預后比較 對照組患者術后一年內腫瘤轉移率和二次手術率均高于觀察組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的預后比較[例(%)]

3 討論

甲狀腺癌約占到整個內分泌系統惡性腫瘤的90%以上，其高發病率導致其成為內分泌系統惡性腫瘤最為主要的死因，約占整個內分泌系統惡性中死亡率的63%[6]。甲狀腺癌的特殊位置導致其術后有較高的復發率和轉移率。分析手術后腫瘤復發和轉移的原因，與頸淋巴結的關系非常密切[7]。1906年，George Crile首創了頸淋巴結清掃術，開啟了甲狀腺癌根治術的新篇章，隨著頸淋巴結清掃術的不斷發展，頸淋巴結清掃術發展為多種模式，其中中央區頸淋巴結清掃術是臨床應用較為廣泛的一種[8]，臨床也被稱為Ⅵ區淋巴結清掃。因為中央區淋巴結是甲狀腺癌淋巴結轉移的第一站，清掃此區可以減少頸側部淋巴結轉移的可能性[9-10]。此種類型的適應證為頸側區淋巴結陰性的甲狀腺癌患者。該術式的優點是手術損傷較小、患者術后生活質量較高，即使術后發生腫瘤轉移，再行清掃時可避免中央區清掃，降低喉返神經的損傷率[11]。但由于淋巴結與周圍組織或腺體的對比不明顯，在清掃淋巴結的同時容易導致下甲狀旁腺的損傷，未發生損傷的甲狀旁腺，也會因為血供遭受影響而導致術后甲狀腺功能受損，影響患者術后康復及生活質量[12]。因此外科界將甲狀腺切除術作為最能評價外科醫師精湛技藝的一類手術。

基于上述分析，臨床發明了多種能對淋巴結進行示蹤的藥物，以期能對甲狀腺癌根治術中中央區淋巴結清掃術提供精確的顯示，指導術中醫師的切除操作。20世紀50、60年代出現了示蹤淋巴結的臨床應用。最開始的示蹤劑以葉綠素、墨汁等燃料為主，因其需要將燃料注入到器官，再由器官到淋巴結，需要較長的時間，影響手術的正常進程，逐漸被其他一些示蹤劑所取代[13]。亞甲藍在相當長時間內作為甲狀腺癌根治術的示蹤劑，因其對淋巴結有較強的趨向性，使用過程中不直接進入毛細血管，但其可通過浸潤作用而進入毛細血管或者周圍組織尤其是甲狀旁腺，而造成甲狀旁腺的誤切，影響淋巴結的清掃效果[14]。納米碳是近年來受到廣泛關注的淋巴結示蹤劑，其作為淋巴結示蹤具有諸多優點如：淋巴趨向性強，不通過毛細血管，速度快，淋巴結染黑率高，且在淋巴結中運行緩慢，給手術提供了足夠的時間。加上納米碳是一種具有生物活性的示蹤劑，不與組織發生不良反應[15]。可以說是安全高效的淋巴結示蹤劑。本文將納米碳混懸液注射液用于甲狀腺癌根治術中淋巴結清掃術中淋巴結的示蹤，結果顯示，較之于未采用示蹤劑的手術患者，其甲狀旁腺誤切率、術中喉返神經損傷率明顯降低，術后一年內腫瘤二次手術率、轉移率均明顯低于對照組。說明納米碳示蹤甲狀旁腺負顯影辨認保護技術在甲狀腺癌手術患者中具有較高的臨床價值。

綜上所述，納米碳示蹤甲狀旁腺負顯影辨認保護技術可有效指導甲狀腺癌根治術淋巴結清掃，清掃較為徹底，不會誤切除甲狀旁腺，提升患者預后，具有較高的臨床應用價值。

[1]吳恢升,肖瑜,鄭昶,等.納米碳甲狀旁腺負顯影在甲狀腺癌手術中的應用分析[J].深圳中西醫結合雜志,2015,25(18):6-9.

[2]Huang K,Luo D,Huang M,et al.Protection of parathyroid function using carbon nanoparticles during thyroid surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg,2013,149(6):845-850.

[3]Gu J,Wang J,Nie X,et al.Potential role for carbon nanoparticles identification and preservation in situ of parathyroid glands during total thyroidectomy and central compartment node dissection[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(6):9640-9648.

[4]韋琳.納米碳混懸液在甲狀腺乳頭狀癌手術中保護甲狀旁腺的臨床研究[D].云南大學,2014.

[5]Hao RT,Chen J,Zhao LH,et al.Sentinel lymph node biopsy using carbon nanoparticles for Chinese patients with papillary thyroidmicrocarcinoma[J].Eur J Surg Oncol,2012,38(8):718-724.

[6]馬云海,錢軍,曾玉劍,等.甲狀腺癌根治術中應用納米碳分辨和保護甲狀旁腺[J].昆明醫學院學報,2011,32(4):68-70.

[7]陳泳,單偉穎.納米碳顆粒顯色對甲狀旁腺的保護作用[J].中國組織工程研究,2016,20(30):4476-4482.

[8]Li Y,Jian WH,Guo ZM,et al.A meta-analysis of carbon nanoparticles for identifying lymph nodes and protecting parathyroid glands during Surgery[J].Otolaryngol Head Neck Surg.2015,152(6):1007-1016.

[9]董文剛,王勇,阮翊,等.納米碳在甲狀腺癌手術中對甲狀旁腺保護作用的研究[J].中國現代普通外科進展,2016,19(11):892-893.

[10]Chaojie Z,Shanshan L,Zhigong Z,et al.Evaluation of the clinical value of carbon nanoparticles as lymph node tracer in differentiatedthyroid carcinoma requiring reoperation[J].Int J Clin Oncol,2016,21(1):68-74.

[11]王玉林,王輝,巴穎,等.納米碳示蹤在甲狀腺癌淋巴結清掃術中的應用研究[J].醫學與哲學,2016,37(2):38-40.

[12]徐進,許維雪,王海南,等.納米碳在甲狀腺癌手術中保護甲狀旁腺的作用[J].實用藥物與臨床,2016,19(4):471-474.

[13]劉寧,韓彬,韋偉,等.納米碳負顯影甲狀旁腺在甲狀腺癌手術中的應用價值[J].廣東醫學,2014,4(12):1918-1920.

[14]申虹,魏伯俊,馮睡,等.納米碳在甲狀腺癌頸部Ⅵ區淋巴清掃中的應用價值[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2014,49(10):817-820.

[15]吳干勛,蔡麗,胡俊蘭,等.納米碳在甲狀腺癌行甲狀腺全切加雙側中央區清掃中的作用[J].中華醫學雜志,2015,95(12):912-916.

R736.1

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1003—6350（2017）21—3548—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.21.034

廣東省梅州市科技計劃項目(編號：2016B107)

宋小康。E-mail：bmyy5423@163.com

2017-03-19)